基本医疗保险关系转移接续申请表(此表由申请人或代办人填写)编号：冀石家庄 第 号 单位医保编码:参保人员信息姓名 性别 年龄公民身份号码 联系电话居民户籍地址 户籍类型 农业 非农业原参保地经办机构联系地址 邮政编码 原参保地经办机构名称 原参保地经办机构行政区划代码 现就业地工作单位 (盖章)现参加的医疗保险类型 职工医保 居民医保 其他（请说明）代办人员信息（若本人办理，则不需填写）姓名 与参保人关系 联系电话联系地址 邮政编码申请人（或代办人） （签字）： 申请时间： 年 月 日 注：已进行户籍改革的地区，选填居民；尚未进行户籍改革的地区，选填农业或非农业。根据人力资源社会保障部制定的各地行政区划代码表填写。2邮政编码:填写原参保地经办机构的邮政编码。
