1、陕西中医学院届项士学伍论文第一部分理论研究一、祖国医学对充血性心力衰竭的认识关于病名的记载早在 黄帝内经 即有心衰类似记载，并命之为 “水 ”，所论 “水 ”之惊悸、咳喘不能平卧、卧则喘甚，足胫肿，甚则腹大，颈脉张而动等症状、体征，极符合现代所论之心衰。 素问 平人气象论 日： “颈脉动，喘急咳，日水， 足胫肿日水 ” 素问 水热穴论 又日 “水病，下为跗肿大腹，上为喘呼，不得卧者，标本俱病 ”唐代孙思邈 备急千金要方 心脏门 首先提出 “心衰 ”之名，： “心衰则伏 ”，据考证伏在此处一指心阳虚衰，阴寒极盛所致；二是指热水相搏，出现水肿，符合心衰的表现，但和现代医学所指心衰的意义并非完全相同
2、。对于症状的描述汉 张仲景在 金匮要略 中首先提出了 “心水 ”病证名称， “心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿 ”，金 刘完素强调心水病是一个独立的病症，谓 “其肿，有短气，不得卧，为心水 ”。指出心水病临床症状有水气凌心、水饮射肺的表现。历代先贤论述了心水的证候、病因、病机和治法方药，指出心阳虚损是心水发生的主要病因病机。古人还提出 “气虚血瘀 ”、 “血不利则为水 ”，临床表现出心悸、短气、卧则喘、身肿等症，这些论述和现代医学中充血性心力衰竭的临床表现类同，证明中医经典论著中提出的 “心水 ”和现代医学中所言 “心力衰竭 ”的临床意义是一致的。关于病机的认识至于病因病机方面，
3、许多文献认为其病机为本虚标实，本虚为心、肺、脾、肾亏虚，标实常是在本虚的基础上形成，多为雳血内停，水邪厦滥。心衰早期，多见心肺气虚。 灵枢 经脉 日： “手少阴气绝则脉不通，脉不通则血不流。 ” 灵枢 刺节真邪论 日： “宗气不下，脉中之血，凝而留止。 ”此之谓也。心气亏虚则心搏量及心排血量减少；肺气虚则气无所主，故临证常见心悸、气短、少气懒言等，又心主血脉，心肺气虚无以帅血运行，则心血运行迟滞，可见口唇紫暗、脉结代等。若病隋进一步发展，累及脾。肾，可致脾肾阳虚。张景岳曾谓：益气温阳化癣利水去对慢性收缩性心力衰竭患者内皮素降钙素基因相关肽的影响“五脏之阳气，非此不能发 ”，今。肾阳已虚，则不能
4、上煦一阳，则心阳无助，亦易被瘀血、水湿之邪所乘；脾肾阳虚，不能蒸腾气化水液，则水邪内聚，上可凌心射肺，使心气愈虚心脉愈滞，则心悸、咳喘等症状更重，病情复杂化；外则泛滥肌肤，发为水肿。日久瘀血互结，盘踞作崇，更为难治，此多见于中晚期患者。治疗方面的认识祖国医学对充血性心力衰竭无系统的治疗方法，均为不同主症的治疗，且散见于心悸、水肿、喘证等病证中。王清任在 “血府逐瘀汤所治之症目 ”中写到 “心跳心慌，用归脾安神等不效，用此方百发百中 ”。汉 张仲景在金匮要略 痰饮咳嗽病 中指出 “心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿 ”， “水停心下，微则短气 ”，并创立了真武汤、苓桂术甘汤等经方。且
5、有心衰之危候属“死不治”之范畴。素问生气通天论说：“ 阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰，故天运当以日光明 ”。心属火，为阳中之阳，人体生命活动有赖于心阳的温煦。心衰就是因为心的阳气虚衰，功能不全，血脉运行不畅，以致脏腑经脉失养，功能失调，所以在调理心之气血阴阳中，应当阴阳分治，温补为上。但大多医家认为此类病证治疗当以温阳益气为主要治疗法则，并辅以化瘀利水法。二、现代医学对充血性心力衰竭的认识现代医学对充血性心力衰竭发病机制认识的进展心力衰竭是不同病因的心血管疾病发展到心功能受损的一种病理状态，是临床上常见的心血管病综合征。世纪年代前，血流动力学异常一直被认为是心力衰竭发生、发展的机制。然而
6、，异常血流动力学的纠正尽管能改善心力衰竭患者的症状和体征，但仍不能改善心力衰竭病程及长期预后。年代后，随着分子生物化学的发展，特别是近十年来对心力衰竭发生发展机制深入研究，认识到心力衰竭发生发展的实质是心室重构和神经内分泌及细胞因子傲活。近年来，临床和体外实验已经明确，心力衰竭发生发展的基础是心室重塑，在初始的心肌损伤以后，血流动力学的改变，有多种内西性神经内分应和细胞因子的傲后，包括去甲肾上腺素（）、血管紧张素（）、醛固酮（），其他如内皮素（）、降钙素基因相关肽（）、肿瘤坏死因子（）等，在心力衰竭患者均有循环水平或组织水平的升高 ”。神经内分泌细胞因子的长期、慢胜傲活促进心室重塑，第页共页陕
7、西中医学院届硕士学伍论文加重心肌损伤和心功能恶化，后者又进一步激活神经内分泌细胞因子，形成恶性循环。心衰患者神经内分泌的激活，各种舒缩血管物质的比例失衡在心衰的发生发展中起重要作用，其中内皮素（ ，）、降钙素基因相关肽（ ，）在的发生发展中扮演重要角色。现代医学对充血性心力衰竭治疗的进展传统的心力衰竭治疗一贯是针对心力衰竭的血流动力学异常，应用正性肌力药物增强心肌收缩力，应用利尿剂和血管扩张剂减轻心脏负荷。因此，强心、利尿、扩血管一直被认为是经典的心力衰竭常规治疗。但随着医学的不断发展和进步，医学模式发生了根本性的变革，故任何治疗心衰的措施，决不能单纯着眼于纠正血流动力学的改变，应立足于采用各
8、种干预神经内分泌紊乱的措施，打断恶性循环，才能取得较好的效果。心力衰竭治疗理念有了根本性的转交：从短期血液动力学和药理学措施转变为长期修复性策略，目的是有利于改变衰竭心肌的生物学性质。心衰的治疗目标不仅仅是改善症状，提高生活质量，更重要的是，针对心肌重构的机制，防止和延缓心肌重塑的发展，从而降低心衰的死亡率和住院率。三、内皮素、降钙素基因相关肽与充血性心力衰竭的关系（一）内皮素（）在充血性心力衰竭发病中的作用研究表明，时交感神经兴奋，血中儿茶酚胺浓度增高，肾素一血管紧张素系统傲活等，均可刺墩血管内皮细胞合成和释放，是一种由内皮细胞分泌的由个氨基酸组成血管活性物质，具有强烈的动、静脉血管收缩作用
9、。其作用强烈而持久，较血管紧张素强倍 “。多种研究表明患者血浆浓度明显增高，说明可能作为一种循环傲素参与了的病理过程，心功能越差，血浆越高。作用机理为 使心脏舒缩功能及心肌细胞膜的稳定性受影响，激发原癌基因表达，使心肌肥厚、心室构形改变，最终导致心脏扩大，心肌储备耗竭， 动脉平屑肌直接而强列的血管收缩 使。肾上腺皮质产生醛固酮， 促使去甲 肾上腺素的释放从而增加交嘻神经后胜。与心衰严重程度成正比，增高的有收缩血管抑制心肌收缩力的作用 。（二）降钙素基因相关肽在充血性心力衰竭发病中的作用益气温阳化瘀利水法时慢 】 生收缩幽心力衰竭患者内皮素降钙素基因相关肤的影响降钙素基因相关肽生物学活性降钙素基
10、因相关肽是生物活性肽，是调节心血管活动重要的神经递质。降钙素基因相关肽是年等应用基因重组和分子生物技术研究发现的由个氨基酸组成，降钙素基因相关肽的前体由个氨基酸组成，主要贮存在神经纤维内，释放时再分解为降钙素基因相关肽而发挥生物作用。有极强的舒血管作用。不仅作用于神经介质，存在于中枢和外周神经系统，亦可作为一种激素存在于体内恤。降钙素基因相关肽在体内广泛分布于神经和心血管系统，参与机体许多重要功能的调节，对心血管系统的正常运作起着重要的作用具有多种生物活性的多肽。降钙素基因相关肽分布心血管系统广泛分布丰富的降钙素基因相关肽神经纤维，在血管外膜或平滑肌交织成网包绕整个血管。降钙素基因相关肽遍及心
11、脏的所有区域，尤其是冠状动脉走行的部位以及乳头肌、窦房结和房室结。而在心内分布不均，心房高于心室、右心房高于左心房 “”，近心外膜高于近心内膜在心脏局部的副交感神经节、心内膜、心外膜也发现有其免疫反应纤维。在血管，降钙素基因相关肽主要存在于动脉、静脉的外膜层，尤以大动、静脉含量最高，而心脏、主动脉弓、胸主动脉相对含量较低。其中在内脏自主神经元中只有一降钙素基因相关肽存在。 “” 降钙素基因相关肽的心血管系统效应心脏的正性变时变力作用降钙素基因相关肽对离体心肌具有正性变力变时的作用，其可加快心率，增强心肌收缩力，增加心输出量，降钙素基因相关肽可明显增强心肌收缩力，并呈量一效关系，且作用较去甲肾上
12、腺素强“”，降钙素基因相关肽增强心肌收缩力的作用机制有两种：一是降钙素基因相关肽对心肌的直接作用；二是降钙素基因相关肽降低血压后反射性地增加交感一儿茶酚胺系统的活陛。血流动力学作用张诗每等 “”用麻醉大鼠静脉日射降钙素基因相关肽，结果显示：降钙素基因相关肽能极显著地增加心肌及肝 肾和脑组织血流量，外周血管阻力极显著下降。降钙素基因相关肽对正常心肌的血掖流变学有影响，对缺血心肌的血液流变学有更强的改善作用，其作用机制可能是降钙素基因相关肽对心脏具有正性变力变时第页荚页陕西中医学院届硕士擘住论叉作用。冠脉给药后，也可加强心肌收缩力，提高灌注压，改善血液流变特性，可使侧支血管扩张，改善缺血区的微循环
13、和缺氧状态。血管效应降钙素基因相关肽是目前已知的体内最强的舒血管活性肽，其作用为硝普钠的倍具有强烈的扩张冠脉作用。对血压的影响，整体动物外周静脉给予与中枢侧脑室给予降钙素基因相关肽的反应不同，前者可使血压降低，外周血管阻力下降，心率加快和心输出量增加；后者却引起血压升高和心率加快，并伴有血浆去甲肾上腺素水平升高，汤健等人观察到失血性休克大鼠给予降钙素基因相关肽可以延缓休克大鼠血压的降低。可见，降钙素基因相关肽不是休克时低血压发生的主要原因 。对血管内皮细胞和血管平滑肌细胞的作用大量文献报道，降钙素基因相关肽可以显著地拮抗内皮素的升压、增加血管外周阻力、促进平滑肌细胞增殖、心肌损伤以及心肌猝死等
14、作用。并能降低血浆内皮素的含量，说明降钙素基因相关肽可能是机体内源性内皮素拮抗剂，给予降钙素基因相关肽可能对与内皮素有关的心脑血管疾病有防治作用。降钙素基因相关肽还可拮抗血管紧张素以及内皮素的内皮细胞增殖作用，从而参与许多心血管系统疾病的防治。李晓燕等啪于年的研究结果显示：降钙素基因相关肽对人血管平滑肌细胞的增殖有抑制作用。防治充血性心力衰竭赵艳芳等。 ”报道，充血性心力衰竭患者血浆降钙素基因相关肽水平较正常对照组水平明显降低，且与心力衰竭的程度相关，随着心功能恶化，血浆浓度逐渐下降。而强心、利尿、扩血管等综合治疗心功能改善后，血浆降钙素基因相关肽水平较治疗前明显升高。提示充血性心力衰竭息者降
15、钙素基因相关肽释放减少，使心肌细胞内降钙素基因相关肽水平下降，从而心肌收缩力降低。此外，充血陛心力衰竭告者血浆降钙素基因相关肽水平与心脏指数、心搏指数均呈显著正相关。对心力衰竭也有很好的盾疗作用，降钙素基因相关肽可以扩张外周血管，降低心脏负荷，增加心肌收缩力，增加心输出量。实验表明静脉压射，可明显增加心肌收缩力和心排出量，促进心功能废复。（三）心衰时内皮素、降钙素基因相关肽两者比值的变化蓝气晨阳、化瘀利水法对慢蛙收缩性心力衰竭患者内皮素素基因相关肤的影响研究表明和即水平在的病理生理过程中有一种相互制约，相互影响，动态平衡的关系，这种平衡关系破破坏，这对的发生、发展和预后起一定的作用：依照上述的
16、平衡关系，提醒人们在预防、治疗时尽量要恢复的这种平衡：一方面可采取抑制的合成和释放或者阻断其与受体结合的措施另一方面可促进采释放，并应用制剂以提高其体内浓度以拮抗，纠正。随着药理机制和临床的深入研究以及拮抗效应药物的开发应用，对的防治将产生重要的影响。因此降低，升高，改善比值的措施，将对病理生理变化和预后产生有益影响。三、益气温阳，化瘀利水法作用分析现代心力衰竭的研究，其较为重要的概念，即神经内分泌激活和过代偿，导致心力衰竭持续进展和恶化，受到临床及基础研究者的极大关注。现代心力衰竭的治疗，不在于仅仅纠正血液动力学紊乱，还应重视干预神经内分泌的激活，以减轻心脏损害，延缓心衰的进展。而中药在实验
17、及临床研究己显示出与西药如卡托普利、地高辛等相当的功效，且毒副作用小，所以开发应用抗中药的任务迫在眉睫，可以在应用新指标的基础上，以益气化瘀、温阳利水治则组方为突破点，从神经内分泌、细胞因子系统多靶点地研究中药抗的机制，中西医结合，取长补短，为治疗开辟一片新天地 “”。充血性心力衰竭属中医学心悸、喘证、水肿等范畴。多因心气不足，阳气受损，无力鼓动血脉，痰饮内停，瘀血阻滞而发病，其病机特点为本虚标实。气虚阳虚为本，血瘀水阻为标。病位在心。而心脏之所以能鼓动血液正常运行，是靠心内阳气的作用。心之阳气充盛则推动血液畅行，从而濡养脏腑四肢百骸，心之阳气虚衰，血运无力，血脉瘀阻，则可见气虚、血瘀、水肿之
18、征。病久涉及肺、脾、肾多脏，终至各脏腑功能失调。本组所选病例均病程较长，标本虚实夹杂，证候交错并存，对于强心、利尿及扩血管等药物反应及耐受性差，病情不易控制。针对气虚阳衰、水阻血瘀的主要病机，采用益气儡阳利水弦治疗充血胜心力衰竭。作选药物由导师经验力强心宝加戚激后与过代偿的芙系。若能以此扩展我们的研究领域，可能会从一个力面揭示中医药冶疗心衰的疗效机制，且对评价中医药在后疗心衰中的地位和作用，将是很有意义的。第页其页陕西中医擘院届硕士擎枉论文第二部分临床研究一、临床资料选择陕西中医学院附属医院年月一年月门诊及住院慢性收缩性心力衰竭患者， 心功能分级为级者，且患者中医辨证符合心气阳善虚、血瘀水停者
19、例，其主要病因为冠心病、高血压性心脏病或扩张型心脏病，两组患者（各例）的性别、年龄、病程、心功能分级及基础疾病情况见下表和表，经统计学处理，两组间无显著性差异（），具有可比性。表患者一般情况比较组别 例数（） 冠心病（） 高心病（） 扩张型心肌病（）注：经检验，两组阃基本病因总体分布无显著性差异。二、诊断标准试验病例西医诊断标准嘶：心力衰竭的诊断标准（修改的标准）并采用心功能分级。主要条件： 阵发性夜间呼吸困难和（或）睡眠中瞥醒。 颈静脉怒张或搏动增强 肺部罗音和（或）呼吸音减弱，尤其双肺底。 心脏扩大 勺陛肺水肿 第三心音奔马律 非佯地黄所致交替脉 颈静脉压升高厘米水柱 循环时同秒 线胸片中
20、、上肺野纹理增粗，或见到 线。（）肝颈返流征阳陛。次要条件：益气，互阳、化痹利水击对慢性收缩性心力衰竭意者内皮素降钙素基因相关肽的影响 踝部水肿和（或）尿量减少而体重增加 无上呼吸道感染的夜间咳嗽劳力性呼吸困难 淤血性肝肿大，有时表现肝区疼痛或不适 胸腔积液 肺活量降低至最大肺活量的 心动过速（心率次） 按心力衰竭治疗日内体重减少千克判断方法：具有两项主要条件或具有一项主要条件及两项次要条件即可诊断。收缩期心力衰竭的诊断嘲：（）具有收缩期心力衰竭的临床表现：）左心室增大，左心室收缩末期容量增加及 。）有基础心脏病的病史，症状及体征。）有或无呼吸困难，乏力和液体潴留（水肿）等症状。（）根据病史及
21、体格检查，提供各种心脏病的病因线索，如冠心病、心脏瓣膜病、高血压，心肌病和先天性心脏病。本试验考虑到瓣膜性心脏病心力衰竭患者主要问题是瓣膜本身有机械性损害，且迄今为止，应用神经内分泌拮抗剂，如抑制剂、受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂治疗慢性收缩性心力衰竭的长期临床试验，均未将瓣膜性心脏病心力衰竭患者纳入研究，因此没有证据表明，上述治疗可以改变瓣膜性心脏病心力衰竭患者的自然病程或提高存活率，更不能用来代替已有肯定疗效的介入或手术治疗。故本试验排除瓣膜性心脏病心力衰竭患者。根据临床症状及体征判断左心衰竭，右心衰竭或全心衰竭。中医诊断标准：充血性心力衰竭的临床症状、体征诊断标准因为目前尚未统一，根据卫生
22、部年发布的 中药新药临床研究指导原则 、年月日实旌的 中华人民共和国中医药行业标准 中医病证诊断疗效标准 及陈舒珠主编 实用内科学 ，北京：人民卫生出版社出版等书籍进行摘录、总结，下表的内容作为本试验的分型诊断标准：第页芡页胰西中医学院届硕士学位论文症状心悸喘促乏力气短浮肿咳嗽咯痰紫绀（唇内侧）胁下肿块颈静脉怒张食欲不振、纳呆腹胀计分方法日常体力活动后无心悸分（一）；中度体力活动后自觉心悸分（）；轻度体力活动后即自觉心悸分（）；休息时亦有心悸分（）。日常活动无喘促分（一）；中度体力活动则喘促分（）；轻度体力活动后则喘促分（）；休息状态时仍见喘促难卧分（）不影响活动分（一）；日常活动减少分（）；
23、活动需辅物分（）；活动困难，甚则长期卧床分（）无症状分（一）；偶感气短，不影响日常活动分（）；动则感气短，影响日常活动分（）；稍动则感气短，勉强坚持日常活动分（）无浮肿分（一）；双踝以下浮肿分（）；双膝以下，下垂部位肿分（）；周身浮肿分（）无分（一）；白天间断咳嗽，不影响正常生活和工作分（）；症状介于上下二者之问分（）；昼夜咳嗽频繁，影响体息和睡眠分（）无分（一）；咯痰量少，昼夜咯痰分（）；咯痰中等，昼夜咯痰分（）；咯痰量多，昼夜咯痰以上分（）无紫绀分（一）；口唇轻度紫绀分（）；口唇中度紫绀分（）：口唇紫黑，爪甲紫黯分（）。无分（一）；胁下肿块 分（）：胁下肿块平脐分（十）；胁下肿块在脐以下分
24、（十）无充盈分（一）：略见充盈分（）；怒张明显分（）：无分（一）；食欲差，食量减少以下分（）；食欲差，食量减少之间分（）；无食欲，食量减少以上分（）。无分（一）；偶有腹胀分（）；腹胀每曰小时以上分（）；整日腹胀、或腹胀如鼓、腹部膨隆分（）。尿量 分（一）： 分（）； 分（）：以下分（十）。脉象及舌象 均记录实况。病例纳入标准：】蓝气温阳、化癣利水去对慢巨收缩性心力衰竭志者内皮素峰钙素基因相关肚的影响（）符合收缩期心力衰竭的诊断及中医心气阳虚、血瘀水停证型者。本试验不包括已降低，但临床上无任何充血症状的 “无症状性心力衰竭 ”，亦即心功能级的患者，由于其症状无法评分。区别舒张功能不全和收缩功能不
25、全，以 确定为左室收缩功能不全。（）年龄 岁之间，男女不限，且依从性好。（）门诊或住院患者均可，病情较重者经住院治疗病情基本稳定后转为门诊治疗，门诊病人要严格控制可变因素（）住院前已系统使用过血管紧张素转换酶抑制剂（）或和受体阻滞剂者，停用药物周后可重新纳入治疗。（）和患者签署进入研究知情同意书。试验排除标准：（）符合本试验病例诊断标准，但具有心脏瓣膜病等其它心脏病病史。（）合并严重高血压，重度呼吸功能不全，严重心律失常，肝、肾、造血系统严重原发性疾病，精神病患者，出血性疾病。（）哺乳期或妊娠期妇女。过敏体质及对多种药物过敏者。（）未按医嘱坚持服药及不愿合作者。（）急性心肌梗死的心力衰竭。三、治疗方法（一）治疗方法将个病人随机分为两组，对照组与治疗组。两组病人根据具体病情，常规应用地高辛 ，每天次口服，双氢克尿塞 ，每天次口服，安体舒通 ，每天次口服倍他乐克 ，每天次口服，消心痛 ，每天次含服。卡托普利 ，每天次口服；治疗组加用益气温阳化瘀利水中药强心宝，为协定方。每天剂，煎取，每次，每天次口服，不能顿服者，可分多次饮服。周为一疗程，两组均服药一疗程四、观察指标安全陛观察：包括四大生命体征，血、尿、粪常规，体重，心电图，肝、肾功和电解质等。症状、体征疗效指标：第页荚页
