1、后循环梗塞的诊治,姚恺,特点,通常占缺血性脑卒中的2025% 相对较难诊断（难以在溶栓治疗时间窗内对患者及时进行评估并实施溶栓治疗） 治疗效果往往不佳 迟诊或误诊均可能导致严重后果,解剖,发病机制,发病机制,发病机制,根据供血区域对后循环进行区域划分有助于预测发病机制 延髓外侧（近段供血区域）-动脉粥样硬化性ICVA 桥脑梗死（中段供血区域）-基底动脉以及深穿支病变 孤立性丘脑梗死（远段供血区域）-深穿支病变 包括丘脑和PCA供血区域在内的远段供血区（单纯的大脑后动脉梗死以及基底动脉尖综合征）-心源性和动脉源性拴塞,罕见病因,颅外椎动脉壁剥离:通常无痛 动脉炎 椎基底动脉延长扩张症（Fabry
2、）,椎动脉夹层,后循环梗死+后颈部疼痛+SAH MRI：壁内血肿,椎动脉夹层,DSA：“双腔征”“线样征”“鼠尾征”“串珠征”,椎基底动脉延长扩张,后循环卒中+脑干/脑神经受压+梗阻性脑积水+破裂出血,常见症状,运动缺失症状（乏力，笨拙，或不同组合的肢体瘫痪） 交叉症状，同侧颅神经功能受损伴对侧肢体瘫痪和感觉障碍，这是后循环缺血性卒中的特征性表现 感觉缺失症状（感觉麻木，包括不同肢体组合的感觉缺失或异常，有时四肢甚至头面部均出现感觉障碍） 同向偏盲两眼同侧半(左侧或右侧)视野同向性视野缺失 共济失调，姿势、步态不稳 眩晕，伴或不伴恶心呕吐 眼肌麻痹引起的复视 吞咽困难或构音障碍 单纯的意识障碍
3、并非典型的卒中症状，但双侧丘脑或脑干受损时可出现,经典脑干梗死综合征,少见脑干梗死综合征,延髓内侧综合征(dejerine综合征)：舌下神经交叉瘫,延髓前部合征(jackson综合征) 同侧舌下神经瘫痪 对侧偏瘫 脊髓前动脉闭塞所致,双侧延髓内侧梗死 四肢瘫痪急性起病或进展性加重 双侧深感觉障碍 双侧舌下神经麻痹，延髓功能障碍 严重患者可以出现呼吸衰竭,双侧脑桥梗死（八个半综合征、十五个半综合征） 一个半综合征 单侧或双侧VII神经损害,双侧桥臂梗死 桥臂：AICA和PICA供血交界区，AICA为主 低灌注可能 眩晕、共济失调、耳鸣、周围性面瘫、偏身感觉障碍、Horner征 其他：球麻痹等,双
4、侧大脑脚梗死 大脑脚主要由大脑后动脉、小脑上动脉及其分支供血 主要临床表现为闭锁综合征、四肢瘫、意识水平下降； 预后都较差。,患者女，64岁，因“言语含糊、头晕、耳鸣7天，意识模糊2天”入院,卒中变色龙,看上去像其他疾病,但实际上是一种卒中综合征 孤立性眩晕:中枢性眩晕 意识障碍或精神错乱（双侧丘脑、枕叶） 肢体不自主运动,孤立性眩晕,少见，占眩晕患者1%-2% 小脑近中线部位（PICA分布区）或延髓脑桥交界近前庭神经核的部位多见 前庭中枢（岛叶）,孤立性眩晕,孤立性眩晕,HINTS检查 头脉冲（head impulse test，HIT）-外周 凝视诱发眼震（gaze-evoked nyst
5、agmus，GEN）-中枢 眼偏斜反应（ocular tilt reaction，OTR）-中枢,意识障碍,双侧腹内侧丘脑梗死（Percheron动脉闭塞） 意识障碍 眼球垂直运动障碍 神经心理障碍,患者，男，44岁。主因“突发意识障碍2d”查体：昏睡，双眼上视位,意识障碍,基底动脉尖综合征 意识障碍 眼球运动障碍（垂直性运动障碍、中脑性斜视、核间性眼肌麻痹） 神经心理障碍 偏盲或全盲 眩晕、共济失调 瞳孔改变（扩大或缩小）,鉴别,周围前庭功能障碍 基底动脉型偏头痛 急性脑出血、脑肿瘤 中毒、代谢紊乱 PRES 神经炎症 自身免疫：Becht病、MFS 病毒：Whipple病、病毒感染（EB或
6、西尼罗河病毒） 细菌（李斯特菌） 真菌感染后的脉管炎,神经白塞病,颅内弥漫性中、小血管炎性改变 多见于青壮年 反复口腔，生殖器溃疡-眼葡萄膜炎-皮肤结节性红斑 多系统（可累及周围神经、脊髓、颅神经、脑膜等） 中枢MR最常见于中脑-间脑交界处，次见于脑桥-延髓区 易复发 糖皮质激素、免疫抑制剂,Bicker-staff脑干脑炎-MFS-抗GQ1b综合征,任何年龄发病、儿童青壮年多 共性：前驱感染、多颅神经麻痹、抗GQ1b抗体、脑干异常信号、脑脊液细胞-蛋白分离 区别：长束征、意识障碍、腱反射 免疫治疗,辅助检查-超声波,ECVA首选的无创检查 显示椎动脉全长的80%-90%,辅助检查-TCD（经
7、颅多普勒超声）,可用于发现ICVA狭窄 与DSA比，敏感度可达80%，特异性可达80%-97% 可能低估血管狭窄程度 发现狭窄血管内的栓子,辅助检查-MRA,血管：ICVA、BA、PCA近端 敏感性：显示在ICVA与ECVA的狭窄容易被掩盖 过分夸血管狭窄的严重程度 可发现椎动脉夹层 与TCD、ECVA超声相互补充,辅助检查-DSA,金标准,MR-DWI假阴性,有研究提示，后循环梗死DWI假阴性率为19% 机制：脑组织灌注量低于可导致临床症状的电活动抑制阈值，且高于梗死的能量衰竭阈值（ 15-20ml/100mg ） 有研究48h内假阴性率为5.8% 早期DWI假阴性脑梗死在后循环的发生率远高
8、于前循环。 低分辨率磁共振 NIHSS评分4分有相关性 女性 早期脑梗死DWI假阴性者溶栓后24小时内功能改善更明显 脑白质疏松的脑梗死患者更容易出现DWI假阴性。,急性期管理-血管开通,tPA静脉溶栓 时间延迟（容易误诊或迟诊） 后循环溶栓更容易引起出血、过敏反应和血管性水肿 血管内治疗 动脉溶栓与静脉溶栓疗效差异不显著 时间窗可能上调至24小时 后循环梗塞半暗带脑组织抗缺血能力强 脑干的白质成分比例高,急性期管理-血管开通（BAO）,急性期管理-血管开通,机械开通血管再通率明显高于静脉溶栓组，两组预后和出血率差别不显著,急性期管理-血管开通（BAO）,急性期管理-血管开通,Group1 I
9、V rTPA Group3 MT+-IVrTPA Favourable outcome:3-months MRS 0-2,不足： 1.大多数single-center 2.病例数少,急性期管理-血管开通,急性期管理-血管开通,动脉溶栓:目前缺乏证据 机械取栓 优先推荐支架取栓装置 前循环（颈内动脉；MCA-M1或M2）大血管闭塞性卒中6h内取栓获益明显 急性基底动脉闭塞缺少高质量RCT研究 急性基底动脉闭塞患者应行多模态影像（CT或MRI）检查，评估后可实施机械取栓，可在静脉溶栓基础上进行；或者按照当地伦理委员会批准的随机对照血管内治疗试验进行（a类推荐，B级证据）,急性期管理-脑疝,大范围的小脑梗塞，伴颅内压增高或脑积水引起的意识水平下降，神经外科治疗可能是救命的治疗手段,基底动脉闭塞-预后,死亡率45%-86%之间 预后 栓塞 成功再通 NIHSS评分 房颤,后循环卒中-进展性卒中,栓子机制引起 末梢梗塞的卒中 基底动脉闭塞疾病,预后,谢谢！,
