1、幽门螺杆菌与胃癌,陈旭,2012年归因于感染的癌症全球负担,2012年全球胃癌新发和死亡病例及区域比例,估计胃癌新发病例数952000,胃癌死亡人数723000,降低我国胃癌的发病率及死亡率是亟待解决的重大公共卫生问题,胃癌发生是多因素共同作用的结果,幽门螺杆菌,环境和饮食因素,遗传因素,环境因素作用次于幽门螺杆菌感染,强调重要的可控的危险因素,可控,可控,不可控,胃癌的主要危险因素,肠化生 幽门螺杆菌感染 胃癌家族史 高盐饮食 吸烟,肠化生 胃癌家族史 高盐饮食 肥胖 吸烟,非贲门癌,贲门癌,Hp感染引起肠化,环境因素作用次于Hp感染,幽门螺杆菌感染与胃癌,Maastricht-V共识强调
2、幽门螺杆菌感染已被接受为胃癌的主要病因。 根除幽门螺杆菌降低胃癌发生。 环境因素影响次于幽门螺杆菌感染。目前认为幽门螺杆菌感染是预防胃癌中最重要的可控的危险因素。第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识,简化,幽门螺杆菌阴性者胃癌发生风险低,血清Hp抗体阴性尿素呼气试验或快速尿素酶试验阴性组织学检查Hp阴性组织学检查无胃炎、无萎缩,幽门螺杆菌阴性的定义,幽门螺杆菌阴性胃癌占0.67%（21/3161）,幽门螺杆菌阴性胃癌发生率低，多数是弥漫型胃癌,胃癌Lauren分型,胃 癌,肠型,混合型,弥漫型,常见 好发于胃窦 分化型腺癌 多见于中老年人 从萎缩/肠化发展而来,少数 好发于胃体 印戒细胞、未分化
3、多见于年轻人 从“正常胃黏膜”发展而来,兼有肠型及弥漫型成分,Correa教授提出的肠型胃癌发生模式,正常胃黏膜,慢性浅表性胃炎,慢性萎缩性胃炎,异型增生,胃 癌,这一模式在国际范围被反复验证，被普遍接受。,统一认识,根除Hp可以降低胃癌的风险，预防肠型胃癌的发生。,循证,为什么要在萎缩发生前根除Hp？,正常胃黏膜,慢性浅表性胃炎,慢性萎缩性胃炎,异型增生,胃 癌,根除幽门螺杆菌后萎缩可部分逆转，但肠化生不能逆转。,肠化生,降低胃癌风险效果逐渐下降,不可转逆点,几乎可完全预防肠型胃癌发生。,胃癌高发人群干预：福建长乐,1630例Hp阳性患者，其中988例无胃黏膜和/或肠化生,817例根除Hp,
4、813例安慰剂,7例胃癌,11例胃癌,7例原有萎缩和/或肠化生,0例原无萎缩和/或肠化生,5例原有萎缩和/或肠化生,6例原无萎缩和/或肠化生,7.5年随访,根除幽门螺杆菌前无萎缩/肠化者可降低胃癌发生率，但已有萎缩/肠化者似不能降低胃癌发生率,胃癌高发人群干预：山东,随访15年,1995年 2003年 2010年,根除Hp可将胃癌发生风险降低39%,如何规范有效的根除Hp,共识篇,第五次共识Hp的根除指征,我国现阶段Hp的根除仍然需要根除指征,第五次全国Hp感染处理共识,【陈述 】目前推荐铋剂四联（PPI+铋剂+2种抗生素）作为主要的经验治疗根除Hp方案（推荐7种方案）。证据质量：低推荐强度：
5、强共识水平：100%,Hp治疗：推荐7个铋剂四联方案,我国共识提出的铋剂四联得到国际认可和推荐,我国人群中感染的Hp耐药率,缺乏权威机构系统监测资料 总体上很高 存在地区差异,幽门螺杆菌耐药率,克拉霉素：20-50% 甲硝唑：40-65% 左氧氟沙星：20-50% 阿莫西林：0-5% 四环素：0-5% 呋喃唑酮：0-1%,如何选择治疗方案,选择敏感的抗生素组合，提高首次根除率,阿莫西林,阿莫西林,阿莫西林,阿莫西林,阿莫西林,克拉霉素,呋喃唑酮,四环素,呋喃唑酮,四环素,甲硝唑,左氧氟沙星,四环素,甲硝唑,【陈述】含左氧氟沙星的方案不推荐用于初次治疗，可作为补救治疗的备选方案。证据质量：很低；
6、推荐强度：强；共识水平：100%,幽门螺杆菌感染的治疗,证据质量：低 推荐强度：强 共识水平：100%,疗程应延长至14天，除非当地的研究证实10天治疗有效（根除率90%）。,【陈述 】推荐的经验治疗铋剂四联方案疗程为10天或14天。,证据质量：低推荐强度：条件共识水平：100%,幽门螺杆菌感染的治疗,【陈述】抑酸剂在根除方案中起重要作用，选择作用稳定、疗效高、受CYP2C19基因多态性影响较小的PPI，可提高根除率。,【陈述】不推荐对14岁以下儿童行常规检测幽门螺杆菌。推荐对消化性溃疡儿童行幽门螺杆菌检测和治疗。因消化不良行内镜检查儿童建议行幽门螺杆菌检测与治疗。 证据质量：低；推荐强度：强
7、；共识水平：100%,特殊人群Hp感染的处理,【陈述】老年人根除幽门螺杆菌治疗药物不良反应风险增加，因此对老年人根除幽门螺杆菌治疗应该进行获益-风险综合评估，个体化处理。 证据质量：低；推荐强度：强；共识水平：100%,特殊人群Hp感染的处理,老年人感染，符合治疗指征的应该给予治疗。 老年人的个体化评估：提高根除治疗的获益。,我国第五次Hp共识关于 根除Hp预防胃癌的策略,共识篇,我国第五次共识：幽门螺杆菌与胃癌,【陈述】胃黏膜萎缩/肠化生发生前实施Hp根除治疗可更有效地降低胃癌发生风险。证据质量：中推荐强度：强共识水平：100%,第五次全国Hp感染处理共识,【陈述 】根除Hp预防胃癌在胃癌高
8、发区人群中有成本-效益比优势。证据质量：中推荐强度：强共识水平：100%,第五次全国Hp感染处理共识,【陈述 】在胃癌高发人群中，推荐幽门螺杆菌“筛查和治疗”策略。证据质量：中推荐强度：强共识水平：95.2%,第五次全国Hp感染处理共识,【陈述 】推荐在胃癌高风险个体筛查和根除幽门螺杆菌。证据质量：中 推荐强度：强 共识水平：100%,有胃癌家族史 有胃黏膜萎缩/肠化生 来自胃癌高发区 长期吸烟 ,第五次全国Hp感染处理共识,【陈述 】根除Hp后有胃黏膜萎缩/肠化生者需要随访。证据质量：低推荐强度：强共识水平：100%,有胃粘膜萎缩/肠化者需要随访,根除幽门螺杆菌不能消除“不可转逆点” 难以逆
9、转胃微环境改变,萎缩性胃炎,肠化生,异型增生,胃酸减少，非幽门螺杆菌性细菌过度生长,正常胃粘膜,慢性浅表性胃炎,胃 癌,N-亚硝基化合物形成,恶性循环,抗氧化剂,致癌物,不可转逆点,加强对公众普及胃癌防治知识,幽门螺杆菌,环境和饮食因素,遗传因素,可控,可控,不可控,遗传因素不能去除，Hp可以根除，不良生活习惯可以纠正！,加强对公众普及胃癌防治知识,努力提高早癌检出率半数以上早期胃癌患者无症状胃癌症状缺乏特异性胃癌筛查高危人群随访提高胃镜检查质量,胃癌的二级预防，不能降低胃癌的发病率,一级/二级预防相结合，能有效降低胃癌的发病率,日本的胃癌防治策略,胃癌的预防,一级预防,二级预防,调整饮食生活
10、习惯 减少幽门螺杆菌传播,根除 幽门螺杆菌,癌前病变,高危个体,高危人群,根除治疗,筛查,早期胃癌,内镜下治疗,胃萎缩/肠化,异型增生,随访,随访 内镜下治疗,2013年开始,70年代开始,日本胃癌死亡人数变化,中国早期胃癌诊断现状,2015年：60% 1990年：43.4% 1975年：20.9%,2015年：15% 1990年：10% 1975年：5%,2015年：55% 1990年：43% 1975年：28.1%,国际共识一致认为治疗所有阳性者，如无意治疗，就不要检测Hp感染是预防胃癌中最重要的可控的危险因素根除Hp可以降低胃癌发生的风险我国是Hp与胃癌的高发区，我国的策略遵循根除适应症，规范有效的治疗（铋剂四联）胃黏膜萎缩/肠化生发生前根除治疗有更大的收益建议对胃癌高发区进行Hp感染的筛查和治疗重视胃癌高危人群进行Hp感染的检测和治疗对已有胃黏膜萎缩和肠化者要进行随访,总结,能否规范的根除幽门螺杆菌是我国面临的重大挑战如何有效的根除幽门螺杆菌是我国耐药的应对策略,当务之急，规范有效的根除Hp,不规范治疗的无效治疗不如不治,
