1、NCCT在超急性期脑卒中的应用,扬州大学附属医院 王 苇,NCCT在超急性期脑梗死的应用 NCCT在自发性蛛网膜下腔出血的应用,NCCT在脑出血中的应用,NCCT在超急性期脑梗死的应用 NCCT在自发性蛛网膜下腔出血的应用,NCCT在脑出血中的应用,NCCT在超急性脑梗死的应用,超急性期（1个月）,脑缺血引起一系列的细胞生化过程障碍，导致细胞内水分增加的细胞毒性水肿和血脑屏障的开放或破坏，而血脑屏障的开放或破坏将发生蛋白带着水分漏出血管外，细胞外水分增多，形成血管源性水肿 脑水肿是超急性期脑梗死局部脑肿胀征和低密度征的病理基础,NCCT在超急性期脑梗死的应用,NCCT在超急性期脑梗死的应用,脑
2、动脉高密度征 豆状核模糊征 岛带征 脑实质低密度及局部脑肿胀征,超急性期脑梗死NCCT征象：,NCCT在超急性期脑梗死的应用,脑动脉高密度征：为大脑中动脉、颈内动脉、椎动脉或其他大动脉密度增高，CT值6090Hu,两天后复查,肢体乏力2小时,NCCT在超急性期脑梗死的应用,豆状核模糊：大脑中动脉闭塞使豆纹动脉血流受限，可见于梗死发作1 h之内,CT后半小时,肢体乏力2小时,NCCT在超急性期脑梗死的应用,岛带征：岛带（岛叶皮质、最外囊、屏状核）灰白质界限消失,8天后复查,肢体乏力2小时,NCCT在超急性期脑梗死的应用,低密度征：脑灰质密度轻度降低，在观察时要用较窄的窗宽及合适的窗位，且双侧对比
3、才能发现,肢体乏力6小时,NCCT在超急性期脑梗死的应用,局部脑肿胀：局部脑组织脑沟变浅、消失，脑组织表面光整，病灶呈扇形或斑片状,左侧脑沟变窄,24小时后复查,NCCT在超急性期脑梗死的应用小结,双侧大脑中动脉水平段以及侧裂段血管是否呈异常高密度影 双侧外囊、内囊结构显示是否清晰、对称 双侧岛叶皮层、壳核、尾状核头部结构是否清晰 双侧外侧裂以及脑沟结构是否自然和对称 调整窗宽（100HU）和窗位（35HU）观察双侧脑实质密度的轻微差别,时间就是大脑静脉溶栓 3小时以内 4.5小时以内,急诊溶栓,动脉溶栓 6小时以内 24小时以内,时间就是大脑 远程会诊系统 空中运输Door to needl
4、e: 45分钟1小时,脑卒中急诊溶栓,明确诊断适应症禁忌症知情同意,静脉溶栓/ Door to needle: 黄金1小时,专科评价：NIHSS评分影像学检查临床生化和常规辅助检查病史采集沟通,如何节约时间？,静脉溶栓/ Door to needle: 黄金1小时,各个环节的流畅影像学检查沟通（中国特色）,Time Is Brain,静脉溶栓/ Door to needle: 黄金1小时,影像学检查一张CT，是最简约的模式多模CT/MR是高级模式,Time Is Brain,静脉溶栓/ Door to needle: 黄金1小时,一张CT，是最简约的模式,Time Is Brain（4.5H）
5、,+,+,=,静 脉 溶 栓,静脉溶栓/ Door to needle: 黄金1小时,一张CT，是最简约的模式,脑梗死的CT超早期表现 ASPECT 评分,静脉溶栓/ Door to needle: 黄金1小时,脑梗死的CT超早期表现,局灶脑实质低密度 皮层肿胀合并脑沟消失和灰白质分界模糊 动脉高密度征,静脉溶栓/ Door to needle: 黄金1小时,局灶脑实质低密度,CT窗宽窗位的选择,静脉溶栓/ Door to needle: 黄金1小时,局灶脑实质低密度,静脉溶栓/ Door to needle: 黄金1小时,皮层肿胀合并脑沟消失和灰白质分界模糊,静脉溶栓/ Door to ne
6、edle: 黄金1小时,动脉高密度征,静脉溶栓/ Door to needle: 黄金1小时,超早期脑梗死CT表现：适应症,无脑出血 梗死面积小于大脑中动脉供血区1/3,ASPECT 评分 Alberta Stroke Program Early CT Score,静脉溶栓/ Door to needle: 黄金1小时,超早期脑梗死CT表现：ASPECT评分,皮层下结构：3分 尾状核(C) 豆状核(L) 内 囊(IC),MCA皮质区：7分 岛 叶(I) M1-6M1-MCA 前皮层 M2-MCA 外侧皮层 M3-MCA 后部皮层 M4, M5, M6- 是紧邻M1,M2,M3上方 的MCA的前
7、、外、后区域,静脉溶栓/ Door to needle: 黄金1小时,超早期脑梗死CT表现：ASPECT评分,静脉溶栓/ Door to needle: 黄金1小时,超早期脑梗死CT表现：ASPECT评分,每个区域计1分 正常CT表现10分 0分：大脑中供血区完全梗死,静脉溶栓/ Door to needle: 黄金1小时,超早期脑梗死CT表现：ASPECT评分,很好的可靠性和可重复性发病3小时的ASPECTS 值与NIHSS严重程度负相关，与临床功能结局相关7分及以下，意味着比较广泛的MCA区低密度，与较差的功能结局和症状性脑出血相关较高的分值（810分）与静脉溶栓获益的更大可能性相关联,静
8、脉溶栓/ Door to needle: 黄金1小时,超早期脑梗死CT表现：ASPECT评分,CASE 1,静脉溶栓/ Door to needle: 黄金1小时,静脉溶栓/ Door to needle: 黄金1小时,低密度区：右侧豆状核、岛叶、M2、M3、 M4、M5ASPECT评分：4分,ASPETS 4分的结局,静脉溶栓/ Door to needle: 黄金1小时,超早期脑梗死CT表现：ASPECT评分,CASE 2,ASPECTS: CASE 2,静脉溶栓/ Door to needle: 黄金1小时,低密度区：左侧豆状核 可疑低密度：左侧岛叶和M3ASPECTS：79分 NIHS
9、S: 16分,CASE 2 溶栓后CT复查,急诊动脉溶栓,动脉药物灌注溶栓 动脉机械碎栓 动脉取栓 动静脉联合溶栓 静脉转动脉溶栓,重症 多模影像学评估,NCCT在超急性期脑梗死的应用 NCCT在自发性蛛网膜下腔出血的应用,NCCT在脑出血中的应用,CASE :,男，72岁 右侧肢体无力伴言语不清4.5小时 高血压，膀胱癌术后（无转移复发） NIHSS: 20,术前CT：动脉高密度征,CASE :,术前CT：ASPECT 9分,CASE :,术前MRI_FLAIR：较好的侧枝代偿,CASE :,术前MRI_DWI,CASE :,术前MRI_MRA,CASE :,取栓DSA_造影,CASE :,
10、取栓DSA_造影(MCA血栓),CASE :,取栓DSA_栓子,CASE :,取栓DSA_取栓结果,CASE 2:,取栓DSA_颈内动脉支架,CASE 2:,临床结果,NIHSS评分 术前: 20 术后: 6 72h: 2,CASE :小结,1.NCCT的超早期征象同样具有重要指导价值。 2.慢性闭塞病变基础上的栓塞，有较好的侧枝代偿 3.FLAIR脑沟内血管高信号提示侧枝代偿形成； 4.侧枝代偿是赢得治疗时间，良好结局的重要因素 5.血栓量大，取栓4次，增加手术风险,NCCT在自发性蛛网膜下腔出血的应用,NCCT在自发性蛛网膜下腔出血的应用,剧烈头痛 脑膜刺激征 神经功能障碍 CT阳性率95
11、% 少数需要MR-FLAIR或腰穿 80%：颅内动脉瘤,NCCT在自发性蛛网膜下腔出血的应用,NCCT阳性率时间相关性： 1h 90% 5d 85% 7d 50% 14d 30%,CT表现：铸型高密度,改良的Fisher分级表,改良,改良的Fisher分级表,MF2(F3),MF3(F3),MF4(F3),临床：Hunt-Hess分级表,动脉瘤的治疗,IIII级，推荐72小时 IV级，需要综合考虑病人的全身状况家属的意愿治疗的难度与风险 V级，维持生命体征,治疗时机与Hunt-Hess评分,自发性蛛网膜下腔出血的病因,扬州市第一人民医院,血管造影阴性SAH,发生率：730% 未被发现动脉瘤：痉
12、挛、血栓和读片技术原因 非脑动脉瘤性SAH：CM等（详见常见病因） 中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血（PMSH）Van Gijn和Van Dongen（1980）提出发生率：2168,扬州市第一人民医院,PMSH诊断,1. 轻度SAH（GIII） 2. CT: 1) 中脑周围或桥池前部少量积血（可靠） 2) 上述出血延伸到交叉池、侧裂和大脑纵裂（不可靠）。必需早期（3天），7天后复CT血消失。 3. DSA或CTA（） 4. 病因：中脑小静脉 5. 预后：良好,扬州市第一人民医院,约15%的SAH原因不明，其中2/3为中脑周围非动脉瘤性出血。 如果血管造影阴性, 最初CT扫描呈中脑周围出血,
13、则可明确诊断为中脑周围非动脉瘤性出血, 如无再出血不必重复检查, 结局往往良好。 我们一般需要3次影像学血管层面评估。,注意点,扬州市第一人民医院,箭头示出血中心位于中脑前部。根据PNSH诊断标准，侧脑室枕角也可有积血。,扬州市第一人民医院,出血可向前纵裂池和侧裂池基底部扩展,扬州市第一人民医院,中脑周围脑池包括：脚间池、脚池、环池和四叠体池。 PNSH占所有蛛网膜下腔出血的10%。 占全脑血管造影阴性病例总数的2/3。 不需要特殊治疗。,颅内动脉瘤分布,动脉瘤性蛛网膜下腔出血,动脉瘤破裂的危险因素,破裂动脉瘤24h内再破裂发生率24，两周内为1520% 后循环动脉瘤破裂风险较前循环更高,动脉
14、瘤破裂的急诊处理,卧床 控制血压 止血药物（指南推荐72小时） 抗血管痉挛 支持对症（脱水、镇静等）,动脉瘤破裂的影像检查,首选：CTA 确定治疗方案：DSA,动脉瘤的治疗,IIII级，推荐72小时 IV级，需要综合考虑病人的全身状况家属的意愿治疗的难度与风险 V级，维持生命体征,治疗时机与Hunt-Hess评分,动脉瘤的治疗,外科：夹闭术 介入：血管内栓塞术,治疗方法,神经显微外科夹闭术,血管内弹簧圈栓塞,病例1,病例2,病例3,支架辅助技术,Cleveland Clinic动脉瘤杂交手术的场景,蛛网膜下腔出血/动脉瘤,扬州市第一例动脉瘤杂交手术报道,女性，51岁头痛3小时入院,扬州市第一例
15、动脉瘤杂交手术报道,头颅CT,扬州市第一例动脉瘤杂交手术报道,DSA,扬州市第一例动脉瘤杂交手术报道,DSA,治疗方案的选择血管迂曲、瘤颈宽，不适合介入栓塞 外科夹闭的难度和风险： 多个子泡、靠近瘤颈，出血风险大 患者相对年轻，脑裂脑沟的间隙较小，分离相对困难 出血量大，血管痉挛风险大,扬州市第一例动脉瘤杂交手术报道,治疗方案的选择 杂交手术：介入球囊临时血流阻断+外科夹闭降低手术分离时动脉瘤出血的风险 不需要分离大脑中动脉和外科临时血流阻断 从外侧暴露动脉瘤，简单易行,扬州市第一例动脉瘤杂交手术报道,手术主要经过 地 点：扬州市第一人民医院手术室 主要设备：PHILIP血管机、莱卡手术显微镜
16、 参与科室：脑外科、神经介入中心、麻醉科,扬州市第一例动脉瘤杂交手术报道,手术主要经过 手术步骤 脑外科开颅、去骨瓣 介入科血管穿刺、封堵球囊置于载瘤动脉近端（M1） 脑外科从外侧入路分离血管，暴露动脉瘤 介入放射科充盈封堵球囊，临时阻断载瘤动脉 脑外科夹闭动脉瘤 介入放射科抽瘪、撤出球囊，造影复查夹闭结果 脑外科关闭颅腔,扬州市第一例动脉瘤杂交手术报道,手术主要经过 手术步骤,扬州市第一例动脉瘤杂交手术报道,脑外科开颅、去骨瓣后，介入科血管穿刺、封堵球囊置于载瘤动脉近端（M1）,手术主要经过 手术步骤,扬州市第一例动脉瘤杂交手术报道,球囊阻断试验,球囊充盈阻断,球囊抽瘪复流,手术主要经过 手术步骤,扬州市第一例动脉瘤杂交手术报道,球囊阻断后夹闭,夹闭后撤球囊造影,介入放射科充盈封堵球囊，临时阻断载瘤动脉后，脑外科夹闭动脉瘤,手术场景,扬州市第一例动脉瘤杂交手术报道,手术场景,扬州市第一例动脉瘤杂交手术报道,手术场景,扬州市第一例动脉瘤杂交手术报道,从2005年，扬州市第一例颈内动脉支架,颈动脉支架 椎动脉支架 颅内动脉支架 急诊脑动脉溶栓 静脉窦溶栓,动脉瘤介入栓塞 复杂动脉瘤辅助栓塞 颈动脉海绵窦瘘介入栓塞 脑动静脉畸形介入栓塞 脑动脉夹层介入治疗,谢 谢,扬州大学附属医院影像科 王 苇,
