1、慢性病管理与健康教育,基本公共卫生服务均等化的目的保障城乡居民获得最基本、最有效的基本公共卫生服务，缩小城乡居民基本公共卫生 服务的差距，使全民都能享受到基本公共卫生服务，最终使老百姓不得病、少得病、晚得病、不 得大病。,基层卫生服务机构的角色社区卫生服务中心、村卫生室承担了基本公共卫生服务均等化的大部分工作，是基本公共卫生服务均等化的主力军。如果把基本公共卫生服务均等化比作一颗大树，那么基层卫生服务机构就是它的树根。没有基层卫生服务机构同志的辛勤劳动，基本公共卫生服务均等化这颗大树必将枯萎。,主要内容,高血压 糖尿病 基本公共卫生服务均等化慢性病管理要求,洪昭光谈心血管病防治2002年10月
2、第一版 3839页,防治高血压宣传教育知识要点，中国疾病预防控制中心2006年1月16日（）,防治高血压宣传教育知识要点，中国疾病预防控制中心2006年1月16日（）,洪昭光谈心血管病防治2002年10月第一版 38页,防治高血压宣传教育知识要点，中国疾病预防控制中心2006年1月16日（）,洪昭光谈心血管病防治2002年10月第一版 38页,防治高血压宣传教育知识要点，中国疾病预防控制中心2006年1月16日（）,防治高血压宣传教育知识要点，中国疾病预防控制中心2006年1月16日（）,防治高血压宣传教育知识要点，中国疾病预防控制中心2006年1月16日（）,CCEP项目：高胆固醇与冠心病防
3、治知识手册,CCEP项目：高胆固醇与冠心病防治知识手册 脂肪从哪里来？中国营养学会营养与保健食品分会（）,CCEP项目：高胆固醇与冠心病防治知识手册 脂肪从哪里来？中国营养学会营养与保健食品分会（）,洪昭光谈心血管病防治2002年10月第一版49页,洪昭光谈心血管病防治2002年10月第一版52页,防治高血压宣传教育知识要点，中国疾病预防控制中心2006年1月16日（）,詹姆斯里帕心脏健康之路2004年3月第一版101页 防治高血压宣传教育知识要点，中国疾病预防控制中心2006年1月16日（）,洪昭光谈心血管病防治2002年10月第一版 67页,糖尿病是一组以高血糖为特征的代谢性疾病。高血糖则
4、是由于胰岛素分泌缺陷或其生物作用受损，或两者兼有引起。糖尿病时长期存在的高血糖，导致各种组织，特别是眼、肾、心脏、血管、神经的慢性损害、功能障碍。 胰岛素就如同一把钥匙，打开了利用葡萄糖的大门。葡萄糖进入人体内，需要胰岛素介导，才能形成我们日常所需的能量，或合成肝糖原、脂肪，以供日后使用。没有胰岛素，葡萄糖因无法利用而在体内升高,2型糖尿病,若胰岛素分泌不足，或体内对胰岛素产生抵抗时，葡萄糖就不能被利用，堆积于血液中,当血液中的糖份过高，就会从尿中排出，形成 糖尿病,尿 液,患病率国际英国：白人 1-2%印度次大陆移民 11%非洲-加勒比海移民 9%美国：白人 3-8%比马印第安人 50%墨西
5、哥裔、古巴裔、西班牙裔 12-20%阿拉斯加土著 1.5%其中爱斯基摩人 0.9%,糖尿病患病率,患病率中国人 1979 - 1980年 全国 0.7%上海 1%1994 - 1995年 成人 2.5%香港 8%新加坡华人 8%毛里求斯华人 15% 估计至2010年中国糖尿病病人约有 6300万,糖尿病患病率,现在世界糖尿病病人约有 2.21亿 1995年世界糖尿病病人约有 1.25亿 至2025年将猛增到 3亿 所增加的患者将主要在中国、印度次大陆及非洲等发展中国家,糖尿病控制现状,我国T2DM患者达标率*(2010年)3,*A1C目标是7,我国糖尿病流行病学调查1,2,1. 中华医学会糖尿
6、病学分会.中国糖尿病杂志.2012;20(1):s1-s7. Xu Y, et al. JAMA. 2013 Sep 4;310(9):948-59. 纪立农等.中华糖尿病杂志. 2012;4(7):397-401.,* 城市人口患病率,2型糖尿病病程,T2DM,距离诊断的年数,0,5,-10,-5,10,15,糖尿病前期,诊断,微血管并发症,大血管并发症,胰岛素分泌,胰岛素抵抗,UKPDS. Diabetologia. 1991;34:877-890.,Edelman SV and Henry RR. Diagnosis and Management of Type 2 Diabetes.
7、Fifth Edition. Professional Communications, Inc., Greenwich, CT.,并发症危害,人类致死致残的主要原因, 3年糖尿病病程，并发症机率46%以上 5年糖尿病病程，并发症机率61%以上 10年糖尿病病程，并发症机率高达98%,并发症流行病学,并发症发病率,心血管病变,高血压,缺血性心脏病,卒中,充血性心力衰竭,房颤,外周血管病变,与糖尿病相关的眼部疾病,视网膜病变,青光眼,白内障,失明,神经病变,截肢/足部溃疡,肾脏病变,药物控制的2型糖尿病患者(n=5170) 饮食控制的2型糖尿病患者(n=2700) 无糖尿病人群(n=244992)
8、,患者百分比%,住院费用调查,王晋豫; 薛耀明;2型糖尿病住院医疗费用关键因素分析。广东医学 2007; 1472。 王晋豫; 薛耀明;某市医保2型糖尿病患者住院高费用分析及对策。中国医院管理 2007; 61-62。,五驾马车保驾护航,糖尿病防治策略,要先行，事半功倍,为基础，天长地久,持之以恒，身体力行,需讲究，治必达标,达标定实现，健康如意,目的 主要让糖尿病人了解和认识糖尿病，正确地对待糖尿病，有效地治疗糖尿病。 对象 糖尿病教育也包括对社会、对糖尿病人及其家属、对医务人员及对各级领导的宣传教育，使他们积极行动起来，和糖尿病作斗争。,健康教育,原则 控制总热量的摄入，合理均衡各种营养物
9、质 目标 获得并维持理想的血糖水平 减少心血管危险因素，包括血脂异常和高血压 提供均衡营养的膳食 维持合理体重： 超重的患者：在3-6个月期间减轻5%10% 消瘦的患者：恢复理想体重并长期维持,饮食治疗,饮食指导内容,平衡膳食 总热量平衡 结构平衡 食物多样化,特殊膳食 减少食盐的摄入 严格限制饮酒 增加蔬菜水果的摄入 增加鱼、豆、奶的摄入,饮食计划,最多摄入， 将这些食物作为每餐的基础,如：豆荚、小扁豆、蚕豆、小麦、大米、新鲜水果（不含糖)、蔬菜中等量摄入，少量供应含蛋白食物 如：鱼、海产品、蛋、瘦肉、无皮鸡肉、坚果、低脂奶酪、酸乳酪、牛奶最少摄入，最少量摄入脂肪、糖和酒，如：脂肪、黄油、油
10、类,有氧运动 依据病人平时运动习惯 最好不受季节、场合等因素限制 提倡步行,运动治疗,增强心、肺功能的有效手段之一 有利于维持健康体重 促进体内血糖、血脂代谢正常化 有助于延缓和防止骨质疏松及退行性关节变化 可缓解神经肌肉的紧张 “散步出智慧”是唯一能终生坚持的锻炼方式,最好的运动是步行,基于中国2型糖尿病患者特点的治疗策略： 尽早保护细胞功能，延缓细胞功能衰竭，纠正胰岛素分泌缺陷，缓解糖毒性 同时控制空腹及餐后血糖，尤其是餐后血糖，以现实血糖的全面达标 治疗同时不增加低血糖、体重增加等风险,药物治疗,2型糖尿病防治指南,饮食、运动、控制体重 + 二甲双胍,加用以下药物中的一种或多种：噻唑烷二
11、酮类、磺脲类或格列奈类（两者之一）、-糖苷酶抑制剂,饮食、运动、控制体重 +以下药物中的一种或多种：二甲双胍、噻唑烷二酮类、磺脲类或格列奈类（两者之一）、-糖苷酶抑制剂,超重/肥胖患者 BMI24kg/m2,非超重患者 BMI24kg/m2,加用胰岛素,3个月后HbA1c6.5%,3个月后HbA1c6.5%,3个月后HbA1c6.5%,糖尿病的自我管理 日常生活自我管理 糖尿病血糖监测 糖尿病并发症的自我监护 心理状态的自我调节,自我监测,血糖控制状态分类,慢性病防控策略,冠心病 脑卒中数种肿瘤 慢性阻塞性肺部 疾患和肺气肿,疾病,高血压 糖尿病 高血脂 血糖 体重过重及肥胖,吸烟 膳食不合理
12、 酗酒 缺乏运动 精神压力与紧张,行为危险因素,一般人群,高危人群,患者,健康教育 健康促进,早期诊断 个体化指导和干预,规范化管理 康复,三个人群,三个 环节,六种手段,基层卫生机构服务内容,随访评估,分类干预,患者健康检查,每年一次空腹血糖,患者筛查诊断,发掘慢性病患者发现途径，提高管理率。 门诊发现 健康教育现场活动发现线索 上级医院信息回传,患者筛查诊断,随访管理的方式与频次 随访方式 门诊随访：门诊就诊时对患者进行随访管理；家庭随访：有条件的社区，医生上门服务开展随访管理 ；电话随访：适用于能进行自我管理且随访无检查项目者；集体随访：在社区设点开展健康教育活动时集体随访。 随访频次
13、对确诊的高血压/糖尿病患者，每年4次免费血压/空腹血糖监测（2011年规范），至少应提供4次面对面的随访。,患者随访,填写随访表,（1）对血压/血糖控制满意，无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。 （2）对第一次出现血压/空腹血糖控制不满意或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的药物，2周内随访。 （3）对连续两次出现血压/空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。,患者分类干预,频次与方式 每年至少应进行1次较全面的健康检查； 年
14、度健康检查可与随访相结合进行。 内容 内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。 具体内容参照基本公共卫生服务服务规范健康体检表。,年度健康检查,（一）相关资料的准备及要求 （二）考核的指标及数据来源 （三）考核存在的问题,考核与评估,纸质材料 健康档案，体检表，随访表，台帐，统计报表。 要求 编号正确：随访表，体检表，台帐标号和健康档案一致，并按编号顺序存放，方便查询。 填写完整：所有表格必填项填写完整。,相关资料准备及要求,健康管理率 高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区
15、内高血压患者总数(由成年人群糖尿病患病率进行估算)100% 高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者管理人数/年内管理高血压患者人数100% 管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数100% 群众满意度：开展专题调查进行评估 糖尿病考核指标同高血压管理。,考核指标,台帐 抽样调查 抽查的高血压患者规范管理率=抽查的真实档案中按照规范要求进行高血压患者管理人数/抽查的真实的年内已的管理高血压患者人数100% 抽查的高血压患者血压控制率=抽查的真实档案中最近一次随访血压达标人数/抽查的真实的年内已的管理高血压患者人数100%,考核数据来源,档案抽查考核程序,随访表体检表不齐，不符合2011版要求（摄盐轻中重） 体检表未测空腹血糖，未查足背动脉，未填写主要健康问题、健康评价错误以及危险因素控制不正确 随访次数未达到要求 最后一次随访缺项、漏项、错项3，或未测血糖值 未按要求建议转诊,判断不规范几种情况,设备不到位。部分村卫生室没有血压计、血糖仪。 对慢性病患者管理服务规范理解不到位 年度内随访不足4次。 一年一次健康体检没有落实。 分类干预大部分没有落实。 表格填写有缺项、空项、漏项。,存在的主要问题,谢谢,
