1、儿科学,2,几种不同病原体所致的肺炎,3,3,几种不同病原体所致的肺炎,呼吸道合胞病毒肺炎（毛细支气管炎） 腺病毒肺炎 金黄色葡萄球菌肺炎 肺炎支原体肺炎 肺炎链球菌肺炎 衣原体肺炎 G-杆菌肺炎,4,4,大纲要求,掌握几种不同病原体肺炎的临床特点和诊断 掌握几种不同病原肺炎临床特点的比较 熟悉几种不同病原肺炎的胸片 了解几种不同病原肺炎治疗原则 进展：支原体肺炎的影像和内镜特点,5,5,呼吸道合胞病毒肺炎 （respiratory syncytial virus pneumonia）毛细支气管炎 （bronchiolitis）,6,6,呼吸道合胞病毒（respiratory syncytia
2、l virus, RSV） A、B两个亚型(我国以A亚型为主),一、病 因,7,7,二、病理生理,上皮坏死、脱落、纤维栓子、淋巴C浸润、粘膜充血水肿、腺体增生、粘液分泌、平滑肌收缩 广泛细支气管阻塞，肺气肿、肺不张，导致呼气性呼吸困难 下侵肺泡、肺间质，导致通气换气障碍（低氧血症）,8,8,三、临床表现,初起：低热、卡他症状、咳嗽、消化紊乱 继则：喘息发作、呼吸促（24h） 轻症：低热、精神食欲好、气促、喘息轻、无发绀，听诊呼气相哮鸣音和中小湿罗音、呼气延长 重症：烦躁嗜睡、喘息重、鼻扇、三凹、发绀、面灰白。胸廓桶状、叩鼓、哮鸣伴中小湿罗音。完全梗阻时，哮鸣听不到,9,9,四、辅助检查,WBC
3、:多正常 病毒检查：间接免疫荧光测鼻咽部脱落细胞中病毒抗原 胸 片：梗阻肺气肿、肺实变、斑片影，肺段/肺叶不张,10,10,五、诊断,2岁以内，尤其好发于6个月内 流行季节（冬春季） 以喘息为主要表现，有低热、咳嗽、呼气性呼吸困难 呼气相哮鸣音/中细湿罗音 胸片改变,11,11,六、鉴别诊断,哮喘 百日咳 喉梗阻 支气管异物 支气管结核或淋巴结结核 心源性哮喘 纵隔占位、血管环等,12,12,七、治 疗,保持呼吸道通畅：吸痰、雾化 解除呼吸困难：皮质激素 抗病毒：病毒唑、干扰素 合并细菌感染时给予抗生素 对症：镇静、平喘 支持：吸O2 、补液,13,腺病毒肺炎,（adenovirus pneu
4、monia）,14,14,一、病 因,Adv3、7多见，11、21次之 7型有15个基因型，7b最重，7d较轻,15,15,二、病理生理,支气管、肺泡间质、肺泡壁炎症 大片实变 支气管、细支结构破坏 换气、通气障碍,16,16,三、临床表现,年龄6m2y 起病急，中毒症状重 稽留热或弛张热，持续时间长 咳嗽：干、频、阵 严重喘憋,鼻扇、三凹、青紫 肺部罗音出现迟，可有实变体征 胸腔积液、肝脾大 皮疹、结膜炎、扁桃体白点,症 状,体 征,17,17,并发症,脑病、心肌炎、DIC等 易合并细菌感染（金葡菌） 遗留慢性肺炎、支气管扩张、肺气肿、肺不张,18,18,四、辅助检查,WBC：正常或下降，淋
5、巴为主，异淋 病毒分离： 血清学检查：双份血清、血凝抑制试验 快速诊断：荧光免疫、酶联免疫技术测抗原，特异、简便、敏感,19,19,胸片： 改变较罗音早，大小不等片状影 渐多，融合，胸膜改变,20,20,五、诊 断,2岁以下多见 持续高热，中毒貌重 喘憋明显 肺部罗音迟 胸片改变早：间质改变，可见大片实变影 病原学检查确定诊断,21,21,六、鉴 别,支原体肺炎：MP肺体征少，冷凝集（+） 与RSV、副流感病毒肺炎难辨（6个月内Adv肺炎轻） 金葡菌肺炎：血白细胞及CRP高亢,22,葡萄球菌肺炎,（staphylococcal Pneumonia）,23,23,一、病 因,金黄色葡萄球菌：产生
6、多种毒素和酶，包括外毒素、杀白细胞素、肠毒素、表皮剥脱素、红疹毒素、血浆凝固酶等 表皮葡萄球菌：条件致病菌 MRSA、VRSA,24,24,金葡菌,产生多种毒素和酶 耐药金葡菌：MRSA、VRSA,25,25,二、病理生理,肺浸润：出血性坏死、多个小脓肿 脓胸、脓气胸 纵隔、皮下气肿 肺大泡（活瓣形成）,26,26,三、临床表现,起病急、进展快 新生儿、婴幼儿多见 上感、皮损为前驱 弛张高热、中毒貌 频咳、喘憋、青紫 消化系统紊乱、可有神经症状,出现早 呼吸音低，散在中湿性罗音 恶化时出现脓胸、脓气胸体征 可见皮疹 新生儿体征可不典型,症 状,体 征,27,27,四、辅助检查,WBC：明显升高
7、，以中性升高为主，可见中毒颗粒；也可表现为WBC下降 CRP：明显升高 病原：痰涂片、血、脓液培养阳性 胸片：支气管肺炎斑点，结节影脓肿、大泡、脓胸、纵隔气肿等 特点：多变（快）、多形、多发、存在长,28,28,五、鉴 别,肺炎链球菌肺炎 腺病毒肺炎 支原体肺炎 肺结核（空洞、干酪） 膈疝 肺先天畸形伴感染,29,29,六、治 疗,抗生素原则：宜早、足量、足程、静滴、不轻易更换、联合 药物选择：MSSA、MSCNS首选苯唑青霉素、氯唑青霉素，备选第12代头孢菌素MRSA、MRCNS首选万古霉素或联合用利福平 激素 并发症：闭式引流 支持治疗,30,支原体肺炎,（mycoplasmal pneu
8、monia）,31,31,一、病 因,介于细菌和病毒之间 小流行，45年流行一次,32,32,二、临床表现,青少年居多，近年有年幼化的趋势 发热，多为高热 咳嗽：干咳、剧咳、阵咳或百日咳样咳 粘痰、痰中带血、脓痰 头痛、咽痛、肌病，全身不通、倦怠、皮疹、消化紊乱等多系统症状 肺部体征不明显,33,33,三、实验室检查,WBC：多正常或上升、中性比例增加 CRP、ESR 冷凝集：1:64，阳性率50%左右，第3周达高峰 病原检查：病原分离、支原体抗体、双份血清抗体滴度、咽拭血PCR,34,34,表现各异 支肺改变，单侧（80%），右肺中下多 间质肺炎：纹理弥漫，网状、结节影 均匀片状阴影（似大叶
9、肺炎） 胸腔，叶间积液 肺门淋巴结肿大 可游走性浸润；4周许消失，可迁延 体征轻而X片改变明显又一特点,胸 片,35,35,四、治 疗,红霉素：2030mg/Kg/d 阿奇霉素:10mg/Kg/d 疗程23周 内酰胺类抗生素治疗无效,36,36,革兰氏阴性杆菌肺炎,以流感嗜血杆菌和肺炎杆菌为多 也可见大肠杆菌和铜绿假单胞菌 病理改变以肺内实变、出血性坏死为主 院内感染多见，或有基础疾病 亚急性起病，全身中毒症状重，可有休克X线表现多样，常有脓肿,37,37,衣原体肺炎,沙眼衣原体、肺炎衣原体和鹦鹉热衣原体 通过母婴垂直传播，多见于13月婴儿 缓慢起病，不发热 咳嗽剧烈、呼吸急促，可有喘息 肺部可有广泛细湿罗音和干啰音 X线可为间质病变或小实变,38,38,不同病原体肺炎的特点,39,39,参考文献,诸福棠实用儿科学第七版 儿童社区获得性肺炎管理指南-中华儿科杂志2007年第2、3期,
