1、第二十五章 抗高血压药 antihypertensive drug,主讲：陈欲云,概述：高血压是临床常见病症，WHO建议：在静息状态下动脉收缩压超过140mmHg,舒张压超过90mmHg的个体为高血压。可分为原发性高血压（90%95%）和继发性高血压。原发性高血压亦称高血压病。继发性高血压是某些疾病的一种表现。高血压可分为轻度、中度、重度及高血压危象。,对于高血压病的治疗，除了药物治疗外，还须注意低钠饮食、 控制体重、改变生活方式、心理平衡。以减轻高血压的临床表现和减少并发症，提高生命质量。 药物治疗应合理应用，不同类型选取不同药物治疗，注意个体化治疗。,第三节 抗高血压药物的分类,根椐化学药
2、物作用部位和作用机制不同可分类： （一）利尿药：氢氯噻嗪等。 （二）ACEI及AT1阻断药：卡托普利、氯沙坦等。 （三）肾上腺素受体阻断药：普萘洛尔等。 （四）钙拮抗药：硝苯地平、氨氯地平等。,（五）交感神经抑制药：1、中枢性抗高血压药：可乐定等。2、神经节阻断药：美加明等。3、去甲肾上腺素能神经末梢抑制药：利舍平、胍 乙啶等。4、肾上腺素受体阻断药：1-阻断药，哌唑 嗪、 乌拉地尔等；1受 体阻断药，拉贝洛尔。,（六） 扩张血管药：1.直接舒张血管药：肼屈嗪、硝普钠。2.钾通道开放药：吡那地尔等。3.其他：吲达帕胺等。,第四节 常用抗高血压药,一 .利尿药氢氯噻嗪 Hydrochloroth
3、iazide 作用温和的利尿药特点：1.临床抗高血压的一线药，可单独应用治疗轻 度高血压或与其他药物联合应用治疗中、重度高血压。,2.降压机制： 用药初期机制：通过排钠排水，使细胞外液和血容量减少而降压； 长期用药机制：排钠使血管壁细胞内钠量减少，钠钙交换，使胞内钙含量减少，血管平滑肌舒张而降压；胞内钙减少可使血管平滑肌对收缩血管物质的反应性降低； 可诱导动脉壁产生扩张血管物质，如激肽、前列腺素等。,二、血管紧张素转换酶抑制药及AT1阻断药,（一）血管紧张素转化酶抑制药代表药：卡托普利 Captopril 依那普利Enalapril等肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）在心血管 系统中是重
4、要调节因素，亦参与了高血压的发病机制，现 代分子生物学研究证明存在局部RAAS,存在肾素、血管紧 张素原的mRNA，有相关基因表达，并以旁分泌及自分泌 方式对心血管及神经系统功能和结构起调节作用。,ACEI通过对RAAS中的血管紧张素转化酶抑制，减少的形成，从而发挥心血管系统疾病的治疗作用，可降低病死率，提高生活质量。,抗高血压作用机制,1.抑制循环中的RAAS活性，减少Ang的形成，改善血流动力学。即为用药初期的降压机制。2.抑制心血管局部组织RAAS的活性，减少局部组织的AT的形成，表现作用较持久，降低交感神经对心血管系统的作用，从而产生降压和改善心功能作用。此与药物的长期降压疗效有关。,
5、药物与ACE结合方式如下图：以卡托普利为例，卡托普利的三个基团可与酶的三个活性部位相结合，一是脯氨酸羧基与酶的正电荷部位（精氨酸）呈离子键结合；二是肽键的羰基与酶的供氢部位呈氢键结合；三是巯基与酶的Zn2+结合，终使酶失去活性。,3.减少缓激肽的降解 ACE（即激肽酶）是一种具有多种底物的水解酶，其可降解组织内缓激肽（bradykinin,BK)。当其受到抑制时，缓激肽降解减少,从而增加血管内皮超级化因子(endothelium-derived hyperpolarizing factor,EDRF )及NO释放和前列腺素的合成，产生强有力的血管扩张和抗血小板聚集作用。,临床应用及特点：,1.
6、适用于各型高血压，降压时不伴有心率加快。是临床抗高血压一线药。2.长期应用，不易引起电解质紊乱和脂质代谢障碍。3.防止和逆转高血压患者的血管壁增厚和心肌增生肥大，对心脏产生保护作用。并能改善高血压患者的生活质量和降低死亡率。,不良反应发生率较低，主要有：1.低血压 见于开始剂量过大；2.刺激性干咳 常见于用药后1 周，与激肽在肺部积聚有关。3.高血钾 可见于伴有肾功能不全或服用保钾利尿药者。4.对胎儿发育有影响，妊娠禁忌用药。5.其他 有血管神经性水肿，低血锌以及而引起的皮疹、味觉及嗅觉缺损，补充锌可望克服。偶见中性白细胞减少。,（二） 血管紧张素受体（AT1）阻断药,血管紧张素受体有两种亚型
7、即AT1和AT2。AT1受体主要分布于血管平滑肌、心肌组织，也存在于脑、肾及肾上腺皮质球状带细胞，其对心血管功能的稳定有调节作用。AT2受体位于肾上腺髓质，与心血管稳定性的调节无关。代表药有：氯沙坦（losartan）、缬沙坦（Valsartan）等。,AT1阻断药的特点：1.选择性阻断AT1受体，作用强效，其代谢产物亦有较强的阻断作用，抑制血管收缩，降低外周阻力，使血压下降，并能逆转肥大的心肌细胞。2.口服易吸收，其体内代谢产物维持时间长，治疗高血压50mg/日。本药不适用于左心室收缩功能不全及进行性肾损害的患者。3.不引起咳嗽及血管神经性水肿，其他不良反应相似ACEI。,三 -受体阻断药的
8、特点,1.口服给药，作用慢而温和，有明显个体差异。一般宜从小量开始。 2.抗高血压机制减少心排出量 心脏1受体阻断，心收缩性抑制并减慢心率，心排出量减少而降压。, 抑制肾素分泌 肾脏肾小球旁细胞的1受体阻断，肾素释放减少。吲哚洛尔在降压时不影响肾素活性。 降低外周交感神经活性 阻断外周交感神经末梢突触前膜的2受体，抑制正反馈而减少去甲肾上腺素的释放。中枢降压作用及其他作用 能增加前列环素的合成。,3. 广泛用于高血压的治疗，对轻、中度高血压有效，高血压伴有心绞痛者疗效好并能减少发作次数，心排出量及肾素活性偏高者及伴有脑血管病变者疗效也较好。 在药物代表中，选择性受体阻断药美托洛尔、阿替洛尔的作
9、用优于普萘洛尔，它们在低剂量时主要作用于心脏，而对支气管的影响小，对伴有阻塞性肺疾病的高血压患者相对安全些。,四 钙拮抗药,治疗高血压的一类重要药物，其通过阻滞钙通道，松弛小动脉平滑肌，降低外周阻力而降压。亦能逆转高血压所致左心室肥厚。常用药有硝苯地平、氨氯地平等。 硝苯地平(Nifedipine)：1、对正常血压无降压作用，对高血压患者降压较强、快、短，伴有心率增快。现临床常用其缓释剂（长效）进行治疗，可与其他药物合用。2、不良反应可见眩晕、低血压、心悸、踝部水肿等。,氨氯地平 Amlodipine,特点：1.口服给药吸收好，起效和缓，渐进降压，维持平稳而持久。 2. 选择性舒张血管平滑肌,
10、对心率、房室结传导、心肌收缩力均无明显影响,适用于高血压治疗,并能减轻或逆转左室肥厚。3.常见不良反应有头痛、水肿、头晕、恶心等。,其他类降压药,一. 交感神经抑制药（一）中枢性抗高血压药：可乐定 Clonidine 又称二氯苯胺咪唑啉。1.药理作用及机制： 口服给药可见明显的降压作用，作用中等偏强；对胃肠道的分泌和运动有抑制作用，适用于患胃肠道溃疡病的高血压患者；对中枢神经系统有镇静作用。, 降压机制：, 除激动中枢2受体外，还可激动延脑腹外侧吻部端的1咪唑啉受体，降低外周交感神经张力而致血压下降。 能促进内源性阿片肽的释放，扩张血管而降压；且具有镇痛作用。 还能激动外周交感神经突触前膜的2
11、受体及其相邻的咪唑啉受体，引起负反馈而减少神经末梢对去甲肾上腺素的释放。,2.临床应用,治疗中度高血压，常用于其他降压药无效时。对高血压危象应静脉滴注给药。还可用于吗啡类药物成瘾者的戒毒治疗。,3.不良反应 可见口干、嗜睡、头痛、便秘等，可引起水钠潴留，与利尿药合用可减轻。长期应用不宜突然停药，可引起交感神经功能亢进现象，如心悸、出汗、血压升高等。甲基多巴 Methyldopa 作用相似可乐定，适用肾功能不良的高血压患者。,莫索尼定 Moxonidine 第二代中枢降压药 1.口服给药，作用维持时间长。q.d. 与受体结合较牢，故时间长。 2.作用相似可乐定，亦是激动延脑腹外侧核吻端的1咪唑啉
12、受体而发挥降压作用。临床可用轻度.中度高血压治疗。 3.不良反应常见于消化道症状少见。,（二）神经节阻断药： 阻断交感神经节而发挥强而快的降压作用。副作用多，现已少用。主要作用麻醉辅助药控制性降压。代表药美加明 Mecamylamine.,肾上腺素受体阻断药,-受体阻断药： 哌唑嗪 prazosin 人工合成药。 特点： 选择性阻断1受体，扩张动、静脉，降低外周阻力而降压，降压时不伴有心率加快；还能降低VLDL、LDL，增加HDL。 降压作用较强，快、维持时间可达10小时。主要用于中度高血压的治疗及并发肾功能不良者。 首次用药时可出现首剂现象，表现体位性低血压、晕厥、心悸、意识消失等。临睡时服
13、用或小剂量（0.5mg)可避免。,特拉唑嗪 Terazosin 能选择性阻断1受体。除降压外，还能降低前列腺及膀胱出口平滑肌紧张度，改善排尿，可用于前列腺肥大的治疗，特别适用伴高血压的患者。乌拉地尔 Urapdidil 新型1阻断药 可选择性阻断中枢、血管上的1受体，降低中枢交感活性，外周阻力下降而降压。适用于各型高血压和急性左心衰竭的治疗。,、受体阻断药：,拉贝洛尔 Labetalol 通过对1和受体阻断而发挥作用，其中受体阻断作用较强。可减慢心率，减少心排出量，降压作用温和。适用于各型高血压治疗，静脉注射可治疗高血压危象。,二、扩张血管药,（一）直接舒张血管药 能直接松弛血管平滑肌，降低外
14、周阻力，纠正血压上升所致的血流动力学异常。但不抑制交感神经活性，不引起直立性低血压。常用药物有肼屈嗪、硝普钠等。,肼屈嗪 Hydralazine 选择性扩张小动脉的口服降压药，作用快、较 强、短。适用于中度高血压的联合用药治疗。高剂量使用可引起全身性红斑性狼疮综合征。硝普钠 Sodium nitroprusside 为强、快、短效的动静脉扩管药。临床主要用于静脉点滴抢救高血压危象及难治性心衰。使用时注意新鲜配制，避光使用。,本章节重点内容 1.临床抗高血压的药物分几类，各有哪些代表药物？ 2.请记住下列药物的降压机制：氢氯噻嗪、卡托普利、普萘洛尔、可乐定、哌唑嗪等。 3.ACEI的降压特点及不良反应；,Thank you！,
