1、尿路感染的抗菌药物治疗,临床重要性,尿路感染为院外感染的第2位原因，但最近资料显示为第3位 全球每年1.5亿人罹患尿路感染，所消耗的医疗费用约为60亿美元 美国每年超过800万人就诊（多为膀胱炎），超过10万人住院（多为肾盂肾炎） 尿路感染占院内感染的35-45，为院内GNB败血症的首位原因 院内尿感约50-80系留置导尿管或其它装置所致,尿路感染发生率,前瞻性研究显示青年女性(18-35岁)发生率为0.5-0.7次/人.年 40-50女性一生中曾发生症状性尿路感染 65岁以上老人尿路感染发生率女性为9.3，男性为2.511 女性菌尿发生率65-70岁为10-15%，80岁为15-20,Cli
2、n Infect Dis 2000,30:152-6,病原学,单纯性膀胱炎大肠杆菌80、腐葡菌515，偶见肺杆、奇变及其他病原菌 单纯肾盂肾炎大肠杆菌80以上，其它为奇变、肺杆、腐葡等 复杂性尿感多为较耐药的大肠杆菌、变形杆菌、克雷伯菌、假单孢菌、沙雷菌、肠球菌、腐葡外的CoNS 院内尿感G-b约占70，主要为肠杆菌科和假单胞菌；G+c约占20，主要为葡萄球菌和肠球菌；近年来真菌尿感呈增多趋势,单纯性膀胱炎病原学,JAMA,1999;281:736-38,单纯性肾盂肾炎病原学,Stamm WE.Clinical infectious diseases. Oxford University pr
3、ess,1999,649-659,复杂性尿感病原学,Stamm WE.Clinical infectious diseases. Oxford University press,1999,649-659,院内尿感病原学,导尿管相关尿感病原学,Stamm WE.Clinical infectious diseases. Oxford University press,1999,649-659,AUC危险因素,性交 近期尿路感染史 应用阴道隔膜-杀精子剂(或仅杀精子剂) 性交后未及时排尿 近期应用抗生素,39th ICAAC ,Abstr1353,P769,RUTI危险因素,母亲或家庭尿路感染病史
4、 初次发病年龄15岁 非分泌型者：具有特异性大肠杆菌结合糖脂（glycolipid） 指具有A、B型血清，但其唾液和其他分泌液中不含有特殊的(A、B)物质的人 性交 4次/月 近期更换性伙伴 应用杀精子剂,39th ICAAC, Abstr:1353, P769,绝经后RUTI危险因素,尿失禁 膀胱膨出 膀胱残尿量增多 尿流量减低 绝经前尿路感染病史 泌尿科及妇科手术 非分泌型者 阴道菌群改变：乳酸杆菌缺失，大肠埃希菌寄殖增多 局部应用雌激素效果显著，UTI发生率自6次/年下降至0.5次/年,Clin Infect Dis 2000,30:152-6,尿路感染的复杂因素,Infect Med
5、1999,16:533-40,CUTI的解剖学异常,尿路梗阻 结石（肾、膀胱、前列腺） 先天性异常 前列腺梗阻（良性、肿瘤） 囊肿 狭窄（尿道、输尿管） 肿瘤（肾、膀胱、前列腺） 膀胱输尿管反流 神经性膀胱（糖尿病、paraplegics） 非阻塞性结石 异物：尿道或尿路插管或其他引流装置 外科手术所致的回肠襻,Infect Med 1999,16:533-40,尿路自然防御机制,尿流方向 低pH值 高渗透压 高尿素氮浓度 高有机酸浓度 前列腺分泌,抗黏附机制-尿道黏液-Tamm-Hosfall 蛋白 免疫球蛋白 吞噬作用,感染相关因素,宿主防御能力 病原微生物毒力 病原微生物数量,病原毒力因
6、素,黏附尿路上皮细胞-纤毛 溶血素,入侵途径,上行途径：非常重要，绝大部分尿感有其所致 血源途径：见于败血症、心内膜炎时，致病菌多为葡萄球菌和白色念珠菌 淋巴途径：非重要途径,实验室诊断,脓尿 白细胞计数：WBC5/HP，WBC10/mm3 白细胞酯酶：敏感性7596，特异性9498 亚硝酸盐试验：高度特异性，但敏感性较差。部分抗生素可致假阳性，如亚胺培南、美罗培南、阿莫西林/克拉维酸 尿细菌学检查 镜检未离心标本1cfu/HP相当于培养105cfu/ml 定量培养菌落计数 105cfu/ml，男性、G+c、真菌、特殊培养条件菌104cfu/ml 血培养：急性肾盂肾炎时约1520阳性,定位诊断
7、,临床症状、体征 输尿管尿定量培养：最为可靠 膀胱冲洗：最为常用 血清抗体：上尿路感染时产生高价血清抗体，但敏感性及特异性均不理想 抗体包裹细菌（ACB）：敏感性88、特异性76 肾浓缩功能测定：慢性肾盂肾炎时减低 尿酶（LDH同功酶、 AKP、过氧化物酶、葡萄糖醛酸酶、乙酰氨基葡萄糖酶、溶菌酶等）及2微球蛋白测定 C反应蛋白测定 治疗反应,影像学诊断,X线腹部平片 X线静脉肾盂造影 超声波检查 CT检查 同位素检查,尿路感染的分类,感染部位：下尿路、上尿路 发作形式 初发或孤立发作 再发性感染：每年发作3次或每半年发作2次 复发：病原菌同前，多发生于停药后2周之内 再感染：病原菌不同，多发生
8、于停药后2周之外 病程：急性、慢性 基础疾患：单纯性、复杂性 无症状菌尿,尿路感染分类及诊断标准,Clin Infect Dis 1992,15:S216,尿路感染的抗菌药治疗,多数药物口服或注射后，尿液中浓度远远高于抑制细菌生长的最低抑菌浓度，用于治疗尿路感染可取得良好的临床疗效。 内酰胺类与酶抑制剂合剂适用于产酶菌所致的耐药菌株感染,急性单纯性膀胱炎,病原菌绝大多数为大肠埃希菌 治疗宜选用毒性低、口服方便、价格低廉的药物 门诊治疗 3日疗法：选用SMZco、TMP、阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸、1st口服头孢菌素、氟喹诺酮类、多西环素等 7日疗法：呋喃妥因 单剂疗法：磷霉素氨丁三醇3g 有
9、STD危险因素者，病原体常为沙眼衣原体，宜选用多西环素100mg bid7日或阿奇霉素1.0g单剂口服,急性单纯性膀胱炎,7日疗法适用于 症状持续时间7日 近期尿路感染史 应用阴道隔膜或/和杀精子剂者 年龄65岁 孕妇 宜用青霉素类、头孢菌素类、磷霉素 避免应用氟喹诺酮类及多西环素 选用药物同3日疗法,AUC病原菌的耐药性,JAMA 1999,281:736-38,急性肾盂肾炎,门诊治疗 适用于低热、外周血白细胞正常或轻度升高、无恶心及呕吐，且依从性良好的轻、中度感染者 选用口服氟喹诺酮类、SMZco、口服头孢菌素、阿莫西林或阿莫西林/克拉维酸 疗程10-14天,急性肾盂肾炎,住院治疗 适用于
10、高热、外周血白细胞显著升高、呕吐、脱水、或有脓毒症的重度感染患者、门诊治疗无效者及孕妇 根据尿液涂片革兰染色结果予以经验治疗 可选用氟喹诺酮类、氨苄西林或氨苄西林/舒巴坦氨基糖苷类、广谱头孢菌素或抗假单胞菌青霉素类氨基糖苷类注射给药 肠球菌感染选用氨苄西林或氨苄西林/舒巴坦氨基糖苷类，必要时予以万古霉素 铜绿假单胞菌感染予以抗假单胞菌内酰胺类、氟喹诺酮类或氨基糖苷类，必要时联合给药 孕妇需住院治疗，静脉应用青霉素类、头孢菌素类、氨曲南或磷霉素，必要时于仔细权衡利弊后合用氨基糖苷类 热退后（通常48-72h）序贯继以口服制剂如氟喹诺酮类、SMZco，如为G+c予以阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸 疗
11、程14日，传统疗法需静脉给药4-6周,复杂性尿路感染,首要治疗在于尽可能去除复杂因素 由于复杂性尿路感染病原菌耐药程度高，需根据细菌培养及药敏结果选用抗菌药物 门诊治疗适用于无恶心、呕吐的轻中度感染 口服氟喹诺酮类、头孢菌素类、阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸，SMZco适用于敏感菌所致感染 疗程1014天 孕妇宜选用青霉素类、头孢菌素类、磷霉素7日疗法 对不能矫正尿路异常及不宜手术的患者，感染控制后可予以长期小剂量抗菌药物控制性治疗,复杂性尿路感染,住院治疗 适用于重度感染或/和疑及菌血症者 首先尿液涂片革兰染色结果予以经验治疗 静滴青霉素类、头孢菌素类、氟喹诺酮类、氨曲南、碳青霉烯类，必要时必
12、要时联合氨基糖苷类 而后根据药敏结果调整抗菌药物 肠球菌感染患者如对青霉素过敏，可予以万古霉素治疗 热退后序贯继以口服剂 总疗程1421天，至少1014日,CUTI病原菌的敏感性,Infct Med 1999,16:533-40,男性尿感,50岁以下罕见，特别是年龄40岁患者罹患尿路感染，细菌常累及前列腺或/和肾脏，且男性尿路感染常与前列腺肥大、结石、尿路梗阻或膀胱排空能力减退有关，因此男性尿路感染一般视为复杂性尿路感染 易患因素：同性恋、包皮过长、性伙伴阴道中尿感病原菌寄殖、HIV/AIDS CD4200/mm3 SMZco、TMP、氟喹诺酮类、四环素类 疗程1014日，至少7日 禁用短程疗
13、法,导尿管相关尿感,发生率3-10/日，全美每年100万 院内GNB败血症的首位原因 预防 预防感染：严格无菌操作、及时拔除、封闭集尿系统、集尿贷始终处于膀胱水平之下 预防菌尿的并发症：抗生素效果有限 预防导管插入：阴茎套导管、间歇导尿聚维酮碘滴注、耻骨上导尿 部分短程导尿患者（例如肾移植、泌尿科、妇产科手术或有关异物的手术）全身预防应用抗生素可能有效 长程导尿可局部或全身应用抗生素预防，但效果有限,Infct Dis Clin Pract 1995,4:446,导尿管相关尿感,治疗 无症状菌尿一般不用抗菌药物治疗 治疗对象：有感染临床症状或怀疑和肯定合并菌血症者 治疗首选拔除或更换留置时间超
14、过2周的导尿管 根据细菌培养及药敏结果选用抗生素 经验治疗方案同复杂性尿路感染 念珠菌属等真菌感染，可酌情应用吡咯类或氟胞嘧啶，必要时予以两性霉素B 静脉继以口服总疗程14天,Infct Dis Clin Pract 1995,4:446,无症状菌尿,一般无症状菌尿造成进行肾损害少见，也不会出现肾功能衰竭，因此一般不需治疗 治疗指征：孕妇、尿路诊疗操作前后、学龄前儿童、糖尿病及免疫缺陷者 根据细菌培养和药敏结果选用抗菌药物 5岁以下儿童，如存在膀胱输尿管返流，若不治疗可导致肾损害 孕妇如不治疗可引起肾盂肾炎、早产、低体重儿 孕妇菌尿一般予以低毒、无致畸作用的有效抗菌药物治疗，如口服青霉素类、头
15、孢菌素类、或磷霉素三日疗法 神经性膀胱和老年性菌尿一般不需治疗，但应定期随访,产脲酶菌感染,产脲酶菌感染需引起关注，如可能应予以清除 产脲酶菌有变形杆属、普罗威登菌、假单胞菌属、克雷伯菌属、腐葡菌、D组棒状杆菌及解脲脲原体 脲酶分解尿素生产氨，后者 对肾脏具直接毒性； 并 灭活肾髓质的四种补体； 碱化尿液，导致形成鸟粪石结晶并沉淀,再发性尿路感染,治疗策略 发作时抗菌药物治疗 长期预防：非育龄妇女尿路感染半年发作2次或每年发作3次、5岁以下儿童34度反流，疗程至少半年 性生活后预防 绝经后妇女阴道局部应用刺激素软膏，可降低尿路感染的发生率,再发性尿路感染,N Engl J Med 1993,3
16、29:1328-34,病原菌治疗,依据细菌药敏结果进行针对性治疗 肠杆菌科菌可选用氟喹诺酮类、SMZco、广谱青霉素类、头孢菌素、氨曲南、氨基糖苷类、泰能 绿脓杆菌可选用具抗绿脓杆菌活性药物单用，或内酰胺类氨基糖苷类或氟喹诺酮类 肠球菌可选用氨苄西林、庆大霉素、氟喹诺酮、万古霉素、利福平、呋喃妥因 葡萄球菌 MSS选用耐酶青霉素、头孢菌素或万古霉素 MRS选用万古霉素、利福平、磷霉素、,膀胱炎治疗方案（3-7日）,N Engl J Med 1993,329:1328-84,CUTI及肾盂肾炎治疗方案 口服治疗(疗程10-14日),CUTI及肾盂肾炎治疗方案 静脉给药热退后继以口服(疗程14日)
17、,前列腺炎,约50男性一生中曾罹患前列腺炎 感染途径：血源性、上行性、淋巴扩散 易患因素：饮酒过度、纵欲和不适当性交、受寒、骑车、骑马等 常见诱因：尿道机械操作、前列腺手术，但多数患者无明显诱因 治疗原则 药物必须渗透至前列腺 药物对病原体具抗菌活性 分类：急性、慢性、无菌性、前列腺痛,急性前列腺炎,通常影响青年男性 临床表现 发热、畏寒、局部疼痛 排尿困难、尿频、尿急 前列腺肿大禁止按摩 前列腺分泌液WBC15/hpf 病原学 大肠埃希菌75% 肺炎克雷伯菌、变形杆菌、假单胞菌属、肠杆菌属、沙雷菌属 淋病奈瑟球菌及葡萄球菌罕见 治疗 首选：磺胺类、氟喹诺酮类、四环素类 可选：氨苄西林、阿莫西林、口服头孢、氨基糖苷类 疗程：至少14天,慢性前列腺炎,男性尿路感染反复发作的最常见原因 临床表现 非特异性尿路感染症状 许多无症状 前列腺通常正常大小 前列腺分泌液WBC15/hpf 病原菌 大肠埃希菌80% 克雷伯菌属、肠杆菌属、变形菌属 肠球菌属 表葡菌和金葡菌并非少见 衣原体亦为常见病原，亦可为混合感染 选用药物：磺胺类、FQs、四环素类612周 部分病例需手术治疗,无菌性前列腺炎,病因不清，可能系少量细菌或衣原体、脲原体、支原体所致 抗菌药物 四环素类：多西环素、米诺环素 大环内酯类：阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素、红霉素 疗程2周 必要时手术治疗,
