1、医疗机构代码：医院等级评审申请书（试用版）申请单位（盖章） ： 医院法人姓名 ： 医院类别 ： 执业许可证代码 ： 医院现有等级 ： 级 等 医院申请等级 ： 级 等医院隶属关系 ： 申 请 日 期 ： 年 月 日 中华人民共和国卫生部监制医院评审申请省（自治区、直辖市）卫生厅（局）：按照中华人民共和国卫生部医院评审暂行办法及省（自治区、直辖市）卫生厅（局）医院评审相关法规和要求， 医院经过认真准备,完成了自我评审，相关信息表格填写完毕，目前已经具备接受评审的条件。医院法人或法人授权人 承诺本院所提供的所有信息、数据及各类资料真实可靠，无瞒报、漏报，并可提供实地考察与复核，特申请医院评审。医院
2、法人（签字）：日 期：医院评审用表中华人民共和国卫生部监制1填写说明信息项目 填写说明医疗机构代码 WS218-2002 卫生机构（组织）分类与代码。申请单位（盖章） 具有法人资格、符合此次评审申请条件的医疗机构，填写申请单位执业名称并加盖公章。执业许可证代码 有效的执业许可证所显示的代码。医院目前级别 本省上一周期医院评审中所确定的级别，目前执业许可证上标注的级别，如三、二、一级。医院目前等级 本省上一周期医院评审中所确定的等别，目前执业许可证上标注的等别，如甲、乙、其他（具体说明） ，如果仅有级别未确定等别，则填写：未确定。医院拟申请级别 本周期医院评审中拟参加评审的级别,如：三级、二级、
3、一级。医院拟申请等别 本周期医院评审中拟参加评审的等别,如：甲、乙、合格。医院拟申请类别 本周期医院评审中拟参加评审的类别,如：综合、专科。医院隶属关系 医院直接与卫生行政部门有行政直接隶属关系，分为：卫生部属（管）含卫生部与教育部共管单位、省卫生厅、直辖市卫生局等。申 报 日 期 提交申请资料日期。医院第一名称 申报评审并已经在卫生行政部门申请执业执照的名称。医院执业类别 按照医疗机构管理条例实施细则第三条填报相应类别。医院所有制形式 选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资（合作）e、其他。医院经营性质 政府举办非营利性、非政府举办非营利性、营利性。医院教
4、学类别 附属医院：即医院与大学有直接行政管理隶属关系。教学医院：即医院与大学没有直接行政隶属关系，仅承担教学任务。医院执业地址 医疗机构所在地的详细地址，含所有执业地点地址和邮政编码。执业地址与执业执照一致。如执业时间 3 年以下的执业地点请标明具体时间。编制床位 医疗机构执业许可证时核准的床位数。标准床 指平均每床建筑面积/使用面积达到医疗机构管理条例配套文件-医疗机构基本标准规定面积的床位数。实际开放总床位数 报告期内医院各科每日夜晚 12 时开放病床数之总和。不论该病床是否被人占用，都应计算在内。包括因故（如消毒、小修理等）暂时停用的病床，不包括因医院扩建、大修理、搬迁或医院评审用表中华
5、人民共和国卫生部监制2粉刷而停用的病床及临时增设的病床。平均开放床位数 平均开放病床数（张）=实际开放总床数/本年日历日数（365或 366） 。基本临床诊疗科目（专业及床位）根据卫生部医疗机构基本标准（试行） （卫医发（1994）第30 号规定，本标准为医疗机构执业必须达到的最低标准，是卫生行政部门核发医疗机构执业许可证的依据。1、 对开设病房者仅填写床位2、 无病房仅设有门诊要在床位栏目注明门诊3、 口腔科有住院又有门诊可填写（床位/椅位） ，如仅有门诊仅填写椅位。4、所有填写二级诊疗科目与执业执照上一致，执业年限少于3 年请注明。医技科室 填写全院开设的所有医技科室，开设少于 3 年的科
6、室请注明。缺失科室/专业 卫生部医疗机构基本标准（试行） （卫医发（1994）第 30号）和卫生部后续颁发的各个增加诊疗科目通知规定医院科室设置标准：（一）临床科室：至少设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、中医科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、麻醉科、康复科、预防保健科（13 个科室）（二）医技科室：至少设有药剂科、检验科、放射科、手术室、病理科、输血科、核医学科、理疗科（可与康复科合设） 、消毒供应室、病案室、营养部和相应的临床功能检查室（12 个医技科室） 。对缺失的科室或专业填上名称。执业3 年 对照上述科室，临床科室及医技科室执业时间少于 3 年填上其名称。临床科室基本情况 根据医
7、疗机构诊疗科目名录(卫医发1994第 27 号文附件1)中所显示的二级诊疗科目以及卫生部后续颁发的各个增加诊疗科目通知中列举的科室，并在卫生行政部门获得执业许可。编制人数 根据编制管理部门核定的人员编制数。年末在职职工人数 指当年年末支付年底工资的在岗职工人数，包括合同聘用制人员，不包括临时工、离退休人员、离开本单位仍保留劳动关系的人员和返聘人员。合同聘用制人员 年末单位在职的长期聘用人员。卫生技术人员 指年末单位在职的执业（助理）医师、护师、注册护士、药剂人员、检验和影像人员等卫生专业人员。不包括专职从事管理工作的卫生技术人员。全院人员总数 包括在编人员、合同聘用制人员、离退休人员、离开本单
8、位仍保留劳动关系的人员和返聘人员，不包括外包服务人员。数据统计年份 所有年份的数据均为年末数据。医院评审用表中华人民共和国卫生部监制3联系电话 申报单位联系人电话。联系人 申报单位负责申报资料人员。传真电话 申报单位联系人传真电话。通讯地址 申报单位联系人通讯地址。法定代表人 与执业执照上一致。床位/病区数量 医疗机构诊疗科目名录(卫医发1994第 27 号文附件 1) 以及卫生部后续颁发的各个增加诊疗科目通知中所列举的科目，如骨科有 150 张床位，分为 5 个病区，则记录为“150/5” 。二级（或三级）临床科室 医疗机构诊疗科目名录(卫医发1994第 27 号文附件 1) 以及卫生部后续
9、颁发的各个增加诊疗科目通知中列举的科室，实际设置的临床科室与名录及后续通知不符者予以说明。门诊人次数 病人前来门诊，经挂号后由门诊医师诊断及处理的诊疗人次数。它不受初、复诊的限制。包括普通门诊人次和专科专家门诊人次，不包括全身健康检查人数、出诊和义诊人次数。急诊人次数 医师在急诊室或急诊时间内诊疗的急症病人人次数。凡实行挂号费的医院必须建立分健全接诊登记，按接诊登记统计。急诊危重病人抢救人次数 以实际抢救人次数统计。即一个在急诊诊疗过程中进行了多次抢救，按实际抢救次数统计。入院人数 指经门、急诊医生初步诊断认为病情需要住院治疗，签发住院证并办理入院手续者；或由于病情危急在紧急情况下来不急办理入
10、院手续直接进入病房补办入院手续者均作为入院人数统计。出院人数 指所有住院后出院的人数。出院人数包括“出院病人数”和“其他人数”两部分。出院病人数 指病人入院后经医生检查诊断治疗而治愈、好转、未愈、死亡出院的病人数。年手术总人数住院病人手术人次数 报告期内住院病人有正规手术通知单和麻醉单施行的手术的病人总次数（包括产科手术病人数及外科的去除内固定装置等手术）。同一病人本次住院治疗期间患有同一种疾病或多种疾病施行多次手术者，按实际施行的手术次数统计。择期手术 指手术时间的迟早不影响疗效，可选择适当的时期施行的手术，但亦有最适合手术时机。急诊手术 择期手术以外的住院手术。正常产数 妊娠37周至42周
11、（259天至293天），胎儿可以顺利从阴道娩出医院评审用表中华人民共和国卫生部监制4者，包括为防止在自然分娩时，可能会造成会阴严重损伤而施行的单纯性会阴切开者。手术产数 不能自然分娩，需经手术助产者，如产钳术、臀牵引术、吸引器、人工剥离胎盘、剖宫产（又称剖腹产）。不包括单纯性会阴切开。早产数 妊娠28周至不满37周（196天至258天）娩出的婴儿体重小于2500克，身长在46厘米以下者。介入诊疗人数 住院病人在住院过程中接受介入方法进行诊断或治疗的人数。床位使用率 实际占用总床日数/实际开放总床日数*100%。出院者平均住院日 出院者点用总床日数/出院人数。术前平均住院日 手术病人术前实际占用
12、总床日数/手术出院人数。每种疾病诊断及人次分布% 过去 3 年（含申报年份） （根据 ICD-10 编码） 。每种手术诊断、级别及人次分布%过去 3 年（含申报年份） （根据 ICD-9-CM3 编码） 。大型仪器设备运营能力（年使用人次分布）50 万元以上设备（仪器设备名称、型号规格、生产厂家、购买日期、金额（万元） 、年使用人次。医院评审用表中华人民共和国卫生部监制- 0 -第一部分：医疗机构概况一、医疗机构简况（表 1-1-1） 医疗机构名称 开业日期： 年 月医疗机构执业许可证登记号地址 省（自治区/直辖市） 市 区（县） 路（街） 号电话 传真 医院网址 邮政编码姓名 性别 职务 职
13、称法定代表人电话 传真 手机 Email医院服务规划区域上次评审时间 年 月 上次评审结论 级 等医疗机构类别 综合 专科： 所有制形式 全民 集体 私人 股份 中外合资（合作） 其他： 经营性质 政府举办非营利性 非政府举办非营利性 营利性管理隶属关系 部属（管） 省自治区、直辖市属 省辖市区、地辖市属 县(旗 )属 其他： 主管单位名称教学类别 大学直属附属医院 大学非直属附属医院 教学医院 其他： 临床科室总数 （个） 病区总数 （个） 医技科室总数 （个）占地面积： m 2 建筑面积： m 2 业务用房建筑面积 m 2注：请另附表填写其他院区名称、地址、联系方式、开业时间等信息；近三年
14、医院执业登记变更内容和文号。医院评审用表中华人民共和国卫生部监制- 1 -二、医院人员情况（一）医院人员基本结构（表 1-2-1）卫生技术人员 专职人员 职能部门项目执业（助理）医师注册护士药师（士）检验技师（士）放射技师（士）其他研究人员教学人员工勤技能人员管理人员 其他 合计编制人员合同人员外/返聘人员正高副高中级初级专业技术职称其他合计医院评审用表中华人民共和国卫生部监制- 2 -（二）医院管理岗位人员（表 1-2-2）岗位 姓名 年龄 学历 职称 办公电话 手机 E-Mail医院领导临床科室负责人各职能部门负责人医技辅助科室负责人其他注：1.栏目不够，请自行另附页。医院评审用表中华人民
15、共和国卫生部监制- 3 -（三）医院二级临床科室医护人员与其他护理岗位人员配置基本情况（表 1-2-3）2009.1.12009.12.31 2010.1.12010.12.31 2011.1.12011.12.31医生 护理人员 医生 护理人员 医生 护理人员 时间人员部门病区 科室总数高级中级初级总数高级中级初级离职人数开放床位数总数高级中级初级总数高级中级初级离职人数开放床位数总数高级中级初级总数高级中级初级离职人数开放床位数ICU急诊ICU新生儿ICU 急诊 手术室 新生儿室 供应室 其他科室全院 注：1.科室栏不够，请自行另附页。医院评审用表中华人民共和国卫生部监制- 4 -三、大型
16、医疗装备首次配置国务院卫生行政部门审核或医院所在省份首次配置单价在 500 万元以上的医用设备（列出品目名称） （表 1-3-1）类别 名称 购置台数 实际使用台数 诊治人次/台/年度甲类首次配置需报省级卫生行政部门审核的大型医用设备（列出品目名称） （表 1-3-2）类别 名称 购置台数 实际使用台数 诊治人次/台/年度乙类其他大型医疗设备（表 1-3-3）列表中多数不是大型医疗设备，呼吸机算大型，医院大型可多了类别 名称 购置台数 提供服务台数 诊治病人数量/台/年度其他注：栏目不够请自行增加五、医院楼层分布平面图（另附页） （放前面基本情况）六、医院组织结构图医院评审用表中华人民共和国卫
17、生部监制- 5 -第二部分：医院业务管理一、工作量与工作效率（一）科室设置与住院工作量（表 2-1-1）2009.1.12009.12.31 2010.1.12010.12.31 2011.1.12011.12.31工作量分类是否重点学科设置床位平均开放床位数出院人数出院者平均住院日平均病床工作日病床使用率(%)床位周转次数住院病人手术人次数 设置床位平均开放床位数出院人数出院者平均住院日平均病床工作日病床使用率(%)床位周转次数住院病人手术人次数 设置床位平均开放床位数出院人数出院者平均住院日平均病床工作日病床使用率(%)床位周转次数住院病人手术人次数全院 550 550236309.914
18、29.90117.7842.967769 600 600250778.63357.8598.04541.8081682732910254胸外科 45 45 1449 11.47335.89 101.7732.20748泌尿外科39 39 1391 11.76 424.51 116.30 35.67 694 . 42 42 1567 10.32 384.62 105.38 37.31 82730 30 549 9.83 371.44 49.10 18.30 343普外一科 45 45 2019 7.85 359.16 98.40 44.98 1547普外二科60 60 2851 7.89 380
19、.65 104.29 47.52 2215 65 65 3089 7.43 351.98 96.43 47.52 222745 45 1758 8.76 335.89 92.02 39.07 1198脑外科 60 60 1887 10.94 350.50 96.03 31.45 387 60 60 2021 10.75 376.75 103.22 33.68. 395 45 45 1360 11.76 360.62 98.80 30.22 380骨一科 45 45 926 15.85 319.96 87.66 20.58 753骨二科60 60 1612 14.66 407.10 111.53
20、 26.87 980 65 65 1790 14.24 367.89 100.79 27.54 115145 45 957 15.31 315.11 86.33 21.27 637妇科 32 33 2622 6.55 533.78 146.24 81.94 1205 45 45 1018 10.56 238.53 65.35 22.62 1195产科65 65 3255 5.98 298.58 81.80 50.08 124032 33 658 5.42 107.06 29.33 19.94 1292 60 60 2581 5.94 255.68 70.05 43.02 1789老干部科 14
21、 14 739 14.36 704.79 193.09 52.79 1 14 14 801 12.36 747.93 204.91 57.21 17 30 30 978 14.55 521.40 142.85 32.60 16临床科室（诊疗科目）心内科 45 45 2078 19.33 922.91 252.85 46.18 83 45 45 1877 7.22 359.27 98.43 50.84 110 45 45 1931 8.25 366.56 100.43 42.91 298医院评审用表中华人民共和国卫生部监制- 6 -神经内科 45 45 1323 11.28 338.0 92.6
22、0 29.40 4神经内外科55 55 1658 11.75 351.65 96.34 30.15 6 55 55 1801 11.01 362.36 99.28 32.73 845 45 1387 11.61 374.69 102.65 30.82 136儿科 39 39 2776 60.2 427.36 117.07 71.18 45 45 2931 6.33 414.20 113.48 65.13 1 78感染科 28 28 1226 7.78 350.11 95.92 43.79 2 48 48 1213 8.48 212.31 58.17 25.27 4 28 28 869 10.1
23、0 313.18 85.80 31.04 4呼消科 39 39 1949 7.02 358.46 98.21 49.97 21 39 39 2160 6.29 353.03 96.72 55.49 99 45 45 1994 6.96 317.87 87.09 44.31 78眼科 7 7 451 7.30 472.86 129.55 64.43 355 9 9 407 6.70 287.78 78.84 45.22 397 454耳科 7 7 423 8.03 479.71 131.43 60.43 9 9 410 7.09 301.67 82.65 45.56 486口腔科 2 2 70
24、9.73 326.50 89.45 35.00 27 2 2 35 10.09 173.50 47.53 17.50 1930 30 1120 8.66 593.63 162.64 37.3377综合内科 30 30 1274 11.11 455.87 124.89 42.47 33 37 37 1281 11.36 371.03 101.65 34.62 69 40 40 1294 11.32 364.28 99.80 32.35 73中医科 6 6 564 17.362449.50671.1094.00重症科 16 16 101 5.45 85.00 23.29 6.31 34医院评审用表
25、中华人民共和国卫生部监制- 7 -2009.1.12009.12.31 2010.1.12010.12.31 2011.1.12011.12.31工作量分类是否重点学科设置床位平均开放床位数出院人数出院者平均住院日平均病床工作日病床使用率(%)床位周转次数住院病人手术人次数设置床位平均开放床位数出院人数出院者平均住院日平均病床工作日病床使用率(%)床位周转次数住院病人手术人次数设置床位平均开放床位数出院人数出院者平均住院日平均病床工作日病床使用率(%)床位周转次数住院病人手术人次数重症医学（ICU）急诊ICU新生儿ICU临床科室（诊疗科目）特需服务急诊留观干部保健床位注：1. 临床科室栏不够，
26、请自行增加。2. 专业科目是国家或省级重点学科者，请在栏目中注明。3. 综合 ICU 包括依照卫生部关于在“医疗机构诊疗科目名录“中增加“重症医学科”诊疗科目的通知中按照一级诊疗科目设置重症医学科。4. 请另附表列举评审前 3 年年度住院患者前 30 位疾病名称、数量、占总住院患者出院人次比例（%） 。医院评审用表中华人民共和国卫生部监制- 8 -（二）住院患者占比位于前 30 位的疾病名称、数和占总住院患者出院人次比例（%） （表 2-1-2）时间排序 病名 数量 2009.1.12009.12.312010.1.12010.12.312011.1.12011.12.31占总住院患者出院人次
27、比例1 恶性肿瘤化疗 3208 1070 977 1161 4.222 支气管肺炎 3004 1006 1059 939 3.953 急性支气管炎 2143 779 662 702 2.824 头部外伤 2122 588 778 756 2.795 多发性脑梗死 1755 452 535 768 2.316 慢性支气管炎急性发作 1564 510 564 490 2.067 冠状动脉粥样硬化心脏病 1452 598 452 402 1.918 无指征剖腹产分娩 1391 519 455 417 1.839 头位顺产 1265 459 453 353 1.6610 脑梗死 1219 421 32
28、4 474 1.6011 肾脏透析(CAPD）状态 1173 267 384 522 1.5412 手足口病 1149 607 264 278 1.5113 急性阑尾炎伴腹膜炎 1127 248 427 452 1.4814 椎-基底动脉供血不足 1100 282 323 495 1.4515 急性扁桃体炎 964 217 308 439 1.2716 子宫平滑肌瘤 925 287 282 356 1.2217 肺部感染 849 302 278 269 1.1218 胎膜早破 847 229 271 347 1.1119 不稳定型心绞痛 805 164 279 362 1.0620 高血压 7
29、84 285 257 242 1.0321 肝炎后肝硬变 780 232 285 263 1.03医院评审用表中华人民共和国卫生部监制- 9 -22 腹股沟斜疝（单侧） 651 190 230 231 0.8623 非胰岛素依赖型糖尿病 639 184 115 340 0.8424 上消化道出血 594 177 221 196 0.7825 胎儿宫内窘迫 576 155 177 244 0.7626 妊娠合并巨大儿 549 143 135 271 0.7227 前次手术后子宫瘢痕 531 146 174 211 0.7028 手术后对症治疗 516 143 156 217 0.6829 基底节
30、出血 500 162 157 181 0.6630 结节性甲状腺腺肿 460 134 121 205 0.60医院评审用表中华人民共和国卫生部监制- 10 -（三）工作量（表 2-1-3）项目 2009.1.12009.12.31 2010.1.12010.12.31 2011.1.12011.12.31 需说明问题年门诊人次（人次） 441023 453815 532664工作日门诊（人次）节假日及夜间门诊（人次）特需门诊人次（人次）健康体检人次（人次）1. 门诊工作量年门诊手术例数（人次）急诊人次（人次） 61785 67413 62601留观人次（人次） 2918 2094 362. 急
31、诊工作量急诊手术例次（人次）3.健康体检 年健康体检人次（人次） 4632 3507 24508住院患者出院2周再住院例数 4. 住院工作量 住院患者出院1月内再住院例数自然分娩 1568 1434 16265. 分娩剖宫产 495 470 367麻醉总例数(麻醉医师实施)麻醉医师实施镇痛治疗例数6. 麻醉麻醉医师实施心肺复苏治疗例数7. 血液透析 血液透析（人次） 280 398 546年度疾病诊断种类（根据 ICD-10编码） 1535 1545 16958. 住院工作效率年手术科室出院患者手术总例数占手术科室出院病人总例数（四）医技科室服务项目总量（表 2-1-4）科 室 2009.1.
32、12009.12.31 2010.1.12010.12.31 2011.1.12011.12.31医技科室基本科目及专业执业3年科目1、 2、 3、 4、5、 6、 7、 8、注：1.科室栏不够，请自行另附页。2、医技科室的工作量填报根据卫生部的年度报表填写，如病理科填写细胞、冰冻等，影像科包括 CT/MR/DR 等医院评审用表中华人民共和国卫生部监制- 11 -（五）重点实验室或质控中心及服务工作量（表 2-1-5）2009.1.12009.12.31 2010.1.12010.12.31 2011.1.12011.12.31重点实验室 服务项目 工作量 服务项目 工作量 服务项目 工作量国
33、家级1、2、3、4、省级1、2、3、省级质控中心* 1、2、3、注：1.科室栏不够，请自行另附页。2.质控中心开展工作包括：承担培训、检查项目次数，覆盖机构数量，人群数或病例数。医院评审用表中华人民共和国卫生部监制- 12 -二、治疗质量（表 2-2-1）项 目 2009.1.12009.12.31 2010.1.12010.12.31 2011.1.12011.12.31 需说明问题手术冰冻与石蜡诊断符合率（%）恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合率（%）住院患者死亡例数（例）手术后死亡例数（例）麻醉原因致死例数新生儿死亡例数（例）十八个重点疾病死亡例数（占总死亡%）十八个重点手术死亡例数（
34、占总死亡%）单病种死亡例数（占总死亡%）孕产妇死亡例数（占孕产妇例数%）术后非预期再手术例数急诊科危重抢救例数（例）其中：死亡例数（例）医院感染现患率（%）I类手术切口例数I类手术切口医院感染例数（占总医院感染例数%）医院感染目标性监测的种类年度输血总人次（200ml/次）年度输血总人次（小儿200ml/次）年度一次输血2000ml（例数）年度实施开展自体输血（例数）注：1. 十八个重点疾病参见卫生部办公厅关于印发三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版） （卫办医管发2011148 号） （以下简称评审标准）第七章第二节第二项监测指标第一条中列举的十八种重点疾病及10 编码。2. 十八个
35、重点手术参见评审标准第七章第二节第二项监测指标第二条中列举的十八类手术及-9-3 编。3. 单病种参见评审标准第七章第三节中列举的单病种。医院评审用表中华人民共和国卫生部监制- 13 -三、年度医院主要财务指标（单位：万元）（一）收入与支出情况（表 2-3-1）2009.1.12009.12.312010.1.12010.12.312011.1.12011.12.31项 目 数额（万元） 占总额比例数额（万元） 占总额比例数额（万元） 占总额比例需说明问题收入总额医保公医自费门诊收入其他医保公医自费急诊收入其他医保公医自费住院收入其他特需医疗收入药品收入医用材料收入医疗收入检查检验收入财政补助
36、收入捐赠收入医院收入其他 其他收入支出总额总额医生护理人员医技人员员工劳务福利支出 其中行政后勤人才培养支出管理费用药品支出医用材料支出医院支出其他支出医院评审用表中华人民共和国卫生部监制- 14 -（二）资产与负债情况（表 2-3-2）项 目 2009.1.12009.12.31 2010.1.12010.12.31 2011.1.12011.12.31 需说明问题资产总额土地、建筑医疗设备其他设备固定资产其他固定资产现金与存款短期投资出院病人欠费医疗事故支出医保公医欠费流动资产其他流动资产医院总资产长期投资与基金负债总额银行贷款流动负债应付账款、费用长期负债医院总负债 其他负债资产负债率流
37、动比率速动比率年亏损年结余注：1.流动比率=(流动资产流动负债)100%2.负债比率=(负债总额资产总额)100%3.流动资产：系指现金、银行存款、短期投资、应收票据、应收帐款、存货、短期预付费用及其他合理预期在 1 年或一营业周期（自投入现金、购置原料、制成产品、出售产品、再收回现金之程序，Operating cycle）能够转换为现金、出售或耗用之资产。4.流动负债：系指预期须动用流动资产或产生新的流动负债偿还之负债，通常包括银行借款、银行透支、应付票据、应付帐款、应付费用、预收收益、应付所得税等。5.负债总额：系指流动负债、长期负债（系指在下一年度或下一营业周期不必动用流动资产，亦不必产
38、生新的流动负债加以偿还之债务） 、其他负债（或称递延贷项（deferred credits） ，凡不属于流动及长期负债者称之）之总和。6.资产总额：系指流动资产、投资及基金（以获取财务或营业上之利益为目的，非供营业直接使用而拟长期持有之投资，及为供特定用途所累积或提拨之基金） 、固定资产（系指有实体存在，供营业使用而不以出售为目的且使用年限超过 1 年以上之资产，通常包括土地、建筑物、机器、其他设备及自然资源等） 、无形资产（系指供营业使用，有经济效益但无实体存在的经济资源，如专利权、开办费、商誉等） 、递延借项（即递延费用，系指长期预付款或一项支出，其预期效益超过 1 年以上者） 、其他资产
39、（除递延借项外，凡无适当项目可归属之资产属之） 。医院评审用表中华人民共和国卫生部监制- 15 -（三）单位费用统计（表 2-3-3）项 目 2009.1.12009.12.31 2010.1.12010.12.31 2011.1.12011.12.31 需说明问题平均每床日费用（元/床日） 治疗费药费平均每出院人次费用（元/人次）其他费用治疗费药费平均每门（急）诊人次费用（元/人次） 其他费用医疗收入/百元固定资产业务支出/百元业务收入医院评审用表中华人民共和国卫生部监制- 16 -四、科研成果（有数字的应附详细列表予以说明）（表 2-4-1）项 目 2007.1.12007.12.31 2
40、008.1.12008.12.31 2009.1.12009.12.31 2010.1.12010.12.31 2011.1.12011.12.31国内论文数 (篇)国内论文被引用次数(次)收录论文数/每百张开放床位主持国家级重大科研项目（项）主持国家级一般科研项目（项）承担与完成国家科研课题数/每百张开放床位主持省级重点科研项目（项）主持省级一般科研项目（项）主持省卫生厅局级科研项目（项）承担与完成省级科研课题数/每百张开放床位国家级科研基金额度（万元）省级科研基金额度（万元）局级科研基金额度（万元）获得国家科研基金额度/每百张开放床位获得省级科研基金额度/每百张开放床位国家级奖项（项）一等
41、奖（项）二等奖（项）三等奖（项）省（部）级奖项（项）一等奖（项）二等奖（项）三等奖（项）厅局级奖项（项）一等奖（项）二等奖（项）三等奖（项）申请发明专利（项）获得发明专利（项）医院评审用表中华人民共和国卫生部监制- 17 -五、临床教学（评审前五年，有数字应附详细列表予以说明）（表 2-5-1）项 目 2007.1.12007.12.31 2008.1.12008.12.31 2009.1.12009.12.31 2010.1.12010.12.31 2011.1.12011.12.31住院医师规范化培训专业住院医师规范化培训人员人数本科学生获得学士学位人数研究生获得临床硕士学位人数研究生获得
42、临床博士学位人数提供博士后学科总量全院可接受进修专业其中县医院进修生专业进修生总人数其中县医院进修生人数主编高等学校教材（教科书）（本）列入国家科技部和教育部的培养计划（人）列入卫生部、省科委、省教委培养计划（人）列入省卫生厅局的人才培养计划（人）国家级临床医学中心数（个）国家级临床重点专科数（个）（卫生部授予）国家级临床重点学（专）科数（个）（非卫生部授予）省级临床医学中心数（个）省医学临床重点学（专）科数（个）国家级专业技术质量控制中心数（个）省级专业技术质量控制中心数（个）国家药物临床试验机构（基地）数国家级或省级的实验室数医院评审用表中华人民共和国卫生部监制- 18 -六、满意度调查（
43、表 2-6-1）医院有无进行病人或家属和医院员工满意度调查？有定期调查请填写下表2009.1.12009.12.31 2010.1.12010.12.31 2011.1.12011.12.31调查对象 总体满 意度 不满意问题 总体满 意度 不满意问题 总体满 意度 不满意问题患者或家属员工注：填写最不满意前三项问题医院评审用表中华人民共和国卫生部监制- 19 -医院自评报告及填写要求一、医院填写自评报告时要认真、准确、真实，无弄虚作假、瞒报，保证各种信息质量及信息一致性。二、对所报项目出现逻辑错误或明显虚假或同样信息在不同项目栏内填报出不同结果，所有需要用此信息评价的项目均为不合格处理。三、
44、评审表格填写说明及 EDCBA 所代表含义：E：不适用或卫生行政部门限制项目或未开展但有卫生行政部门书面同意项目或学科 D：未达到 C 条款中所要求项目 C：达到 C 条款中所有项目B：达到 C、B 条款所有项目 A：达到 C、B、A 条款中所有项目四、评审表各栏目填写要求1、序号栏：与评审标准条款一致，要一一对应进行自查。2、自评栏：所有条款均应给予 E、D、C、B、A 评价，不得有空项。3、简要说明栏目：经过反复核对后，对该条款最终被评为 D、A、E 要给予具体简要说明。4、需要特殊说明问题栏：设在本章节最后，如某些问题需要进行特殊说明，请标明待说明条款序号，在序号后面对该问题进行详细阐述
45、，如：（1）条款中某些表述或判别标准与新出台的法律法规相悖或不同；（2）某些问题或成绩特别突出，在本地区乃至全国将会产生影响；（3）其他特殊需要说明的问题。五、特殊注意问题1、医院科室设置应符合卫生行政部门所颁布或更新的学科必需基本设置标准，对缺失的基本科室或服务项目应有书面说明并符合省级卫生行政部门卫生区域规划要求。2、现场检查期间所覆盖科室以医院执业许可登记为基础：（1）评审标准中有，而执业许可登记上没有的非必需设置科室，评审标准明确注明“可选”的科室，该节的所有条款可以不在审核范围中，如精神科、高压氧科等；（2）标准中有要求，而执业许可登记上缺失的必需科室，且不符合国家相关规定或者不符合
46、卫生行政部门制定的卫生区域规划要求的，该节判定为不合格。医院评审用表中华人民共和国卫生部监制- 20 -（3）标准中有要求且执业许可登记也有的科室，但实际科室设置不符合标准的，可对照标准各个条款评审等。例子 1医院自评报告模板（医院提交给卫生行政部门部分） 评审医院：XXX 医院 评审日期：序号 自评结果 需简要说明问题1.1.1 D 需要给予说明1.1.2 A 需要给予说明() C 需要给予说明 (核心条款) E 需要给予说明医院填表人：（签字） 医院核对人：（签字）例子 2医院自评报告模板 （由卫生厅提供给评审员使用） 评审医院：XXX 医院 评审日期：序号 自评结果 现场结果 需简要说明
47、问题1.1.1 B D 需要给予说明（最终结果将为 D）1.1.2 A B 需要给予说明（自评与现场评审不同的） C B 需要给予说明 (核心条款)（所有核心条款）评审组长：（签字） 评审员：（签字）医院评审用表中华人民共和国卫生部监制- 21 -第一章 坚持医院公益性评审医院： 评审时间: 年 月 日一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求序号 自评结果 简要说明1.1.1.11.1.2.11.1.3.11.1.4.1二、医院内部管理机制科学规范序号 自评结果 简要说明1.2.1.11.2.2.11.2.3.11.2.4.11.2.5.11.2.6.1三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务序号 自评结果 简要说明1.3.1.11.3.2,11.3.3.11.3.4.11.3.5.11.3.6.11.3.7.1四、应急管理序号 自评结果 简要说明1.4.1.11.4.2.11.4.3.11.4.3.21.4.4.11.4.4.21.4.5.1五、临床医学教育序号 自评结果 简要说明1.5.1.11.5.2.11.5.3.11.5.4.11.5.5.1六、科研及其成果推广序号 自
