1、手术知情同意书姓名 性别 年龄 病区 床号 住院号 术前拟诊 拟定手术（操作）名称 由于目前医学科学技术水平的有限，尚难杜绝接受手术的病人在术中和术后可能发生的下列意外和并发症（手术风险大，是否接受手术，请认真考虑，慎重决定，签字后表明患者及家属已非常理解下述意外和并发症发生的可能性）： 1麻醉意外，心跳呼吸停止，药物过敏性休克。 2术中血管损伤重、缺损过多，需要取其他部位静脉移植。 3术中神经损伤严重或缺损过多，无法修复。 4术中可能需要将指骨缩短，必要时可能作关节融合, 致术后患指( 趾)短缩。儿童和青少年骨骺损伤，影响手指生长、发育，导致各种畸形，需要手术矫形。5术中血管损伤广泛、严重，
2、无条件再植，需行残端修整术或皮瓣修复术。6术中依具体病变情况，可能改变手术方案。 7术中术后出血、感染致休克、骨髓炎、关节炎等，经久不愈，后果严重。 8术后发生血管危象，需再次或多次手术探查，并可能最终发生血管栓塞，伤指坏死，需要手术将其解脱，并行残端修整或皮瓣修复术。 9术后伤口出血、感染，皮肤坏死，需二期清创、植皮或行皮瓣修复。 10术后肌腱粘连，手指运动功能恢复不良。 11术后神经恢复差，手指感觉功能恢复不良、怕冷、怕热等。12术后伤指外观不满意（皮肤外形、色泽差，瘢痕形成等） 。 13术后骨折延迟愈合，不愈合，需再次手术的可能。 14术后功能恢复不完全取决于手术，需配合理疗、康复锻炼等
3、综合措施。15止血带及尿管并发症出现。 16其他难以预测的不良意外情况发生。 17目前通用的某种手术方法在若干时间后可能废弃不用，不应视为手术方案不当。 以上各项已告知患者及家属（或单位）代表，患者及家属与单位对以上情况表示完全理解，愿意承担以上风险，同意手术并在本知情同意书上签字。患者签名 如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名 与患者的关系 谈话医生签名 年 月 日手术知情同意书姓名 性别 年龄 病区 床号 住院号 术前拟诊 拟定手术（操作）名称 由于目前医学科学技术水平的有限，尚难杜绝接受手术的病人在术中和术后可能发生的下列意外和并发症（手术风险大，是否接受手术，请认真考虑，慎
4、重决定，签字后表明患者及家属已非常理解下述意外和并发症发生的可能性）： 1麻醉意外，心跳呼吸停止，药物过敏性休克等。 2术中因血管、神经、肌腱损伤重、缺损过多，致患者术后患指（趾）功能、外形、感觉差。 3术中依具体病变情况，可能改变手术方案。 4术中可能需要将指骨缩短，必要时可能作关节融合，致术后患指（趾）短缩。儿童和青少年骨骺损伤，影响手指生长、发育，导致各种畸形，需要手术矫形。6术后伤口出血、感染，皮片坏死，需二期清创、植皮或行皮瓣修复。 7术后肌腱粘连，运动功能恢复不良。 8术后外观不满意（皮肤外形、色泽差，瘢痕形成等） 。 9术后神经恢复差，手指感觉功能恢复不良、怕冷、怕热等。10术后
5、功能恢复不完全取决于手术，需配合理疗、康复锻炼等综合措施。11其他难以预测的不良意外情况发生。 12目前通用的某种手术方法在若干时间后可能废弃不用，不应视为手术方案不当。 以上各项已告知患者及家属（或单位）代表，患者及家属与单位对以上情况表示完全理解，愿意承担以上风险，同意手术并在本知情同意书上签字。患者签名 如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名 与患者的关系 谈话医生签名 年 月 日手术知情同意书姓名 性别 年龄 病区 床号 住院号 术前拟诊 拟定手术（操作）名称 由于目前医学科学技术水平的有限，尚难杜绝接受手术的病人在术中和术后可能发生的下列意外和并发症（手术风险大，是否接受手
6、术，请认真考虑，慎重决定，签字后表明患者及家属已非常理解下述意外和并发症发生的可能性）： 1麻醉意外，心跳呼吸停止，药物过敏性休克等。 2术中因血管、神经、肌腱损伤重、缺损过多，致患者术后患指（趾）功能、外形、感觉差。 3术中依具体病变情况，可能改变手术方案。4术中可能需要将指骨缩短，必要时可能作关节融合，致术后患指（趾）短缩。儿童和青少年骨骺损伤，影响手指生长、发育，导致各种畸形，需要手术矫形。5术后伤口出血、感染，皮片或皮瓣坏死，需二期清创、植皮或再行皮瓣修复。6术后肌腱粘连，运动功能恢复不良。 7术后伤口感染，慢性溃疡不愈合或延迟愈合等。8术后外观不满意（皮肤外形、色泽差，瘢痕形成等） 。 9术后神经恢复差，手指感觉功能恢复不良、怕冷、怕热等。10术后功能恢复不完全取决于手术，需配合理疗、康复锻炼等综合措施。11其他难以预测的不良意外情况发生。 12目前通用的某种手术方法在若干时间后可能废弃不用，不应视为手术方案不当。 以上各项已告知患者及家属（或单位）代表，患者及家属与单位对以上情况表示完全理解，愿意承担以上风险，同意手术并在本知情同意书上签字。患者签名 如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名 与患者的关系 谈话医生签名 年 月 日
