1、肾衰的诊断思路,绍兴市中心医院 肾内科 单薇201604,慢性肾脏病的定义,1. 肾损害3个月，有或无肾小球滤过率（GFR）降低。 肾损害系指肾脏的结构或功能异常，表现为下列之一： （1）肾脏病理形态学异常； （2）具备肾损害的指标 ，包括血、尿成分异常或肾 脏影像学检查异常。2.GFR60ml/min.1.733个月，有或无肾损害表现,慢性肾脏病的分期标准,第1 期 GFR90ml/min.1.73第2 期 GFR 60-89ml/min.1.73第3 期 GFR 30-59ml/min.1.73第4 期 GFR 15-29ml/min.1.73第5 期 GFR 15ml/min.1.73或
2、透析,肌肉骨骼系统 肾性骨病 生长迟缓,临床表现,急性肾损伤（AKI）,急性肾损伤定义 不超过3个月的肾脏功能或结构方面的异常，包括血、尿、组织检测或影像学方面的肾损伤标志物的异常。急性肾损伤诊断标准 肾功能在48小时内突然减退，血清肌酐绝对值升高0.3mg/dl(26.5umol/l), 或7天内血清肌酐增至1.5倍基础值， 或尿量0.5ml/(kg.h),持续时间大于 6小时。,急性肾损伤（AKI）分级,AKIN 关于AKI的分级诊断标准(基于RIFLE) 分 期 Scr标准 尿 量 1期 增加26.5umol/L(0.3mg/dl) 或增至基础值1.51.9倍 0.5ml/kg/h 持续
3、6-12H 2期 增至基础值的22.9倍 0.5ml/kg/h 时间12h 3期 增至基础值的3倍 或Scr354umol/l(4mg/dl), 0.3ml/kg/h时间24h 或开始肾脏替代治疗 或18岁eGFR35ml/(min.1.73m2) 或无尿12h,广义急性肾衰竭：肾前性肾性肾后性狭义急性肾衰竭：急性肾小管坏死（ ATN ）,急性肾损伤分类,肾前性急性肾衰的原因,（1）血容量的不足： 肝肾综合征,呕吐，腹泻，大出血 （2）心排量降低: 心衰 （3）全身血管扩张 （4）肾动脉收缩 （5）肾自主调节反应受损,肾前性急性肾衰的临床特点, 病史：具有导致肾脏缺血的明确病因（ 如脱水、失血
4、、休克、严重心衰、肝衰或严重肾病综合征等）。 尿：尿量减少，尿钠20 mmol/L ，尿比重1.020，尿渗透压500mosm/L。 肾功能：SCr及BUN增高， 且二者增高不成比例， BUN 增高更明显 （当二者均以 做单位时， SCr与 BUN 的比值20）。,无肾实质损害，为功能性肾衰，去除病因，肾功能迅速恢复。,尿比重 尿比重是指在4摄氏度下与同体积的水的重量之比。尿比重高低由尿液中溶解的溶质的分子量、摩尔浓度和摩尔体积决定。是尿液中所含溶质浓度的指标。1、增高：见于脱水，糖尿病，急性肾炎，高热2、降低：见于尿崩症，急性肾炎多尿期，尿毒症多尿期 比重可作为鉴别糖尿病与尿崩症的参考，前者
5、尿量多，比重高，后者尿量多，比重低。,尿渗透压：是反映单位容积尿中溶质分子和离子的颗粒数。正常值：成人一般600MMOL /L到1000MMOL /L,平均800MMOL /L；尿渗透压下降反映远端小管的浓缩功能减退，见于慢性肾盂肾炎、各种原因所致的慢性间质性病变及慢性肾功能衰竭等。急性肾小管坏死、慢性肾炎合并肾小管病变时尿渗量可以降低。,*肾外梗阻：输尿管结石、肾乳头坏死组织阻塞、腹膜后肿瘤压迫、前列腺肥大和肿瘤等引起。多为可逆性，如能及时解除梗阻，肾功能可很快恢复。*肾内梗阻：蛋白管型堵塞(肾病综合征、血红蛋白尿、肌红蛋白尿)、间质水肿压迫、骨髓瘤、轻链病、尿酸钙、草酸钙结晶、磺胺、阿昔洛
6、韦等药物结晶,肾后性急性肾衰原因, 有导致尿路梗阻的因素存在。多由尿路器质性疾病引起（ 如尿路内、外肿瘤， 尿路结石、血块或坏死肾组织梗阻， 前列腺肥大等）， 但也可由尿路功能性疾病导致（如神经源性膀胱）。 临床上常突然出现无尿， 部分患者早期可先无尿与多尿交替， 然后完全无尿， SCr 及 BUN迅速上升。 影像学检查常见双侧肾盂积水，及双输尿管上段扩张。若为下尿路梗阻， 还可见膀胱尿潴留。,肾后性急性肾衰临床特点,但是又必须强调， 若尿路梗阻发生非常迅速（如双肾出血血块梗阻输尿管， 或双肾结石碎石后碎块堵塞输尿管等）， 因肾小囊压迅速增高， 滤过压迅速减少， 患者很快无尿， 此时则见不到肾
7、盂积水及输尿管上段扩张， 对这一特殊情况要有所认识。,早期无肾实质损害，属功能性肾衰。晚期肾严重损伤。,肾后性急性肾衰临床特点,肾性急性肾衰分类,肾性急性肾损伤按照损伤部位可以分为 小管性 75% *肾缺血*肾中毒 间质性 9% *感染：细菌、病毒*药物：青霉素类、头孢类 血管性 *肾脏小血管炎 肾脏微血管病 小球性 *急进性肾炎或重症急性肾炎,引起中毒性ATN的常见外源性肾毒素,氨基糖甙类多粘菌素、万古霉素头孢菌素磺胺嘧啶利福平两性霉素B甘露醇、甘油、低右、速尿中药：马兜铃、斑蝥、雄黄、生白附子、生草乌、蟾酥农药或灭鼠药重金属或化学毒物生物毒素:鱼胆、蛇毒、毒蕈、蜘蛛毒、蜂毒等,肾单位,光镜
8、,肾小管上皮细胞片状和灶性坏死，从基底膜上脱落，肾小管管腔管型堵塞。,急性肾损伤临床表现（急性肾小管坏死）,病程分3期：起始期：未发生肾实质损伤，可预防维持期：又称少尿期，一般7-14天，长至4-6周 维持期临床症状： 1全身症状：消化系统，呼吸道系统，循环系统 ，神经系统，血液系统 2水电解质酸碱失衡：代谢性酸中毒，高钾血症，低钠血症，低钙高磷恢复期：多尿期，不用利尿剂的情况下，尿量达3000ml以上，持续1-3周,（一）血液检查,轻、中度贫血血肌酐和尿素氮进行性升高血清钾浓度升高（5.5mmol/L)血pH 值7.35血碳酸氢根20mmol/L血清钠正常或偏低,低钙高磷,实验室和其他检查,
9、急性肾损伤（急性肾小管坏死）,尿蛋白+尿沉渣可见肾小管上皮细胞、上皮细胞管型和颗粒管型及少许红、白细胞尿比重降低，多1.015尿渗透浓度350mOsm/kgH2O尿钠增高，mmol/L,（二）尿液检查,急性肾损伤（急性肾小管坏死）,尿路超声KUBIVPCT放射性核素检查肾血管造影,（三）影像学检查,急性肾损伤（急性肾小管坏死）,（四）肾活检,重要的诊断手段，在排除了肾前性及肾后性原因后，没有明确致病原因（肾缺血或肾毒素）的肾性ARF都有肾穿刺活检指征。,急性肾损伤（急性肾小管坏死）,肾穿刺检查,肾衰诊断思路,浙江省、杭州市、上城区、庆春路、79号,肾衰诊断思路,鉴别诊断,急性肾小管坏死与肾前性
10、少尿鉴别补液试验（+），支持肾前性少尿；血浆尿素氮与肌酐的比值：正常值为1015:1,肾前性少尿时可达20:1或更高；尿液诊断指标：见后表,肾前性及ATN的尿液诊断指标：诊断指标 肾前性 ATN尿比重 1.020 1.010尿渗透压(mmol/L) 500 300尿钠含量(mmol/L) 20 40血尿素氮血肌酐 20 10肾衰指数 1 1钠排泄分数 1 1,鉴别诊断,病例分析（1）,患者张*，男，21岁，未婚，重庆人，因“发现蛋白尿1月”入院。患者1月前因“肛周脓肿”入住我院肛肠外科时检查发现蛋白尿，无浮肿少尿，无畏寒发热，无尿频尿急。入院查体：体温：36.8， 脉搏：95次/分，呼吸：20
11、次/分，血压：135/83mmHg， 皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，心律齐，未及明显病理性杂音。腹平软，无明显压痛及反跳痛，肾区无叩痛，移动性浊音阴性，双下肢无明显浮肿。当时尿常规示：隐血3+，蛋白质2+，红细胞201个/ul。24小时尿蛋白：1941mg肾功能：肌酐128mol/L，尿素氮5.8mmol/L，尿酸509mol/l；血常规：白细胞计数12.0109/L，百分比(中)81%，血红蛋白124.0g/l，血小板计数385x109/L,病例分析（1）,肾衰！急性？慢性？,病例分析（1）,肾脏彩超示：右肾10247。左肾10547，双肾皮质回声均匀，血流灌注佳（藕片征样改变）,病例分析（1）,患者病史1个月，肌酐升高，尿常规异常，肾脏超声提示大小血流灌注正常，无贫血，无钙磷异常既往体健，初步印象：急性肾衰,病例分析（1）,急性肾损伤！ 肾前性？ 肾性？ （肾小球性？肾小管性？肾间质性？肾血管性？） 肾后性？,The end,thank you!,
