1、1核技术利用单位放射性同位素与射线装置安全和防护状况年度评估报告（ 年度）填报单位 （盖章）填报时间 2一、基本信息单位名称注册地址 使用地址法人代表 （签字） 联系电话联系人 联系电话辐射安全管理机构负责人辐射安全许可证号 发证单位发证日期 有效期至许可证种类及范围二、放射性同位素、射线装置台账及年度增减情况1、放射性同位素、射线装置台账明细密封放射源台账明细序号核素名称编码活度（Bq）类别 工作场所3非密封放射性物质台账明细序号核素名称总活度/年（Bq）频次 批准文号射线装置台账明细序号装置名称规格型号类别 管电压 管电流 工作场所2、本年度放射性同位素、射线装置变化情况本年度新增密封放射
2、源统计表序号核素名称编码活度（Bq）类别 工作场所是否办理转让审批备案手续批准文号4本年度密封放射源收贮、闲置情况序号核素名称编码活度（Bq）类别 工作场所收贮时间是否办理收贮备案手续收贮源序号核素名称编码活度（Bq）类别 工作场所闲置时间闲置源本年度新增射线装置统计表序号装置名称规格型号类别 管电压 管电流 工作场所 批准文号本年度淘汰射线装置统计表序 装置 规格 类别 管电压 管电流 工作场所 是否办理台账5号 名称 型号 注销手续三、辐射安全和防护设施的运行与维护情况工作场所基本信息序号 名 称 负责人1、工作场所安全和防护设施有 （ 防护安全联锁 报警装置 监控设备 警示标识 工作指示
3、灯 区域划分 放射源暂存库 操作失误、意外照射应急设施 室外探伤安全设施 其它）无2、安全和防护设施检查与维护有 无落实情况： 63、安全和防护设施改进情况有（ 包装容器 工作场所 贮存场所 运输工具 其他）无具体情况： 4、废弃物处理设施运行维护（1）放射性废液衰变池 有 无 衰变池运行情况 正常 不正常放射性废液监测情况 自行监测 委托监测（2）放射性固体废弃物、废液暂存设施 有 无暂存设施运行情况 正常 不正常放射性固体废弃物、废液监测情况 自行监测 委托监测5、监测设备运行维护有（ 个人剂量报警器 台 巡测仪 台个人剂量计 个 表面沾污仪 台）无监测设备运行情况 正常 不正常7四、辐射
4、安全和防护制度的制定与落实情况有（ 操作规程 工作场所和贮存库辐射安全管理制度安全保卫制度 设备检修维护制度人员培训制度 台账管理制度岗位职责 个人剂量和健康监护管理制度监测计划制度 事故报告及调查处理制度年度评估制度 放射性废物管理制度其它）无完善修改情况： 五、辐射工作人员变动、培训情况辐射工作人员情况辐射工作人员总数（含辐射安全负责人） 通过辐射安全培训人数辐射工作人员培训情况序号姓名性别年龄 职称辐射防护培训部门末次培训时间培训证号码8辐射工作人员变更情况序号姓名 性别 年龄 职称 新增/ 离岗六、工作场所辐射环境监测和个人剂量监测情况及监测数据1、工作场所辐射环境监测情况是 否自行监
5、测 委托监测 监测结果： 2、个人剂量监测及健康管理总体情况单位：mSv序号姓名1 季度剂量2 季度剂量3 季度剂量4 季度剂量全年合计七、辐射事故及应急响应情况1、有无辐射事故应急预案9有 无2、辐射事故应急准备工作有（ 应急培训、演练 应急设备的检查和补充）无落实情况： 3、有无辐射事故发生有（辐射事故等级 时间 地点 发生原因 经济损失 环境影响 采取的应急措施 ）无10八、核技术利用项目本年度新建、改建、扩建和退役情况1、发生变化情况有（ 新建 改建 扩建 退役）无2、项目本年度发生变化是否按规定重新办理环评及验收手续有 无环评审批部门： 环评批复文号： 验收审批部门： 验收审批文号：
6、 九、存在的安全隐患及其整改情况1、自查发现安全隐患有 无具体情况： 2、自查发现安全隐患有无采取整改措施有 无具体措施： 3、自查阶段整改措施完成情况114、环保部门检查过程中有无发现安全隐患有 无具体问题： 5、是否按环保部门整改要求进行整改有 无整改措施： 6、环保检查整改完成情况十一、附件1、工作场所辐射环境监测报告；2、放射性废物监测报告；3、个人剂量监测报告。12填表说明：1、本表由核技术利用单位填写；2、各核技术利用单位应当于每年的 1 月 31 日前将本表（同时附电子版）及附件提交辐射安全许可证发证机关；3、各核技术利用单位外照射个人剂量监测周期一般为 30 天，最长不应超过 90 天，内照射个人剂量监测周期按照有关标准执行；4、 “核技术利用项目本年度新建、改建、扩建和退役情况” 一栏中若环评(验收)文件为登记表（登记卡）的可注明有审批意见，无审批文号；5、若表格不够填写可另附；6、涉及到“”的，在里打。
