1、侵袭性真菌感染的诊断与治疗,山东省中医院ICU,真菌分类,形态分类： （1）单细胞真菌，细胞呈圆形或椭圆形，不产菌丝，包括酵母菌和类酵母样菌。a、酵母菌是由母细胞以芽生方式繁殖，如新型隐球菌。b、类酵母样菌以芽生方式繁殖，其不脱离母细胞的延长芽体称为假菌丝，亦称假丝酵母菌即为各种念珠菌。 （2） 多细胞真菌，呈丝状，由菌丝和孢子组成，主要是霉菌如曲霉、毛霉菌 （3）双相型真菌，即同一真菌在不同环境条件下，生长成酵母状或菌丝状，此两种形态可随条件改变而互变，如组织胞浆菌、皮炎芽生菌、球孢子菌、副球孢子菌、马尔尼菲青霉菌等。 （4）细菌样真菌，如放线菌、诺卡菌属,重要医学酵母菌分类,60%,院内真
2、菌感染的病原体以念珠菌居多，各临床科室发病率有所不同,Pfaller MA et al. Crit Rev Microbiol. 2010;36(1):1-53.,2004-2008年间美国IFD病原体在各临床科室的分布(%),* 其它酵母包括6例马拉色菌属 ，26例肺孢子菌，12例红酵母，21例啤酒酵母和6例毛孢子菌 * 其它霉菌包括2例支顶孢菌,9例交链孢霉,3例双极孢菌，53例镰刀霉，10例拟青霉菌,13例赛多孢子菌，6例足分枝霉菌和1例 白色簇孢霉,院内深部真菌感染常见的病原体,侵袭性真菌感染的诊断,IFI的四个组成部分,现代诊断观念倡导分级诊断,侵袭性真菌感染的诊断,高危因素,侵袭性
3、真菌感染的高危人群,*念珠菌感染高危因素还包括：胃肠外营养、使用免疫抑制剂、肿瘤和化疗、急性重症胰腺炎、多部位念珠菌定植、外科手术等；曲霉感染高危因素还包括：实体器官肿瘤、HIV感染、重度烧伤、免疫抑制剂治疗、营养不良等。,1、Sotrosky-Zeichner L et al. Crit Care Med. 2006;34:857-863. 2、Meersseman W et al. Clin Infect Dis. 2007;45:205-16.,中性粒细胞缺乏易导致患者发生侵袭性真菌感染,(25/82),(57/82),尸检检出真菌感染的患者中，严重中性粒细胞减少患者占70%,一项三级肿
4、瘤监护中心1989年至2003年期间1017例血液肿瘤患者的尸检结果，其中314例患者发生生侵袭性真菌感染。上图为1999年至2003年的数据。,3、Chamilos G et al. Haematological. 2006;91:986-989.,实体器官移植易导致患者发生侵袭性真菌感染,一项对243例实体器官移植患者的尸检研究结果,检出率(%),Walayama M et al. Kansenshogaku Zasshi. 2000;74(4):378-86.,一项自1985年至1994年进行的对243例实体器官移植后死亡患者的尸检研究，目的在于分析实体器官移植患者真菌感染的流行病学。,
5、念珠菌：宿主因素 使用中心静脉导管患者念珠菌感染的机会增加,中心静脉导管,三腔中心静脉导管,41/42,1/42,39/42,3/42,P=0.04,P=0.01,一项自1993年10月至1995年11月美国6所外科ICU参与的回顾性队列研究，共入选4276例患者，其中42例患者发生念珠菌血流感染；对42例患者进行研究，目的在于分析念珠菌感染的高危因素。,一项自1993年至1995年美国6所外科ICU参与的研究，结果显示：念珠菌血流感染患者多数接受了中心静脉插管,、Blumberg HM et al. Clin Infect Dis. 2001;33:177-186.,曲霉菌：宿主因素 侵袭性
6、曲霉感染多伴发器官功能衰竭,一项自1997年7月至1999年12月进行的回顾性队列研究，其中37例患者确诊/拟诊为侵袭性曲霉感染。,Vandewoude KH et al. J of Hospi Infect. 2004;56;269276.,急性肾功能衰竭,急性心脏功能衰竭,急性呼吸功能衰竭,16/37,31/37,37/37,15/74,54/74,66/74,侵袭性真菌感染的诊断,2.临床特征,急性播散性念珠菌病 累及主要器官并引起功能障碍的临床表现,临床特征 高危因素床旁评分值可早期提示侵袭性念珠菌感染,床旁评分值*2.5时，提示开始早期抗真菌治疗将使此类患者受益,*床旁评分值(Can
7、dida Score)=0.908(全肠外营养)+ 0.997(外科手术) + 1.112(多部位念珠菌定植)+ 2.038(重症脓毒血症) 床旁评分值为2.528时，结果的敏感性与假阳性率都较好；因此，确定2.5为临界值。 所有变量，如存在计为1；不存在则计为0。所有P值均0.05。,Len C et al. Crit Care Med. 2006;34(3):730737.,侵袭性真菌感染的诊断,3.微生物学及病理学,真菌感染的实验室检查,真菌涂片 KOH湿片、六胺银染色、墨汁染色、革兰染色 真菌培养 G试验 侵袭性真菌感染（除外隐球菌、接合菌纲真菌） GM试验 侵袭性曲霉感染 隐球菌乳胶
8、凝集,19,真菌标本的镜检,是最简单也是最有用的实验室诊断方法。 优点在于简便、快速，阳性结果可确定真菌感染，阴性结果亦不能排除诊断。 对于浅表和皮下真菌感染最有帮助。 在无菌体液的直接镜检中发现真菌成分常可确立深部真菌病的诊断。 找到真菌丝有重要意义，特异性高于培养 有菌部位则只有发现大量真菌菌丝方可作出诊断，通过直接镜检一般可以区分念珠菌、隐球菌、毛霉（接合菌）等菌的感染。,The lancet, 2003, 3: 230-240,真菌培养,无菌部位标本 培养阳性：诊断价值！ 血、组织、无菌体液 外周血培养近平滑念珠菌阳性评估导管！分析是否存在环境污染？实验室与临床沟通 菌量多少？,21,
9、真菌细胞膜的磷脂双层,真菌细胞壁,b-(1,3)-葡聚糖,b-(1,6)-葡聚糖,b-(1,3)-葡聚糖合成酶,麦角固醇,真菌的细胞壁结构,Kartsonis NA. Presented at the 12th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases. April 24-27, 2002. Milan, Italy.,半乳甘露聚糖,GM试验,G试验,-1-5）呋喃半乳糖残基,GM（半乳甘露聚糖）试验 -曲霉感染检测的影响因素,半乳甘露聚糖在血中存在时间短，建议：高危人群每周至少检测2次，动态观察结合影
10、象学、培养结果综合分析诊断 三唑类降低GM 低侵袭性曲霉菌病 低曲菌负荷量,假阴性,假阳性,哌拉西林/他唑巴坦，colistin, cefazolin, ertapenem, SMZco, cefotaxime, ampicillin-sulbactam, cefepime 与其它细菌或真菌成分有交叉反应如青霉、新型隐球菌、组织胞浆菌 肠道中定植的曲霉释放GM进入血液循环 含有谷物的食物中存在GM抗原，通过受损肠黏膜进入血循环导致抗原血症，化疗后出现严重黏膜炎的更易发生 儿童和新生儿：FP83%（双歧杆菌交叉反应）,多粘菌素，头孢唑啉，头孢他啶，头孢噻肟，厄他培南，氨苄西林舒巴坦，头孢吡肟,G
11、试验（1,3-D-葡聚糖 ）检测范围,不仅可检测念珠菌感染 曲霉、肺孢子菌、镰刀菌、毛孢子菌、支顶孢霉和很多霉菌均存在1,3-D葡聚糖( Miyazaki, J Clin Micro 33:3115, 95) 隐球菌细胞壁为alpha-葡聚糖,故为阴性 阳性结果只能代表存在侵袭性真菌感染,不能确定种类,G试验,假阳性: 手术中使用纱布、棉拭子等 抗肿瘤准备：如蘑菇多糖、裂菌多糖(Kimura 1995) 免疫准备：白蛋白、球蛋白(Usami 2002, Ohata 2003) 抗生素(amoxicillin-clavulanate) (Mennink-Kersten 2006) 铜绿假单胞菌感
12、染 (Mennink-Kersten 2008) 血透使用纤维素膜(Miyazaki 1995, Yoshioka 1989) 评价： 高特异性，连续2次或以上阳性，提高敏感性 IFI诊断比出现临床症状早10天，比HRCT早9天 敏感性和感染严重程度相关（真菌负荷量） 动态观察感染程度和治疗疗效 儿童BG水平高于成人。,G试验：侵袭性真菌感染,EORTC/MSG:163 proven or probable IFI &170 control Fungitell cut-off:60ng/ml Sensitivity69.9%, specificity87.1%,PPv83.3%,NPV75.1
13、%,Ostrosky-Zeichner et al,CID 2005,41:654,G+GM小结,半乳甘露聚糖的动力学特点,侵袭性真菌感染的诊断,4.影象学特点,侵袭性曲霉病患者CT检查的表现,Greene RE et al. Clin Infect Dis. 2007;44(3):373-9.,对于一项235例侵袭性肺曲霉病患者进行的系统分析：其中143例有晕轮征。,侵袭性曲霉病患者CT检查的表现,1Greene RE et al. Clin Infect Dis. 2007;44(3):373-9.,对于一项235例侵袭性肺曲霉病患者进行的系统分析：其中143例有晕轮征。,CT扫描,肝脾I
14、FI: 呈多发性低密度区, 可在CT导向下穿刺活检 以确诊。 肺IFI: 肺念珠菌病是弥散性微结节样损害, 无晕环征(halosign)。肺曲霉病呈孤立性, 周边有低密度带的圆形较大损害区, 此特征性图象称为晕环征. 后期特征为病灶增大, 部分出现新月形空泡征 (airrescent sign)和/或偏心的镰刀状空泡征。,图1 d0,图3 d10,图 2 d3,肺部CT表现的演变 Caillot et al. J Clin Oncol 2001; 19:253-9,CT影像学检查有助于IA的诊断,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,1个大结节,晕轮征,实变,梗死形
15、状 的结节,空洞,空气半月征,组织病理学支持晕轮征是曲霉菌病的表现 但是其他病原体感染也可引起晕轮征,有晕轮征的患者治疗反应好 (成功率为52% ，而没有者成功率为29%),Greene RE, Schlamm HT, Oestmann JW.et al. Imaging findings in acute invasive pulmonary aspergillosis: clinical significance of the halo sign. Clin. Infect Dis. 2007 44: 373-9 Caillot D, Couaillier JF, Bernard A.et
16、 al. Increasing volume and changing characteristics of invasive pulmonary aspergillosis on sequential thoracic computed tomography scans in patients with neutropenia J Clin Oncol. 2001 Jan 1;19(1):253-9,94%,61%,30%,27%,20%,10%,侵袭性真菌感染的治疗,指南：侵袭性真菌感染分级诊断，分层治疗,宿主因素,临床 特征,微生 物学,组织病理学,拟诊,临床诊断,确诊,重症患者侵袭性真
17、菌感染诊断和治疗指南(2007) 念珠菌病诊断与治疗专家共识.中国感染与化疗杂志.2011;11(2):81-95,高危,拟诊(possible)：仅符合1项宿主因素、1项临床标准，但不符合微生物学标准 临床诊断(probable):患者需符合1项宿主因素、1项临床标准和1项微生物学标准 确诊(proven) ：组织病理学检查是诊断侵袭性念珠菌感染的“金标准”,预防性治疗,经验性治疗,病原治疗,抢先治疗,常见念珠菌体外敏感性评估,S=敏感 S-DD=剂量依赖敏感 I=中介 R=耐药 Pappas PG et al, Clin Infect Dis 2004;38:161-89; Bartiza
18、l K et al, Antimicrob Agents Chemother 1997;41:2326-32; Patterson TF. J Chemother 1999;11:504-12; Pfaller MA et al, Antimicrob Agents Chemother 2002;46:1723-7; Pfaller MA et al, J Clin Microbiol 2002;40:852-6,抗真菌谱,真菌天然耐药,氟康唑 克柔念 Candida krusei 光滑念 Candida glabrata 曲霉菌 毛霉菌 荚膜组织胞浆菌依曲康唑 毛霉菌 伏立康唑 接合菌 （Z
19、ygomycetes） 卡泊芬净 新型隐球菌 两性霉素B 土曲霉菌 葡萄牙念珠菌、枝顶孢霉、尖端赛多孢、足分支霉、白吉利毛孢子菌,常见真菌感染部位,一、非粒细胞缺乏患者念珠菌血症的治疗氟康唑 首日800 mg(12 mg/ kg) 以后400 mg (6 mg/ kg) qd棘白菌素类卡泊芬净 首日70 mg ,以后50 mg qd ;米卡芬净 每日100 mg ;阿尼芬净 首日200 mg ,以后100 mg) qd(A-),重度和重症患者,或最近使用过吡咯类 的患者,推荐使用棘白菌素类(A- )分离的念珠菌对氟康唑敏感或病情稳定的,可以从棘白菌素类改为氟康唑继续治疗(A-) 光滑念珠菌感染
20、,建议使用棘白菌素类(B-) 。除非药敏试验敏感,否则不建议 改为氟康唑或伏立康唑(B-),伏立康唑治疗念珠菌血症(A-) ,但与 氟康唑相比并无优势。强烈建议非粒细胞缺乏的念珠菌血症患者拔除静脉置管(A-) 。疗程：无明显转移性并发症，血培养阴性且临床症状缓解后继续治疗2周,二、粒细胞缺乏患者念珠菌血症的治疗 建议使用棘白菌素类 卡泊芬净 首日70 mg ,以后50 mg ; 米卡芬净 每日100mg 阿尼芬净 首日200 mg ,以后100 mg 两性霉素B 含脂制剂每日3 5 mg/kg(A2 ) 。,近平滑念珠菌感染，推荐使用氟康唑或两性霉素B脂质复合体作为初始治疗(B- )克柔念珠菌
21、感染，可选用棘白菌素类、两性霉素B脂质复合体或伏立康唑(B- )建议拔除静脉置管(B-) 。,不同部位早期治疗如何选择药物,除了要考虑不同部位真菌感染的流行病学因素外，抗菌药物要有效的控制感染，必须在感染部位达到有效的抗菌浓度 决定药物组织浓度(即影像药物的分布)的因素包括药物血浆蛋白结合以及透过体内各种特殊屏障的能力此外，应根据患者的生理、病理、免疫等状态合理用药,8年制药理学教材.第1版 Dodds-Ashley ES, et al. Clin Infect Dis. 2006;43(suppl 1):S28-39.,ESCMID 2012年念珠菌病诊治指南 非中性粒细胞减少成年患者,欧洲
22、临床微生物与感染性疾病学会,Cornely OA, Bassetti M, Calandra T, et al. doi: 10.1111/1469-0691.12039, 2012 The Authors Clinical Microbiology and Infection 2012 ESCMID,预防治疗推荐：ICU患者,-50-,Cornely OA, Bassetti M, Calandra T, et al. doi: 10.1111/1469-0691.12039,侵袭性念珠菌病及念珠菌血症的 经验性治疗及抢先治疗推荐,-51-,Cornely OA, Bassetti M, C
23、alandra T, et al. doi: 10.1111/1469-0691.12039,强烈推荐棘白菌素类 用于念珠菌血症的靶向治疗,-52-,Cornely OA, Bassetti M, Calandra T, et al. doi: 10.1111/1469-0691.12039,2011年ATS指南,棘白菌素类抗真菌药物通过抑制（1,3）-D-葡聚糖合成酶复合物的形成而破坏真菌细胞壁，故被称作抗真菌药物中的青霉素。目前可供使用的有：卡泊芬净、米卡芬净和阿尼芬净。卡泊芬净、米卡泊芬净对念珠菌属具有杀菌活性，对曲霉菌属具有抑菌活性。该药主要用于念珠菌病和粒细胞缺乏症发热患者的初始治疗
24、和侵袭性曲霉菌病的挽救疗法。虽然缺乏临床资料，但实验室研究结果表明卡泊芬净具有抗肺孢子虫及其他真菌感染的活性。,念珠菌血症经验性治疗,无论有无粒细胞缺乏,棘白菌素类作为首选,尤其是中重度感染或近期有唑类药物暴露史,2011年ATS指南,念珠菌血症的患者必须早期治疗 血培养阳性24h内必须抗真菌治疗 随后必须每日或隔日一次复查血培养，直至血培养结果阴性 延期治疗会增加死亡率。,ESCMID与IDSA指南： 对于非粒缺成人患者念珠菌血症诊治推荐,Mycoses, 2013, 56, 1120,肝肾功能不全患者抗真菌药物的剂量调整,Clinical Infectious Diseases 2006;
25、 43:S2839,*: Adapted from fluconazole US Prescribing Information; Itraconazole US Prescribing Information Voriconazole US Prescribing Information; Caspofungin US Prescribing Information;,两性霉素B含脂制剂蛋白结合率高，血液滤过时不需调整剂量。 氟康唑蛋白结合率低，血液透析和血液滤过时能够清除，每次透析后常规剂量给药一次。 伊曲康唑的蛋白结合率99%，血液透析不影响静脉或口服伊曲康唑的半衰期和清除率，但-环糊精
26、可以经血液透析清除，故血液透析时伊曲康唑给药剂量不变，只需在血液透析前给药，以便清除-环糊精。 伏立康唑主要在肝脏代谢，血液透析和血液滤过时不需调整剂量。 卡泊芬净主要在肝脏代谢，血液滤过和血液透析时亦无需调整剂量。,侵袭性真菌感染诊治的思考,鉴别定植和感染,目前认为：在所有高危因素中真菌寄殖是一个非常重要的诊断依据在同一部位2次或2次以上发现同一真菌，其发生真菌血症的危险性大约是30%-50%这种危险性的增长随着真菌寄殖部位的增多或真菌生长密度增加而增加。在没有真菌寄殖的病人中,则很少发生真菌感染Joseph S. Selection of patients for empirical an
27、tifungal therapy. Presented Focus on Fungal infections II. 2001,4.14-16. Washington D.C. U.S.A. Abstracts P25,关于真菌寄殖问题,多部位检出阳性更有可能发展为感染,在证实有念珠菌感染的97例患者中，17.5%的患者为单部位定植，71.1%的患者为多部位定植,Leon G,Crit Care Med 2006 ,34.(3):730-737,A bedside scoring system (“Candida score”) for early antifungal treatment i
28、n nonneutropenic critically ill patients with Candida colonization,Leon et al. Crit Care Med 2006;34:730737,侵袭性念珠菌病的预测因子,侵袭性真菌感染诊治的思考,3.药物的剂量和疗程？,美国胸科学会（ATS）成人肺部真菌感染治疗指南,对于变应性支气管肺曲霉菌病，予泼尼松治疗（AI）；若仍有多次哮喘急性发作，建议予长期皮质激素治疗，剂量7.5 mg/d（B）；亦可予伊曲康唑（200 mg，bid）治疗16周（BI）。 对于免疫缺陷的侵袭性患者，建议静脉伏立康唑治疗至临床改善，其后予伏立康唑口
29、服200 mg（首选）或伊曲康唑口服400600 mg/d至临床症状及影像学改变消退或稳定（AI）；对于病灶局限的难治性侵袭性肺曲霉菌病患者，积极抗真菌治疗失败后，建议手术切除（C）。,2011年1月1日,曲霉菌病,对于免疫健全患者，初始予氟康唑400 mg/d治疗，临床改善后减至200 mg/d维持6个月（A）；或予伊曲康唑400 mg/d 6个月（B）；若有大块性病变或药物治疗后病灶不消退，建议有选择地行外科切除（C）。 对于播散性或中枢神经系统受累患者，予两性霉素B 0.71.0 mg/（kgd）联合氟胞嘧啶100 mg/（kgd）治疗2周，其后予氟康唑或伊曲康唑（400 mg/d）治疗810周（AI）。,隐球菌病,HIV感染者隐球菌脑膜炎治疗推荐,非HIV感染且非移植患者隐球菌脑膜炎治疗,谢谢！,知识回顾Knowledge Review,
