1、老年(高龄)房颤患者的 抗凝治疗策略,杭州市第一人民医院 凌 峰,目 录,老年人房颤的特点 老年房颤的抗栓治疗 老年房颤特殊患者的处理,房颤是老年人最常见的心律失常之一 欧美65岁及以上人群患病率为7.2%，其中80岁及以上5.0-15.0%1 中国80岁及以上人群患病率为7.5%，估计全国患者约800万2,老年房颤的流行病学,总计189 万患者，其中房颤患者 N = 17,974,Hobbs F,et al.The SAFE study.Health Technology Assessment,2005,9:1-74. 周自强,胡大一.中国心房颤动现状的流行病学研究.中华内科杂志,2004,
2、43:491-494.,1,2,6,7,8,9,10,11,12,3,4,5,Go et al. JAMA 2001;285:2370-5,老年男性患者的患病率增加 ATRIA和Rotterdam研究,4,1. Go et al, 2001; 2. Heeringa et al, 2006.,患病率 %,ATRIA研究1,年龄(岁),患病率 %,Rotterdam研究2,年龄(岁),5559,6569,6064,7074,7579,8084,85,55,5559,6569,6064,7074,7579,8084,85,老年人房颤的临床特点,老年人房颤可造成患者不适及血流动力学障碍，尤其伴有明显
3、器质性心脏病时可使心脏功能恶化，出现低血压、休克或心衰加重。 脑栓塞是房颤引发的主要栓塞性事件，也是房颤致死及致残的主要原因。 老年人房颤并发脑卒中的30天病死率达24%。且存活者多遗留身体残疾。,Wolf et al. Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke: the Framingham Study. Stroke 1991;22:983988.,房颤是卒中强烈的独立危险因素,P0.001 AF：房颤；CHD：冠心病；CHF：充血性心力衰竭；HBP：高血压,卒中发生率（%）,CHD,CHF,AF,HBP,老年
4、人房颤并发脑卒中的的30天病死率达24%，且幸存者多遗留身体残疾1 50-59岁房颤患者脑卒中的年发生率为1.5%，而80-89岁的老年患者则高达23.5% 2 我国对平均年龄70岁的房颤患者调查结果显示：住院房颤患者中脑卒中患病率24.8%，80岁及以上达32.9% 3,卒中是老年房颤最严重并发症之一， 也是房颤致死及致残的主要原因,Hylek E,et al.NEJM 2003;349:1019-1026. Wolf P,et al.Stroke,1991,22:983-988. 胡大一,等.中华内科杂志，2003，42:157-161.,目 录,老年人房颤的特点 老年房颤的抗栓治疗 老年
5、房颤特殊患者的处理,老年人房颤继发脑卒中的危险分层,CHADS2 评分,CHA2DS2-VASc评分(2010年ESC更新),CHA2DS2VASc评分较CHADS2评分 主要有以下几个特点：,评分内容更加全面，将性别因素纳入考虑范围，年龄75岁和血栓病史作为主要危险因素，计为2分。 针对年龄区别对待：年龄65-74岁计1分，75岁以上计2分。 CHA2DS2VASc评分扩大了需要抗凝治疗的适用人群,结合老年人出血风险高，入选抗凝治疗的患者应严格，且CHADS具有简单易行、操作性强的优点。建议推荐在老年房颤患者中应用CHADS评分方法。,CHADS2评分和卒中风险,Gage BF, et al
6、. Circulation 2004; 110: 2287.,老年房颤抗栓出血风险评估,HAS-BLED出血风险评分,评分为02分者属于出血低风险患者，评分3分时提示患者出血风险增高。不应将HAS-BLED评分增高视为抗凝治疗禁忌证 当评分增高时，应谨慎地进行获益风险的评估，制定适应的抗凝措施。华法林的初始剂量应更低，并加强监测积极改善可纠正的危险因素，如未控制的高血压、INR不稳定或停用抗血小板药物1。,1. ESC GUIDELINES. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibri
7、llation.,Leif Friberg,et al.Circulation. 2012;125:2298-2307.,瑞典房颤队列研究：几乎所有房颤患者，不服用抗凝药物出现的缺血性卒中风险远高于服用抗凝药物的出血风险,该研究为瑞典住院患者的注册研究，共纳入182678例房颤患者 图为根据CHA2DS2-VASc和HAS-BLED评分计算的卒中和出血风险不同组合下口服抗凝药患者的生存率,房颤患者应用华法林的净临床获益,华法林抗凝效果和地位受到认同 -华法林优于抗血小板治疗,N=11,748卒中相对危险下降 37%在进行荟萃分析的11项试验中，有8项与阿司匹林进行对比，3项与其他抗血小板治疗进
8、行对比,1. Hart et al. Ann Intern Med 2007;146;857-867.,AFASAK I, 1989(2); 1990(3),AFASAK ,1998(14),Chinese ATAFS,2006(30),EAFT,1993(8),阿司匹林试验(n=8)*,ACTIVE W,2006(28),全部抗血小板试验N=11,研究，年（参考文献）,相对危险降低 (95% CI),剂量调整的华法林 对比抗血小板药物,SPAF ,1994(10),年龄75岁,年龄75岁,NASPEAF,2004(25),PATAF,1999(16),SIFA,1997(12),BAFTA研
9、究,973例75岁老年房颤病人（平均年龄81.5岁）。 随机分为华法林组（INR 2-3），阿司匹林组（75mg/天）。 平均随访2.7年。 主要终点：致死性或致残性中风（缺血性或出血性），颅内出血或临床显著的动脉栓塞。,主要终点事件：,华法林组年发生率为1.8%，阿司匹林组为3.8%，华法林组相对风险为 0.48。华法林组颅内出血年风险为1.4%，阿司匹林组为1.6%。BAFTA研究表明老年房颤（75岁）应使用华法林预防血栓栓塞,华法林的净效益,有缺血性中风史和年龄85岁房颤病人华法林抗凝治疗净效益最多 Adjusted net clinical benefit was greatest f
10、or patients with a history of ischemic stroke (2.48% per year ) and for those 85 years or older (2.34% per year ). The net clinical benefit of warfarin anticoagulation in atrial fibrillation .Ann Intern Med. 2009;151:297305,BAFTA研究重要启示,年龄不应该是房颤抗凝治疗的禁忌症 高龄病人更应该使用抗凝药物，而不是阿司匹林,老年患者抗栓治疗方法,推荐INR控制目标： 年龄7
11、5岁，2.0-3.0 ，年龄75岁，1.6-2.5,存在众多食物和药物之间的相互作用 代谢的基因多态性 治疗窗（有效与出血间剂量范围）窄起效慢,华法林存在临床使用局限性,需要剂量调整和监测INR,需要与注射用的抗凝药物重叠使用,关于出血和卒中风险的数据支持INR范围推荐为2.03.0,INR,1.Fuster V, et al. Circulation 2006;114:e257-e354. 2.Oden A, et al. Thromb Res 2006;117:493-499.,GuoYT et,al.Clinical Interventions in Aging 2010:5 15716
12、2,高龄AF患者华法林应用率很低,老年房颤的抗栓治疗方案,新型抗凝药给房颤抗凝治疗带来新的希望,ESC GUIDELINES. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation.,是,否（非瓣膜性房颤）,是,否,实线为优先推荐 虚线为备选推荐,疗效不劣于甚至优于华法林 出血发生率不多于华法林且显著降低颅内出血的发生率 使用更加方便,注：达比加群和利伐沙班用 于房颤卒中预防的适应症已 在欧美国家获得批准和上市， 阿哌沙班还在审批之中。,新型抗凝药的优势,2012ESC房颤指南对抗
13、凝治疗的推荐,对新型口服抗凝药物的期许,新型口服抗凝药物：单靶点 （II a or Xa）,Xa,IIa,TF/VIIa,X,IX,IXa,VIIIa,Va,II,纤维蛋白,纤维蛋白原,Adapted from Bates Br J Haematol 2006,口服直接Xa因子抑制剂 利伐沙班（Rivaroxaban） 阿哌沙班（Apixaban）,口服IIa因子抑制剂 达比加群（Dabigatran）,1. Connolly et al, 2009; 2. Wallentin et al, 2009; 3. Oldgren et al, 2010; 4. Patel et al, 2010;
14、 5. Lopez et al, 2010 6. NCT00781391,新型口服抗凝药在房颤卒中预防中的应用,RELY、ROCKET AF 和ARISTOTLE研究均已完成,ROCKET AF老年亚组分析：利伐沙班VS.华法林对卒中及全身性栓塞的意向性治疗分析,年龄75,华法林,年龄75,随机随访天数,2.85%/年,2.10%/年,2.00%/年,2.29%/年,随机随访天数,HR:0.80(0.63-1.02),HR:0.95(0.76-1.19),P=0.3131,卒中或全身性栓塞(%),卒中或全身性栓塞(%),目 录,老年人房颤的特点 老年房颤的抗栓治疗 老年房颤特殊患者的处理,1.
15、 房颤合并冠心病患者的抗栓治疗,术前措施：应用华法林的脑卒中高危患者可不停用华法林（目标INR2.0-3.0，年龄75岁1.6-2.5）；加用阿司匹林和氯吡咯雷；建议首选挠动脉路径行PCI,术后抗栓治疗 有华法林适应证的房颤患者行支架治疗后，应短期联合应用阿司匹林（100 mg/d）、氯吡格雷（75 mg/d）及华法林。 对房颤出血高危患者建议尽量应用金属裸支架减少三联抗栓治疗的疗程 联合抗栓治疗过程中应增加INR监测频度，同时适当降低INR的目标范围（1.62.5）,2. 房颤患者PCI治疗后的抗栓治疗,3. 房颤合并缺血性脑血管病患者的抗栓治疗,4. 老年房颤患者围术期的抗栓治疗,谢 谢！,
