1、机械通气模式及参数简介,西安市第四医院重症医学科,机械通气基本模式-分类,定容型通气和定压型通气控制通气（CV）和辅助通气（AV),机械通气基本模式-分类（一）,定容型通气和定压型通气,定容型通气,定容型通气 亦即容量预设型通气（VPV）-呼吸机以预设通气容量来管理通气，即呼吸机送气达预设容量后停止送气，依靠肺、胸廓弹性回缩力被动呼气。常用的VPV：容量控制通气、容量辅助-控制通气、IMV、SIMV,定容型通气,特点：容量预设型通气能够保证VT的恒定，从而保障分钟通气量。 VPV的吸气流速波形为方波，不能适应患者的吸气要求，尤其存在自主呼吸的患者，这种人机的不协调可增加镇静剂和肌松剂的需要并消
2、耗很高的吸气功，可诱发呼吸肌疲劳和呼吸困难，当肺顺应性较差或气道阻力增加时，使气道压过高。,定压型通气,定压型通气亦即压力预设型通气（PPV）-呼吸机以预设气道压力来管理通气，即 呼吸机送气达预设压力且吸气相维持该压力水平，而 VT是由气道压力与PEEP之差及吸气时间决定，并受 呼吸系统顺应性和气道阻力的影响。PPV 常用模式：PCV、压力辅助控制通气（P-ACV）、压力控制-同步间歇指令通气（PC-SIMV）、PSV,定压型通气,特点： 压力预设型通气时VT随肺顺应性和气道阻力而改变，气道压一般不会超过预设水平，以限制肺泡压过高和预防呼吸机相关性肺损伤，流速多为递减波，肺泡在吸气早期即充盈，
3、有利于肺内气体交换。,机械通气基本模式-分类（二）,控制通气（CV）和辅助通气（AV),控制通气（CV）,控制通气-呼吸机完全代替患者的自主呼吸，呼吸频率、潮气量、吸/呼比、吸气流速完全由呼吸及控制，呼吸机提供全部的呼吸功。 适用范围：严重呼吸抑制或伴呼吸暂停患者如：麻醉、中枢神经系统功能障碍、神经肌肉疾病、药物过量等。,控制通气（CV）,可进行呼吸力学监测：如静态肺顺应性、PEEPi、阻力、肺机械参数。 注意：参数设置不当，可造成通气不足或过度通气；应用镇静剂或肌松剂将导致分泌物清除障碍等；长时间控制通气将导致呼吸肌萎缩或呼吸机依赖。因此在应用控制通气时应明确治疗目标和治疗终点，对一般急性或
4、慢性呼吸衰竭，只要条件允许宜尽早采用辅助通气。,辅助通气（AV）,辅助通气（AV）-依赖患者的吸气努力触发呼吸机吸气活瓣实现通气，当存在自主呼吸时，根据气道内压力降低（压力触发）或气流（气流触发）的变化触发呼吸机送气，按预设的VT（定容）或IPAI（压力）输送气体，呼吸功由患者和呼吸机共同完成。 适应于呼吸中枢驱动正常的患者，通气时可减少或避免应用镇静剂，保留自主呼吸以减轻呼吸肌萎缩，改善机械通气对血流动力学的影响，有利于撤机过程。,呼吸机参数,1.潮气量（VT） 2.呼吸频率（f） 3.吸气压力 4.流速 5.吸气时间与吸呼比 6.触发灵敏度 7.氧浓度（FiO2） 8.PEEP,潮气量（V
5、T）,潮气量(VT)：患者每次吸入或者呼出气体的容积。 小潮气量(6ml/kg)：ARDS的肺保护性通气策略 中等潮气量(810ml/kg)：适用于绝大多数病人 大潮气量(1012ml/kg):神经肌肉疾病结合患者呼吸系统顺应性和气道阻力进行调整，避免平台压超过30-35cmH2O。 在PVC模式时，VT主要由预设压力、吸气时间、呼吸系统阻力及顺应性决定，最终应根据动脉血气分析进行调整。,潮气量(VT),使用的是理想公斤体重IBW身高105(male)/110(female) 可观察到的现象VTiVTe漏气VTiVTe 连接管路存在动态扩张，通常为12ml/cmH2O流量传感器故障VTiVTe
6、 呼出气温度远高于室温,呼吸频率设定,成人：12-20次/分 根据分钟通气量及目标动脉氧分压设定。 急慢性限制性肺疾病时也可以根据分钟通气量和目标动脉氧分压水平超过20次/分，准确调整呼吸频率应根据动脉血气分析的变化综合调整。呼吸频率设置过快，可导致呼气时间不足，导致内源性呼气末正压（PEEPi）,吸气压力(pi),指通过设定一定的吸气压力，来达到理想的潮气量 最终的目的仍然是潮气量。,选择定容还是定压？,吸气压力(pi),吸气压力水平 控制压力水平：在PCV 模式下，需设定吸气压力水平。吸气压力水平的高低取决于病人需要潮气量的大小。 压力支持水平：在应用PSV模式时，压力支持水平可通过病人自
7、主呼吸频率和病人所需潮气量来设定。 参照依据：如病人自主呼吸频率和潮气量可维持在1525次min、612ml/kg，那么认为设定的压力水平是恰当的。,峰压(Ppeak),峰压为克服气道黏性阻力和胸肺弹性阻力的压力之后，也是表示气压伤的常用指标。 在描述影响气压伤的压力参数时，应首选Pplat，并参考Ppeak 正常值Ppeak3540cmH2O,峰压,平台压,克服气道阻力,克服弹性阻力,PEEP,平台压(Pplat),平台压用于克服胸肺的弹性阻力，反映了MV时肺泡承受的最大压力，并决定肺泡的扩张程度，是引起气压伤的直接原因。 正常值Pplat3035cmH2O,峰压,平台压,克服气道阻力,克服
8、弹性阻力,PEEP,平均气道压(Pmean),Pmean是吸气期和呼气期的压力的平均值 是扩张肺泡和胸壁的平均压力，因此与肺泡的大小和复张，以及和平均胸内压相关联。 平均气道压最重要的作用在于对循环的影响，不宜超过25cmH2O,吸气流速,呼吸机可提供不同形式的吸气气流，当前常见的有持续气流（方波）、减速气流（递减波）和正弦波,流量,吸气流速,现在越来越多的采用递减流量，原因： 递减流量相对持续流量峰压小，平均气道压高； 递减流量气体在肺内的分布较好，导致肺泡过度膨胀的可能性较小。 通常将峰流速设置为40100L/min PCV时流速由选择的压力水平、气道阻力及受患者的吸气努力影响。,吸气时间
9、与吸呼比设置,吸呼比的选择是基于患者的自主呼吸水平、氧合状态及血流动力学，适当的设置能保持良好的人机同步性。 吸气时间：0.8-1.2s 吸呼比：1:1.5-2.0 CV患者为抬高Pmean、改善氧合，可适当延长吸气时间及吸/呼比，但注意患者的舒适度、PEEPi监测水平及对心血管系统的影响。,触发灵敏度,呼吸机送气的启动称为触发(trigger)。呼吸机触发（即时间触发）压力触发患者触发 流量触发容量触发,操作者触发（即手动通气),触发灵敏度,呼吸机检测到患者的吸气动作而开始送气，称为患者触发(patient triggering)； 这种呼吸机对患者吸气动作的感知是可以调节的，称为触发灵敏度
10、(triggering sensitivity)； 最常见的患者触发方式是流量触发(flow triggering)和压力触发(pressure triggering)。,触发灵敏度,压力触发：当患者吸气初，呼吸机的吸气阀和呼气阀都种于关闭状态。患者的吸气动作，使得回路中的压力下降。压力下降值超过了所预设的触发灵敏度，即触发开始送气。 通常设置为0.52cmH2O,压力触发,压力基线,开始吸气动作,触发灵敏度,流量触发：患者的吸气动作影响到回路中的流量变化。当流量变化超过了所预设的触发灵敏度，呼吸机开始送气。 通过背景流量(base flow)来完成； 通常设置为13L/min,至患者,流量检
11、测器,触发灵敏度,流量触发的优点 始终有一股新鲜的气体流动，类似于人在大自然中自由呼吸，患者更舒适。 回路中的压降小，患者做功少； 流量触发时，呼吸机送气延迟时间短。缺点：容易造成呼吸机废用性萎缩,触发灵敏度,触发灵敏度的设置原则：既不过高，也不能过低。 过高则导致患者呼吸肌疲劳；过低则容易误触发。 切不可通过增加触发灵敏度来抑制患者过度通气。,FiO2,机械通气初始阶段可给予高FiO2(1.00)以迅速纠正严重缺氧，以后依据目标动脉氧分压、PEEP、Pmean水平及血流动力学状态，酌情降低FiO2至0.5以下，并设法维持SaO20.9。若不能达到上述目标，可加用PEEP、增加Pmean，应用
12、镇静剂或肌松剂；若适当PEEP、Pmean可使SaO20.9，应保持最低的FiO2。,吸入氧浓度,在常压下，吸入FiO2小于0.4是安全的； FiO2在0.40.6时，可能引起氧中毒； FiO2大于0.6时，肯定有氧中毒，时间不超过48小时； 纯氧吸入不宜超过24小时； 氧中毒临床很难诊断，需权衡轻重； 吸入性肺不张,呼气末正压（PEEP）,PEEP的有利方面：a、改善氧合 1、增加肺泡内压和肺间质静水压，有利于肺泡和间质液回流，促进肺泡周围液体向间质分布； 2、扩张陷闭肺泡，减少分流，消除切变性损伤 3、保持功能残气量； 4、增加肺组织顺应性,呼气末正压（PEEP）,b、应用于呼气性气道阻塞
13、性疾病，对抗内源性PEEP，减少呼吸做功； c、降低左心室前负荷，改善心功能； d、低水平PEEP皆可降低呼吸机管路和气道阻力。,呼气末正压（PEEP）,PEEP的不利方面 对血流动力学影响较大。 增加气压伤的可能性 可以明显增加颅内压,呼气末正压（PEEP）,最佳PEEP的选择常用方法: 1.先给35cmH2O的PEEP,以后逐渐增加,直至达到FiO20.6时PaO260mmHg时的最低PEEP. 2.逐步增加PEEP,监测顺应性达最好时的PEEP水平即是最佳PEEP. PEEPi的80%。 3.对ARDS患者可应用P-V曲线,加用略高于低拐点2cmH2O的PEEP.,LIP,UIP,P,V
14、,常用呼吸机模式,A/C SIMV CPAP PSV BiPAP,常用模式（-） 辅助控制通气,辅助控制通气（assist control ventilation，ACV）：AV与CV两种模式结合，当患者自主呼吸频率低于预置频率或患者吸气努力不能触发呼吸机送气时，呼吸机给予预置的VT及F进行正压通气，即CV；当患者吸气能触发呼吸机时，以高于预置的F通气，即AV.(1)容量辅助控制通气（V-ACV） （2）压力辅助控制通气（P-ACV）,常用模式（-） 辅助控制通气,参数设置： 1.容量切换触发敏感度VTF吸气流速/流速波形 2.压力切换触发灵敏度压力水平吸气时间F,常用模式（二）同步间歇指令通
15、气(SIMV),特点是呼吸机皆设定一定的触发灵敏窗,一般为呼吸周期的后25%,在这段时间内,自主呼吸动作可触发呼吸机送气.若无自主呼吸,在下一呼吸周期开始时,呼吸机按IMV的设置要求自动送气。,触发窗,spont,A,c,c,spont,t,T,T,T,同步间歇指令通气(SIMV),Time (sec),Spontaneous Breath,SIMV,SIMV+PSV,Set PS level,PS Breath,Flow-cycled,Time (sec),常用模式（二）同步间歇指令通气(SIMV),参数设置：VT流速吸气时间F触发灵敏度当压力控制SIMV时需设置压力水平,SIMV的优点,应
16、用范围广，通常与PSV联合应用。适用于各种呼吸衰竭的治疗。 可根据患者需要，提供不同的通气支持水平，并具有预设指令通气水平的安全性 应用SIMV，自主呼吸易与呼吸机协调，减少对镇静剂的需要。 增加患者的舒适度。 呼吸肌的连续应用，使呼吸肌功能得到维持和锻炼，避免呼吸肌萎缩,有利于适时脱机。,PSV是一种压力辅助通气模式，自主吸气触发，预置气道正压作为吸气时辅助。吸气的启动、时间、流速和容量以及终止均由患者控制。注意PSV需要患者触发启动，因此通气驱动受损或病情不稳定者不适用。,常用模式（三） 压力支持通气(PSV),PSV,Time,流速 L/m,压力 cmH2O,容量mL,病人触发，流速切换
17、，压力限制,流速切换,常用模式（三） PSV,参数设置：压力触发灵敏度压力上升速度呼气灵敏度（Esens）,PSV的应用,1.用于有一定呼吸能力的呼吸衰竭的治疗 2.用于机械通气的撤机过程PSV 510cmH2O时,PSV的作用仅相当于克服吸气阀和气管插管的阻力,而患者相当于在不存在人工气道的情况下进行自然呼吸. 3.呼吸肌疲劳的恢复 4.改善肺泡的和肺顺应性,常用模式（四） 持续气道内正压通气 CPAP,持续气道内正压通气(CPAP)：在自主呼吸的前提下，在整个呼吸周期内人为地施以一定程度的气道内正压。可防止气道内萎陷。CPAP正常值一般412cm水柱，特殊情况下可达15厘米水柱。（呼气压4
18、厘米水柱）。,CPAP,常用模式（五） 双水平气道正压(BIPAP),BIPAP是让患者的自主呼吸在双压力水平的基础上来进行,气道压力周期性地在高压力和低压力两个水平之间转换,每个压力水平均可独立调节.以两个压力水平之间转换引起的呼吸容量改变来达到机械通气辅助的作用. 目前一般认为BIPAP仅适用于轻中度呼吸衰竭.,BiPAP,参数设置：Phigh（吸气压）Plow（PEEP）F触发敏感度,吸呼比(I:E),通常为1：1.52 可受多方面因素影响，如RR、吸气流速等 在流速恒定的情况下，Ti=VT/flow 在流速不恒定（通常为递减）的情况下，Ti=VT / flowmean 反比呼吸(IRV)的利弊,谢 谢,Thanks for your attention,
