1、胃肠及腹膜后疾病 的超声诊断 Ultrasonic Diagnosis of Gastrointestinal and Retroperitoneal Diseases,超声影像科 姚 志,第一部分 胃肠疾病 的超声诊断 Ultrasonic Diagnosis of Gastrointestinal Diseases,胃肠道超声解剖特征,胃肠道在腹腔内处于游离状态，因而定位诊断有困难 食管下段、十二指肠、升结肠、降结肠和直肠位置相对固定，超声波进行诊断没有困难。还可以帮助对游离的部分肠管进行定位诊断 此外，胃肠道的部位还可根据其周围邻近脏器的位置进行判断,内镜 + 超声 = 内镜超声,胃肠疾
2、病的检查方法, 肉眼观察病变形态； 直接取病变组织活检； 诊断胃肠道疾病的同时，可判断肿瘤的 浸润深度，有助于制定手术方案和判断疾病预后；,内镜超声技术优势,胃的解剖,约4/5在中线左侧，1/5在中线右侧，分为贲门部、胃底、胃体、幽门窦。毗邻关系：小弯侧和胃体、窦的胃前壁小部分与肝左叶相邻，其余大弯侧前壁大部分贴近腹前壁；胃底上方被左横膈覆盖，外后方靠脾脏；胃后壁隔着小网膜囊与胰腺、左肾、左肾上腺及腹膜后大血管等相邻。,胃肠 解剖图,胃的分部,胃的形态多变,胆囊,肝左叶,肝右叶,脾脏,胃,胃的毗邻,小肠的解剖,分为十二指肠、空肠、回肠，空回肠间无明显界线。十二指肠：分为球部、降部、水平部、升部
3、。球部前方是胆囊，后方是胆总管，下方是胰头；降部内邻胰头，后外方为右肾。空肠：位于左上腹膜腔，黏膜皱襞明显，数量较多。回肠：位于右侧及下腹部，走行弯曲，黏膜皱襞逐渐低平、数量减少。,十二指肠 球部 降部 水平部 升部,大肠的解剖,分为盲肠、结肠和直肠。阑尾附于盲肠后下端， 位置不固定。结肠：分为升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠。 横结肠和乙状结肠有系膜结构，活动性大；升结肠 和降结肠属于腹膜间位脏器，位置相对固定。直肠：中1/3在男性与膀胱后壁接触，在女性与子 宫后面接触，形成膀胱直肠陷凹和子宫直肠陷凹。,结 肠,胃肠超声检查的技术, 经腹壁胃肠超声检查（最基础，包括空腹常规检查和胃肠充盈检查
4、法，即：胃肠超声造影） 胃肠肿瘤的术中超声检查 胃肠肿瘤超声引导下穿刺活检 内镜超声（Endoscopic Ultrasongraphy，EUS） 直肠内超声检查,胃肠充盈检查法,方 法：通过饮造影剂或灌注形成透声窗利于超声探查。 意 义：能提高胃肠病变的检出率，使疾病的诊断和鉴别诊断更准确，并能在实时超声观察下，了解胃肠充盈和排空的功能。,造影剂类型：1）均质无回声类（ 冷开水 ）2）均质等回声类（ 胃窗-85超声显像剂 ）3）混合回声类（ 混悬液、汽水、双氧水等 ）4）新型超声造影剂（ 声诺维，六氟化硫等 ）,胃肠充盈检查法,正常胃-水充盈像-声像图,进食后胃-充盈像-高频超声声像图,胃肠
5、超声检查前的准备,检查前一日晚餐进流食，检查当天禁食，检查前排净大便； 隔夜胃内潴留物一般不会影响检查效果； 尽量将超声检查安排在X线钡餐检查之前； 经腹壁的大肠检查应使膀胱充盈良好； 怀疑胃或十二指肠穿孔或消化道外伤急症患者禁用胃肠充盈检查法。,胃的超声扫查方法,首先空腹从剑突下顺序向下腹扫查，观察胃的各部，胃壁是否增厚，有无肿块。然后一次性饮入造影剂500-1000ml，观察其充盈和通过胃的情况，了解胃排空功能，观察胃壁层次和蠕动及有无肿块。发现病灶时应检查肿瘤与邻近脏器的关系及周围脏器和腹膜内有无转移。,小肠的超声扫查方法,将探头置于右上腹做纵断或斜断扫查，在胆囊的深侧或左面可显示十二指
6、肠球部 在上腹部胰腺水平做横断扫查，可显示十二指肠降部 在下腔静脉与肠系膜上静脉之间可显示十二指肠水平部 空肠和回肠分布范围广，超声检查无特殊标准断面。,大肠的超声扫查方法,大肠的走行不固定，特别是横结肠、乙状结肠，屈曲较显著，长度亦有变异，故超声扫查难度大。分为经腹壁、经直肠和生理盐水灌肠检查三种方法。一般在右肋缘下扫查，于肝肾间隙可显示结肠肝曲；在左肋缘下扫查，于脾肾间隙可获得结肠脾曲的图像。,正常胃声像图,贲门部：长轴切面为一上小下大的鸟喙状结构（包括食管末端、贲门和胃底体部分）；短轴切面为一靶环样结构，位于肝左叶和腹主动脉之间。,正常胃声像图,胃底部：空腹扫查时为位于脾门旁内侧的弧形含
7、气强回声带。胃充盈后呈一椭圆球结构，上方靠后与左膈紧贴，向下前为胃体上部和胃底，与脾脏相邻。,正常胃声像图,胃体和胃窦部：胃充盈时，横断扫查上腹部，可见左右两个 分离的圆形或椭圆形液性无回声区，为胃体和胃窦断面。 胃壁：为五层强弱相间的回声带，正常人胃壁的厚度约为3-5mm。,正常胃肠壁的超声层次结构,中 等 回声 线状弱回声 稍宽高回声 稍宽弱回声 高 回 声,从内向外,粘 膜 层,粘膜下层,浆膜下层 浆 膜 层,固有肌层,浆膜层、浆膜下层,固有肌层,粘膜下层,粘膜层,正常 胃壁 厚度 3-5mm,4.6mm,正常 胃体 充盈像 声像图,正常 胃底 充盈像 声像图, 充盈像：肠管内充满混有气
8、体的肠内容物，形成杂乱的声反射，后方有声影 肠管收缩像：管壁呈低回声环，管腔为强回声 肠积液像：表现为管状无回声区，内壁上可见皱襞或结肠袋,肠管回声表现,正常小肠声像图,十二指肠：十二指肠位置较固定，球部位于胆囊内下方，呈长锥状含液结构，与胆囊长轴平行。降部内侧为胰头。胃排空过程中可见胃内容物由幽门部进入十二指肠。,正常小肠声像图,空肠和回肠： 空肠位于左侧腹腔，管腔充盈时长轴像可见前后壁上黏膜皱襞较多，类似“琴键”征 回肠位于右侧腹腔和下腹腔，折曲多，黏膜皱襞少,幽门部,胃体部,十二指肠球部,正常小肠-充盈像-声像图,正常小肠-收缩像-声像图,正常大肠声像图,大肠内含气或较干的大便为强回声，
9、多伴 有声影，沿大肠长轴切面呈波浪状强回声；液 体充盈时，长轴像可见半月状黏膜皱襞，表现 为前后壁上突出的小丘状强回声。正常阑尾超声不容易探查到。,直肠子宫陷凹,空虚状态直肠, *胃癌* 胃平滑肌肉瘤 胃恶性淋巴瘤 *大肠癌* 肠梗阻 肠套叠 急性阑尾炎*为重点内容*,胃肠疾病种类,胃癌 的超声诊断 Gastric Cancer,【声像图表现】胃壁增厚，粘膜面不整胃腔狭窄、变形胃壁结构层次紊乱或破坏肿瘤内部呈不均匀弱回声病变区胃壁僵硬，蠕动消失幽门狭窄伴食物潴留,【 超声分型 】肿块型：癌肿呈低回声团块突向胃腔，癌肿处 胃壁明显增厚，可呈“戒指征”、 “半月征”或“马蹄征”。溃疡型：增厚胃壁表
10、面出现不规则凹陷区，边 缘隆起不规则，呈 “火山口征”。,【 超声分型 】浸润溃疡型：明显“火山口征”，但在溃疡周围有范围较大的不规则增厚的胃壁。弥漫浸润型：胃壁呈弥漫性增厚、隆起、壁僵 硬，胃腔狭窄，可呈“假肾征”。,胃癌声像图-局部胃壁增厚,局部胃壁隆起,水充盈胃腔,胃 癌 声 像 图, 早期胃癌： 1.浸润深度只限粘膜层：第1层高回声断裂，第2层弱回声变薄或增厚，第3层回声无变化。 2.浸润深度达粘膜下层：第3层高回声层有的部分被弱回声的癌瘤所代替而变薄或增厚，但第3层仍保持其连续性。,超声对胃癌浸润深度的判断, 进展期胃癌： 1.浸润深度达肌层：第3层高回声有断裂，第4层弱回声增厚，但
11、第5层没改变。 2.浸润深度达浆膜下层：第3层有断裂，第4层增厚，第5层受癌瘤推压移位，但表面光滑。 3.浸润深度达浆膜层：第5层有断裂和不规整的突出。,超声对胃癌浸润深度的判断,直接蔓延侵及邻近脏器 血行扩散 淋巴转移发现胃癌时，超声应仔细探查胃与周围脏器（肝、胰腺、脾等）的关系，有无粘连或界限模糊；腹部大血管周围、脾门附近、肝门附近等区域有无淋巴结肿大。,超声对胃癌转移的判断,1.内镜超声（EUS）的应用，弥补了单纯X线钡餐检查或胃镜的不足，提高了胃癌诊断的准确性； 2.准确判断胃癌浸润的深度、是否有转移灶，为临床制定手术方案提供重要的依据；,超声对胃癌诊断的临床价值,胃平滑肌肉瘤 的超声
12、诊断 Gastric leiomyosarcoma,【声像图表现】第4层呈现弱回声肿瘤，内有高回声光点或分隔肿瘤体积较大（8cm），边缘不整肿瘤中心常有不规则坏死、液化无回声区肝内常有转移灶，回声极低似囊性，多房性平滑肌类肿瘤的CDFI一般无明显血流信号,胃恶性淋巴瘤 的超声诊断 Gastric maligant lymphoma,【声像图表现】 以第3层肥厚为中心，为粘膜下肿瘤，胃粘膜层回声仍完整； 胃壁弥漫性不均匀增厚，有弱回声或近似无回声瘤体，胃的分层结构消失； 胃腔狭窄的程度不严重； 肿瘤可侵及粘膜层，并形成溃疡，基底部呈息肉状或菜花状；,大肠癌 的超声诊断 Carcinoma of
13、large intestine,【声像图表现】 息肉型： 肿瘤呈不均质低或等回声，表面欠光滑，突向腔内，呈“息肉状”或“菜花样”，可有蒂。 狭窄型： 肠壁呈环形不规则增厚，“靶环征”、“假肾征”。 溃疡型： 显示为周缘隆起，中心部凹陷、基底部粗糙不平的弱回声肿块。, 早期大肠癌：浸润深度只限粘膜层和粘膜下层：第1层高回声和第2层弱回声断裂，第3层高回声连续性好。,超声对大肠癌浸润深度的判断, 进展期大肠癌：浸润深度达肌层和浆膜层：肠壁增厚，层次结构破坏消失，向壁外浸润生长。,超声对大肠癌浸润深度的判断,直接蔓延侵及邻近脏器 血行扩散 淋巴转移发现大肠癌时，超声应仔细探查大肠与周围脏器（膀胱、子
14、宫、输尿管等）的关系，有无粘连或界限模糊；结肠周围有无淋巴结肿大；特别是肝脏有无转移灶。,超声对大肠癌转移的判断,1.直肠腔内探头和超声结肠镜的应用，可以清晰显示大肠壁的层次结构，判断肿瘤浸润深度和范围，为大肠癌的临床分期提供客观资料。 2.肠道外生性病变及其周围脏器的改变对肠管的影响，经腹超声检查较好。,超声对大肠癌诊断的临床价值,肠梗阻 的超声诊断 Intestinal Obstruction,【 分 型 】机械性肠梗阻动力性肠梗阻血运性肠梗阻,麻痹性肠梗阻,痉挛性肠梗阻,【声像图表现】肠管扩张伴积气、积液肠蠕动异常肠粘膜皱襞“琴键征”肠管张力状态改变腹腔积液征,肠梗阻声像图-肠管扩张,短
15、轴,长轴,肠梗阻-空肠充盈像-声像图（琴键征）,短轴,长轴,腹水征,1.对早期或梗阻肠袢积气不多时,超声诊断优于X线。 2.超声检查不仅可以判定梗阻的有无，还可以动态观察肠管的扩张和功能状态，判断肠梗阻的类型，有无血运障碍和腹腔渗液。 3.对保守治疗的病例，超声检查可用于监视病情。,超声对肠梗阻诊断的临床价值,肠套叠 的超声诊断 Intussusception,【 临床要点 】 1. 小儿肠套叠多为单纯性，大多发生于2岁以下的男孩； 2. 成人肠套叠往往继发于肿瘤； 3. 常见的肠套叠多出现在小肠区回盲部、横结肠以及乙状结肠。 4. 典型症状为腹部阵发性绞痛、果酱样血便和腹部肿块。,【 声像图
16、表现 】短轴扫查显示为“同心圆征”或“靶环征”，中环和内环之间的强回声为肠系膜；长轴扫查可显示重叠的多层平行肠管，较正常肠壁略厚，呈“套筒征”或“假肾征”。,肠套叠 声 像 图,8个月 呕吐 血便,短轴，同心圆征,肠套叠 声 像 图,长轴，套筒征,急性阑尾炎 的超声诊断 Acute appendicitis,【 分 型 】型：单纯性阑尾炎型：化脓性阑尾炎 型：坏疽性阑尾炎 型：脓肿性阑尾炎,【声像图表现】 型：仅轻度肿胀，超声较难诊断 型：阑尾明显肿大；粘膜下层明显增厚，回声增高；纵切呈腊肠形、管状，横切呈圆形；阑尾区呈弱回声或无回声，不均质 型：与型基本相同，但粘膜下层增厚不明显或部分消失
17、型：与型基本相同，但粘膜下层完全消失,水肿型 阑尾炎 纵切面 声像图,（型 ）,男，14岁，腹痛。 长轴：阑尾肿胀，腔内积脓,阑尾炎 声 像 图,坏疽型阑尾炎-声像图,一 会,休 息,第二部分 腹膜后疾病 的超声诊断 Ultrasonic Diagnosis of Retroperitoneal Diseases,腹膜后间隙的基本概念,腹膜后间隙是介于后腹膜到腰背部肌群前筋膜和脊柱前缘之间的解剖空间概念。此区域内包括肾脏、输尿管、肾上腺、胰腺、十二指肠（球部除外）、腹主动脉及其分支、下腔静脉和左右肾静脉等，另外还包括淋巴结、脂肪、纤维结缔组织、神经节等组织。,腹膜后-冠状面-解剖图,腹膜后 矢
18、状面 解剖图,腹膜后间隙的解剖,上起横膈，下抵腹膜的骨盆反折处。 前壁为腹后壁的壁层腹膜，侧壁及后壁为腹横肌等腰部肌肉的前筋膜，中央为脊柱椎体前缘。 超声影像学探讨的腹膜后间隙不包括消化系和泌尿系脏器，但多数学者将肾上腺列入此范围探讨。,腹膜后间隙的解剖分区,肾旁前间隙：位于后腹膜与肾前筋膜之间及升结肠和降结肠的后方，包括胰腺、十二指肠的降部和横部。 肾周围间隙：由肾前筋膜和肾后筋膜围成，充满脂肪组织，又称肾脂肪囊，包括肾、输尿管及肾上腺。 肾旁后间隙：位于肾后筋膜与覆盖腰大肌和腰方肌前面的髂腰筋膜之间，包括神经干、淋巴结等。,腹膜后大血管及其分支, 腹主动脉 下腔静脉,腹腔动脉肠系膜上动脉,
19、分支,分支,髂总静脉肾静脉,肝动脉 脾动脉 胃左动脉,腹膜后 大血管 解剖图,下腔 静脉,腹主 动脉,左肾 静脉,肠系膜 上动脉,经腹主动脉长轴纵断面 胰腺长轴的腹部横断面 经肾内横断面 经髂腰肌和髂血管的下腹横断面,腹膜后间隙的超声探查切面, *原发性腹膜后肿瘤* *腹膜后淋巴结肿大* 腹膜后血肿 腹膜后血管疾病（腹主动脉瘤、假性动脉瘤等），这里不做讲述。*为重点内容*,腹膜后疾病种类,原发性腹膜后肿瘤 的超声诊断 primary Retroperitoneal Neoplasms,良性肿瘤（30%）恶性肿瘤（70%）,原发性腹膜后肿瘤的类别,纤维瘤神经纤维瘤囊性畸胎瘤，等,平滑肌肉瘤 脂肪
20、肉瘤纤维肉瘤恶性淋巴瘤神经母细胞瘤，等,1.腹膜后肿瘤位置较深，随呼吸和体位变换的活动幅度比腹腔内脏器小，此特点在上腹部尤为明显。 2.使腹膜后脏器（肾、腹主A等）挤压移位、形态位置改变，或使升、降结肠向前、前内侧移位的肿瘤多为腹膜后肿物。,腹膜后肿瘤的定位方法,3.腹膜后肿瘤可压迫肾盂、输尿管或十二指肠，引起泌尿系或十二指肠梗阻。 4.腹膜后大血管后方或其周围的肿瘤一般可确认为腹膜后肿瘤。 5.腹主A、下腔V、肾脏等部分被肿物包绕者，提示来源于腹膜后的肿物。,腹膜后肿瘤的定位方法,【原发性腹膜后肿瘤声像图表现】 肿块边界较清晰，体积常较大。 实性恶性肿瘤边界不规则，无包膜，低回声常 见，但回
21、声较杂乱，可伴坏死、出血、钙化、囊性变等。 囊性肿块常表现为圆或椭圆形无回声区，包膜完整，后方回声增强。,【原发性腹膜后肿瘤声像图表现】 恶性淋巴瘤常位于脊柱及腹主A前方两侧，多表现为大小不等的类圆形低弱或无回声，后方回声不增强，融合者呈分叶状。 CDFI及PW：恶性者血流丰富，呈低阻力频谱；良性者仅囊壁少许血流。,腹膜后纤维肉瘤声像图,二维,CDFI,神经母细瘤声像图,男，3岁，右侧腹膜后巨大低回声包块， 界清，越中线，紧贴椎体前缘。,神经母细胞瘤声像图,女，4个月，发现腹部肿物3天。 腹膜后巨大混杂回声包块，呈多结节。,1.有助于明确肿瘤的解剖定位、大小和物理性质（囊性、实性和混合性）；
22、2.提供肿瘤有无浸润、破坏邻近脏器和血管等信息，协助临床在术前制定治疗方案和疗效的评估；,超声对腹膜后肿瘤诊断的临床价值,腹膜后淋巴结肿大 的超声诊断 Retroperitoneal lymph node,1.感染，如：结核、胰腺炎、克罗恩病等。 2.免疫性疾病，如：AIDS、慢性肝脏疾病等。 3.恶性肿瘤转移，如：腹部各脏器的癌、肺癌等。 4.原发淋巴结肿瘤：恶性淋巴瘤。,腹膜后淋巴结肿大的病因,【腹膜后淋巴结肿大声像图表现】 正常淋巴结多为扁平的长梭形，直径常 1cm，一般超声检查不易显示。 肿大淋巴结呈圆形、卵圆形或椭球体状，呈低或较低的实性回声。 多发的淋巴结肿大形态回声相似，常积聚于
23、腹膜后大血管周围，亦可相互融合，呈分叶状。,常见淋巴结肿大超声鉴别,常见淋巴结肿大超声鉴别,腹膜后血肿 的超声诊断 Retroperitoneal Hematoma,1.外伤 2.脊柱、腹部手术后并发症 3.超声介入穿刺术后并发症 4.凝血障碍性疾病 5.主动脉假性动脉瘤 6.肿瘤破裂,腹膜后血肿的病因,【腹膜后血肿声像图表现】 腹膜后间隙出现无或低回声肿块 肿肿块前后径上下径 血肿壁较厚不规则 血肿附近脏器可受挤压、移位,肾上腺疾病 的超声诊断 Adrenal Gland Diseases,位于肾脏上极，肾周筋膜中，左侧高于右侧。 右侧肾上腺呈三角形，左侧呈月牙形。 肾上腺位于一恒定的三角区
24、域内。右侧三角区的内侧界为下腔V，外侧界为右肾上缘，上界为肝右叶脏面；左侧三角区的内侧界为腹主A，外侧界为左肾内上缘，上界为脾内缘。,肾上腺的解剖,肾上腺 解剖图,【正常肾上腺声像图表现】 形态多变，如“Y”字形、“V”字形、三角形或带状中等或弱回声。 正常肾上腺一般较小，超声不易显示。超声探查正常肾上腺显示率左侧低于右侧。,皮质肿瘤Adrenal Cortex Neoplasms 髓质肿瘤Adrenal Medulla Neoplasms,肾 上 腺 肿 瘤,皮质腺瘤皮质腺癌库欣综合征原发性醛固酮增多症,嗜铬细胞瘤（最常见） 神经母细胞瘤节神经细胞瘤髓样脂肪瘤,【肾上腺皮质腺瘤及腺癌声像图表
25、现】 腺瘤：90%单侧，直径 24cm，圆形或椭圆形低回声结节，界清，内回声均匀，包膜明亮。 腺癌：瘤体较大，圆形或椭圆形或分叶状中等回声，界清或不清，内部回声不均匀，易出现坏死、液化。,【嗜铬细胞瘤声像图表现】 肿瘤大小差别大，一般为35cm，圆形或椭圆形，边界回声明亮，内为均匀等或低回声。 肾上腺外嗜铬细胞瘤常见于肾门、腹主A或下腔V旁，也可在腰大肌附近、膀胱内、胸腔等。 有功能的嗜铬细胞瘤在超声探头加压时，患者常出现血压升高。,右肾上腺较小皮质腺瘤-声像图,圆形 包膜明亮 低回声 内部回声均匀,右肾上腺较大皮质腺瘤-声像图,圆形 包膜明亮 中等偏低回声 内部回声均匀,肾上腺节细胞神经瘤声像图,二维,CDFI,肾上腺外（肾门附近）嗜铬细胞瘤声像图,二维,CDFI,
