1、,第十一章 危重症患者系统功能监测 ICU 王静,学习目标,学习目标 1、掌握各系统功能监测的方法、指标值得临床意义与护理监测重点。 2、熟悉心血管、呼吸、神经、肾脏、消化、内分泌系统功能检测的目的与临床意义。 3、了解各系统功能检测的基本原理及监测配合要点。,危重症患者系统功能监测,学习目标 心血管系统功能监测 呼吸系统功能监测 神经系统功能监测,心血管系统功能监测,无创监测:无创血压(NIBP)监测、无创心排出量监测、心电监测等。 有创监测:有创动脉血压监测、中心静脉压监测、心排血量监测、血管阻力监测、肺动脉压监测、肺毛细血管楔压监测等。,动脉血压监测,血压的监测可分为两大类：无创动脉血压
2、监测有创动脉血压监测,一、无创性动脉血压监测 无创性测量方法根据袖带充气方式的不同分为 手动测压法：包括搏动显示法、触诊法和听诊法，其中听诊法最为常用。自动测压法：分为自动间断和自动连续测压法。,无创监测（noninvasive monitoring）,无创性动脉血压监测,1、手动测压法: 设备简单，费用低，便于携带，适用于一般病人的监测 手动测压法导致误差的因素有： 袖带：袖带使用不当是导致手动测压出现误差的最常见原因。袖带太窄或包裹太松压力读数偏高，太宽则读数偏低。袖带的宽度应为上臂周径的12，成人的袖带一般为1214cm，小儿袖带宽度应覆盖上臂长度23，婴儿只宜使用25cm的袖带。 袖带
3、放气速度：对数值也有影响，放气速度不能太快，一般使汞柱每秒中下降2mmHg为宜。 肥胖：袖套充气后的部分压力用于压迫较厚的脂肪组织，常导致读数较实际值高。 校对：血压表应定期校对，误差不可超过3mmHg。,无创性动脉血压监测,袖带缠于上臂,袖带下缘距肘窝23 cm,无创性动脉血压监测,2自动测压法 自动间断测压法：主要是采用震荡技术测定血压，即充气泵可以定时地使袖带自动充气和放气，能够自动定时显示收缩压、舒张压、平均动脉压和心率。 自动连续测压：主要是通过红外线、微型压力换能器或光度测量传感器等实现对瞬时血压的测量，可以反映每个心动周期动脉血压的变化，但由于需要与标准的NIBP法校对，因而尚未
4、在临床得到广泛使用。,无创心排量监测,1.胸腔生物阻抗法：采用生物电阻抗技术测量每个心动周期胸腔电阻抗值的变化，其改变主要与心脏、大血管血流的容积密切相关。 2.多普勒心排出量监测：是通过多普勒超声技术测量红细胞的移动速度来计算主动脉血流，进而计算出CO，实现连续性的CO监测。,心电图监测 (一)临床意义 (二)监测的分类 (三)监测方法,无创监测（noninvasive monitoring）,物 品,无创监测（noninvasive monitoring）,心电图监测 心率与心律监测通过有线或无线装置将病人心电图信息输入床旁和(或)中央监护台的示波装置。 导联是最常用的监测导联，因易见P波
5、。而且能发现左心室下壁的心肌缺血。,无创监测（noninvasive monitoring）,心电图监测 1.心电图监测的意义,持续观察心电活动 持续监测心率、心律变化，监测有无心律失常 观察心电波形变化，诊断心肌损害、心肌缺血及电解质紊乱 监测药物对心脏的影响，并作为指导用药的依据 判断起搏器的功能,无创监测（noninvasive monitoring）,心电图监测 1.心电图监测的意义 2.分类,12导联或18导联心电图 动态心电图 心电示波监测,无创监测（noninvasive monitoring）,心电图监测 1.心电图监测的意义 2.分类 3.电极置放位置,标准心电导联电极置放
6、标准肢体导联 加压肢体导联 胸前导联 监护仪导联电极置放,五个电极安放位置：,白色 (RA)电极 ：胸骨右缘锁骨中线第一肋间。 黑色 (LA)电极 ：胸骨左缘锁骨中线第一肋间， 绿色 (RL)电极 ：右锁骨中线剑突水平处。 红色(LL)电极 ：左锁骨中线剑突水平处。棕色(v)电极 ：胸骨左缘第四肋间,有创监测（invasive monitoring）,有创动脉血压监测:通过压力监测仪直接测量动脉内压力的方法，该方法能够反映每一个心动周期的血压变化情况，可直接显示收缩压、舒张压和平均动脉压，对于血管痉挛、休克、体外循环转流的病人其测量结果更为可靠。正常情况下动脉内导管测量的血压比通过袖带测量的血
7、压高出28mmHg，在危重病人可以高出1030mmHg。,有创血压测量原理,换能器测压 血压属于流体力学的物理量，测量时通过换能器使机械能变换成在数量上与它一致的电信号，经放大后即可显示和记录,ABP,有创血压监测优点,准确可靠 随时取值,分析心肌的 收缩能力,及早发现动脉压 的突然变化,减少患者 痛苦。,有创血压监测的方法,物品准备,常用于桡动脉、股动脉、腋动脉、肱动脉、足背动脉注意：有创血压随距离心脏的位置变化，越远收缩压越高，舒张压越低。,有创血压监测的方法,ALLEN实验,清醒患者：可嘱其握拳，观察两手指尖，同时压迫桡、尺动脉，然后再放松压迫尺动脉的同时瞩患者松拳，观察手指的颜色。阴性
8、：5秒内手掌由苍白变红，则表示桡动脉侧支循环良好阳性：5秒-10秒/15秒期间为可疑，如果大于以上时间则禁忌穿刺置管。,ALLEN实验,昏迷患者：可利用监护仪屏幕上显示出SPO2数字及波形来判断，举高所要穿刺的手，双手同时按压尺、桡动脉，监护仪显示数字及波形消失。放低手，松开尺动脉。屏幕出现波形和数字即为正常，表明尺动脉供血良好。如不显示即为异常。,有创血压监测,桡 动 脉 置 管,足 背 动 脉 置 管,有创血压监测的并发症,03,02,01,远端肢体缺血,局部出血血肿,感染,有创血压监测的并发症,远端肢体缺血,远端手指的 颜色与温度,有创血压监测的并发症,局部出血血肿 穿刺失败及拔管后要有
9、效地压迫止血，尤其对应用抗凝药的患者，压迫止血应在5min以上，并用宽胶布加压覆盖。必要时局部用绷带加压包扎，30min后予以解除。,有创血压监测的并发症,严格无 菌技术,加强临 床检测,发现感染 立即拔管,感 染,A,B,C,D,有创血压监测的护理要点,严格执行无菌操作,保持测压管道通畅,严防动脉血栓形成,防止气栓发生,有创监测（invasive monitoring）,中心静脉压(CVP)：指腔静脉与右房交界处的压力，是反映右心前负荷的指标。 中心静脉压监测是将中心静脉导管由颈内静脉或锁骨下静脉插入上腔静脉，也可经股静脉或肘静脉插入到上腔或下腔静脉，之后将导管末端与测压装置相连，从而获得连
10、续的中心静脉压力波形及数值。,有创监测（invasive monitoring）,中心静脉压监测的临床意义 中心静脉压的正常值：5-12cmH2O CVP2-5cmH2O：表示右心房充盈不足血容量不足 CVP15-20cmH2O：表示心功能不全或血容量超负荷,测压途径：右颈内静脉、锁骨下静脉、颈外静脉和股静脉等测压方法：包括压力测量仪法和简易CVP测压两种方法,有创监测（invasive monitoring）,中心静脉压监测,颈内静脉置管,锁骨下静脉置管,测压方法,手动测压法：利用刻度尺通过三通与导管相连，组成中心静脉压测定的简易装置，进行测量。零点：第四肋间腋中线,测压方法,换能器测压应用
11、换能器测压可连续记录静脉压和描记静脉压力波形。在置管成功后，通过压力连接管和三通开关，使导管尾端与输液装置和压力换能器、监护仪相连进行连续测压。,中心静脉压与补液的关系,CVP 血压 原因 处理原则 低 低 血容量严重不足 充分补液 低 正常 血容量不足 适当补液 高 低 心功能不全或 强心、纠酸、舒血管 血容量相对过多 高 正常 容量血管过度收缩 舒张血管 正常 低 心功能不全或 补液试验血容量不足,CVP导管的位置确定,在完成置管后，可拍胸片检查，以确定导管顶端的位置和有无气胸发生。在完成CVC导管的穿刺置管后，将导管与穿刺点皮肤，及导管固定装置处皮肤缝合固定，在将贴膜牢固帖敷其上，以防止
12、其偶然脱出。,测量中心静脉压的注意事项,手动测量中心静脉压时只能通过液面下降测压。 测量时病人的体位最好平卧位。 测量时确定零点的位置。 测量时注意导管不可折叠、扭曲。 使用呼吸机的病人所测的数值一般较正常值高-3cmH2O。 烦躁或剧烈活动患者应在平静10-15分钟后测量。 注意三通的使用方法。 严格遵守无菌操作规程。,中心静脉压监测的并发症,03,02,01,感染,局部出血血肿,空气栓塞,03,01,01,01,03,心律失常,04,Swan-Ganz导管监测,漂浮导管由静脉插入经上腔或下腔静脉,通过右房、右室、肺动脉主干和左或右肺动脉分支，直至肺小动脉 在肺动脉主干测得的压力称为肺动脉压
13、（PAP） 在肺小动脉的嵌入部位测得的压力称为肺小动脉嵌压（PAWP或PCWP） 两者反映左心前负荷与右心后负荷，当病人存在有左心功能不全时，进行监测很有必要,1、基本原理,PAWP正常612mmHg18，左心功能不全，很少发生肺水肿30，急性肺水肿,2、适应症,1、ARDS患者的诊治、疗效及预后的判断； 2、各种心脏手术、AMI病人的监测； 3、指导休克的扩容治疗；评价血管活性药治疗的效果 4、区分心源性和非心源性肺水肿血浆胶体渗透压与PAWP之差为10-18mmHg压差减至4-8mmHg，发生心源性肺水肿可能性明显增加；小于4mmHg，不可避免发生心源性肺水肿；左心衰竭的血浆胶体渗透压与P
14、AWP的阶差可呈负值。,器材 Swan-Ganz漂浮导管 导管鞘 静脉扩张器 漂浮导管防护外套,方法 插管途径：颈内静脉、肘前静脉、股静脉 操作技术 位置判断：根据导管深度及压力变化 注意事项：水平、位置、呼吸、维护,（4）并发症防治,穿刺并发症：损伤动脉、气胸、血胸、气栓等； 植管并发症：心律失常； 导管留置并发症：气囊破裂、肺栓塞、血栓形成、肺动脉破裂、导管扭曲打结、感染等,正常值,PASP 1520mmHg PADP 612mmHg PAMP 917mmHg PAWP 512mmHg,4、临床意义,评估左右心室功能 指导治疗 选择最佳PEEP 通过波形判断漂浮导管位置,唯捷流,系统配置,
15、FloTrac 传感器,床旁监护仪,Vigileo监护仪,血动数据,动脉压,设置参数及调零 开始监测 1分钟内可获得血动数据,为什么传统的生命体征监测是不够的？,“发生失血时，SVR 相应增加，即使CO 已经显著下降， MAP 仍可维持正常，直到失血量达到总血容量的 18%。” -Pinsky, Payan, Functional hemodynamic monitoring, Pg 93 “在某些情况下，单纯依靠血压监测可能导致死亡率上升。”-Pinsky, Payan, Functional hemodynamic monitoring, Pg 93 血压反映 心输出量(CO) & 外周血
16、管阻力(SVR)之间的关系 “50%以上从休克中复苏回来的患者，即使生命体征正常，仍然存在低灌注现象( 乳酸升高, ScvO2低) ” -Rivers, Central Venous Oximetry in the critically ill patients,CCO . . . 直接从动脉监测线路中获得,微创直接与已有的外周动脉导管连接 减少有创操作引起的并发症方便只需输入病人年龄，性别，身高，体重1分钟 即可启动 CCO 监测 每20秒自动更新参数，每分钟自动校准血管 顺应性变化 无需额外的导管和注射液进行人工校准,唯捷流,Vigileo提供的参数,禁忌症,动物试验监测 体重在18公斤以
17、下的病人 儿童 严重的心律失常 使用IBP的病人 使用左心辅助装置 人工心脏 某些因素导致外周动脉持续收缩或痉挛，推荐大动脉采集波形数据,呼吸系统功能监测,(一)呼吸运动的监测 (二)呼吸容量监测 (三)呼气末二氧化碳监测 (四)脉搏氧饱和度监测 (五)呼吸力学监测 (六)动脉血气分析检测,呼吸运动监测,呼吸频率 呼吸幅度、节律及呼吸周期的吸呼比率 呼吸节律 呼吸周期的吸呼比率 常见的异常呼吸类型,是指在平静呼吸时，一次吸入或呼出的气体量，可用肺功能监测仪或肺量仪直接测定,呼吸容量监测,潮气量（tidal volume，VT）,正常值：812ml/kg,是指在静息状态下每分钟呼出或吸入的气体量
18、,呼吸容量监测,潮气量（tidal volume，VT） 分钟通气量（minute ventilation，MV或VE）,正常值：68L/min,是解剖无效腔（anatomical dead space）与肺泡无效腔（alveolar dead space）的容积之和,呼吸容量监测,潮气量（tidal volume，VT） 分钟通气量（minute ventilation，MV或VE） 生理无效腔容积（volume of physiological dead space，VD）,是指在静息状态下每分钟吸入气量中能到达肺泡进行气体交换的有效通气量,呼吸容量监测,潮气量（tidal volume，
19、VT） 分钟通气量（minute ventilation，MV或VE） 生理无效腔容积（volume of physiological dead space，VD） 肺泡通气量（alveolar ventilation，VA）,呼气末CO2监测,监测内容 呼气末CO2分压（pressure of end-tidal CO2，PETCO2） 呼气末CO2浓度（concentration of end tidal CO2，CETCO2） 呼出气体CO2波形及其趋势图监测 临床意义 判断通气功能 反映循环功能 判断人工气道的位置与通畅情况,脉搏血氧饱和度监测,监测原理 氧合血红蛋白与游离血红蛋白吸收
20、不同波长光线 监测方法 耳夹法 指夹法 临床意义 SpO2正常值为96%100% SpO290%时常提示有低氧血症,测量方法采用指套式光电传感器,脉搏血氧饱和度监测,呼吸力学监测,呼吸压力监测,经肺压 ：气道开口压与胸膜腔压之间的差值 经胸壁压 ：胸膜腔压与体表压力的差值 经呼吸系统压：经肺压与经胸壁压的总和 气道压：气道开口处的压力 最大吸气压力：反映呼吸肌吸气力量的指标 最大呼气压力：反映呼吸肌呼气力量的指标 呼气末正压（PEEP）：正常情况下为零,呼吸力学监测,呼吸压力监测 气道阻力监测,气道阻力是指气流通过气道进出肺泡所消耗的压力，用单位流量所需的压力差来表示 吸气阻力=（峰压平台压）
21、吸气末流量正常值为515cmH2O/（Lsec） 呼气阻力=（平台压呼气早期压）呼气早期流量正常值为312cmH2O/（Lsec）,呼吸力学监测,呼吸压力监测 气道阻力监测 顺应性监测,顺应性是指单位压力改变所产生的容量变化，是反映弹性回缩力大小的指标 静态顺应性（Cst） 正常值100ml/cmH2OCst=呼出潮气容积（平台压PPEEP） 动态顺应性（Cdyn） 正常值50800ml/cmH2OCdyn=潮气容积（峰压PPEEP）,动脉血气分析,动脉血氧分压（PaO2）：正常80100mmHg 动脉血氧饱和度（SaO2）：正常值为96%100% 动脉血氧含量（CTO2）：正常值为1620m
22、l/dl 动脉血CO2分压（PaCO2）：正常值为3545mmHg 二氧化碳总量（T-CO2）：正常值为2835mmol/L,神经系统功能监测,神经系统体征动态检查 颅内压监测 脑电图监测 脑血流监测 脑氧供需平衡监测,神经系统体征动态检查,意识状态 眼部体征 神经反射 体位与肌张力 运动功能,Glasgow评分,昏迷指数测定法（格拉斯哥昏迷评分法） 睁眼反应 语言行为 运动反应 自发睁眼 4 回答正确 5 遵命动作 6 呼唤睁眼 3 胡言乱语 4 定位动作 5 刺痛睁眼 2 含糊不清 3 刺伤回缩 4 不能睁眼 1 只能发音 2 异常屈曲 3不能发音 1 异常伸展 2无反应 1,颅内压监测,
23、颅内压（intracranial pressure，ICP）是指颅内容物对颅腔壁产生的压力,颅内压的概念,颅内压监测,脑室内测压 硬脑膜下测压 硬膜外测压,颅内压的概念 颅内压监测的方法,颅内压监测,ICP超过15mmHg称为颅内压增高,颅内压的概念 颅内压增高,颅内压监测,ICP15mmHg为正常ICP 1520mmHg时为ICP轻度升高 2140mmHg时为ICP中度升高 40mmHg为ICP重度升高,颅内压的概念 颅内压增高 ICP分级,颅内压监测,颅内压的概念 颅内压增高 ICP分级 影响因素 PaCO2 PaO2 血压 CVP 其他,颅内压监测,注意事项 （1）严格执行无菌操作：置入
24、传感器或导管、换药、留取标本时，必须遵守无菌操作原则，防止颅内感染； （2）密切观察颅内压监护仪的动态变化，颅压高时及时遵医嘱给于降颅压药物治疗，颅压低时给于补液，并做好记录； （3）保持管路通畅，并妥善固定，防止受压、折曲； （4）提供安全舒适的环境，操作时动作要轻柔，避免刺激，必要时酌情应用镇静剂。因测压时病人挣扎、躁动、用力咳嗽、憋气等因素都会影响其压力的准确性； （5）拔管时避免感应器断在颅内； （6）注意观察有无并发症的出现：感染、颅内出血、脑脊液漏、导管堵塞、脑实质损伤等并发症。,脑电图监测,正常人的脑电图波 波 波 波 波 在危重症监护中的应用 脑缺血缺氧的监测 昏迷患者的监测,脑血流监测,经颅多普勒超声 激光多普勒流量计 正电子发射断层扫描 同位素清除法,脑氧供需平衡监测,颈内静脉血氧饱和度监测 主要反映整个脑组织的氧供需平衡状况 近红外线脑氧饱和度仪监测 主要反映局部脑组织氧供需平衡状况,Thank You !,
