1、2014-2015年肺血管疾病诊治进展,南昌大学第一附属医院心内科江西省高血压研究所郑泽琪,肺血管疾病病理生理变化,肺血管疾病,肺栓塞,肺栓塞（Pulmonary Embolism）是体循环的各种栓子脱落阻塞肺动脉及其分支引起肺循环障碍的临床病理生理综合征,肺,PE-沉寂的“杀手”,住院患者大约 1% 死于PE90% PE患者血栓来自下肢静脉80% PE患者起病时无临床症状2/3 PE患者死亡在2小时内发生,肺栓塞,肺栓塞,肺栓塞诊断流程,2014年ESC指南改变,2014年ESC指南改变,怀疑肺栓塞,休克/低血压,是,否,高危,低危,强化危险分层,识别高危患者,紧急诊断流程,临床可能性评估,
2、10,2014年ESC指南改变临床评分,2019/11/8,2014年ESC指南改变临床评分,2014ESC肺栓塞诊断流程,休克型,非休克型,D-二聚体意义：年龄在50岁患者，以(age x 10g/L)为标准,没有,没有可提供的检测手段 病人不稳定,简化肺栓塞严重程度指数评分识别中危患者,简化肺栓塞严重程度指数评分识别中危患者,2014ESC基于危险分层管理策略,无休克或低血压,评估临床风险 PESI或sPESI,住院抗凝治疗,抗凝；监测补救性再灌注,中危,RV功能（超声或CT） 和心肌损伤标志物,中高危,中低危,低危,早期出院,PESI分级III-V 或sPESI1,PESI分级I-II或
3、sPESI=0,双阳性,单阳或双阴,2014年ESC指南改变新型口服抗凝药,新型口服抗凝药有效性和安全性得到肯定，并纳入指南推荐,评估达比加群效果实验：RE-COVER,症状性静脉血栓栓塞（VTE） RE-COVER1,症状性静脉血栓栓塞（VTE） RE-COVER II2,R,N=2539,N=2589,6个月治疗时间,肠外抗凝,第1天,第6天,达比加群 150mg bid,VKA（INR2.0-3.0）,1.Schulman S, Kearon C, Kakkar AK, et al; the RE-COVER Study Group. Dabigatran versus warfarin
4、 in the treatment of acute venous thromboembolism. N Engl J Med. 2009;361:2342-2352 2. SchulmanS, KakkarAK, GoldhaberSZ, et al. Treatment of acute venous thromboembolism with dabigatran or warfarin and pooled analysisJ.Circulation, 2014, 129(7):764-772,主要有效性终点事件：复发的VTE以及VTE相关死亡 主要安全性终点事件：出血事件,评估达比加群
5、效果实验：RE-COVER,综合RE-COVER I 和RECOVER II 实验得出结论,2014年ESC指南改变新型口服抗凝药,利伐沙班：EINSTEIN-DVT and PE 阿哌沙班：AMPLIFY 依度沙班：Hokusai-VTE,新型口服抗凝药有效性与华法林相当 并且在大出血方面更为安全3,3.van der HulleT, KooimanJ, den ExterPL, et al. Effectiveness and safety of novel oral anticoagulants as compared with vitamin K antagonists in the
6、treatment of acute symptomatic venous thromboembolism:a systematic review and meta-analysisJ.J Thromb Haemost, 2014, 12(3):320-328,20,2014年ESC指南改变新型口服抗凝药,2014欧洲心脏病学学会(ESC)急性肺栓塞诊断和处理指南推荐的新型口服抗凝剂的用量用法,急性期治疗达比加群和依度沙班必须联合肠外抗凝剂应用（I B） 肿瘤患者长期应用低分子肝素更安全有效 提高了阿司匹林在急性肺栓塞二级预防中的地位，对不能耐受或拒绝口服 抗凝药的患者，可考虑口服阿司匹林（I
7、Ib, B）,2014年ESC指南改变溶栓需谨慎,高危患者,启动溶栓治疗,中危甚至中高危患者,2014年ESC指南改变溶栓需谨慎,PEITHO Trail4, 2014 1000 patients（中危） 比较注射替奈普酶溶栓联合肝素与安慰剂联合肝素的差别 以7天内全因死亡或者血液动力学失代偿为复合主要有效性事件 溶栓的益处主要在于减少了血液动力学失代偿的发生率 但溶栓治疗会带来大出血风险，包括颅内出血,4. MeyerG, VicautE, DanaysT, et al. Fibrinolysis for patients with intermediate-risk pulmonary e
8、mbolismJ.N Engl J Med, 2014, 370(15):1402-1411,2014年ESC指南改变溶栓需谨慎,2014ESC 对中危患者不推荐溶栓治疗（IIIB）,24,关注长期并发症CTEPH,抗凝治疗3个月仍有右心衰竭症状以及TR2.8m/s,V/Q显像,阴性,排除CTEPH,不确定,CTEPH不确定,至少1-2段或更大缺损,CTEPH可能,右心导管或肺动脉造影,平均肺动脉压25 mmHg以及肺小动脉锲压15 mmHg,CTEPH,肺动脉内膜剥脱术,首选,CTEPH,肺高血压（Pulmonary Hypertension）,肺动脉高压是一种肺循环血流动力学异常状态，主要
9、特征是进行性增加的肺血管阻力导致右心功能衰竭，甚至死亡 临床上可以表现是独立的疾病，也可以是并发症，还可以是综合征,30,3.肺部疾病和/或低氧性肺动脉高压,2. 左心疾病引起的肺动脉高压,4. 慢性血栓栓塞性肺动脉高压 (CTEPH),2013法国Nice会议肺动脉高压（pulmonary hypertension-PH)最新临床分类,COPD间质性肺疾病 其他伴有阻塞性或限制性通气障碍的肺病睡眠呼吸障碍 肺泡低通气异常慢性高原病 发育异常,左室收缩性心力衰竭 左室舒张功能障碍 心瓣膜病 先天性/获得性心脏流出道/流入道梗阻，先天性心肌病,5. 发病机制不明和/或多重机制引起的肺动脉高压,血
10、液系统功能失调 慢性溶血贫血，骨髓异常增生，脾切除 系统性疾病结节病 , 肺组织细胞增多症， 淋巴管肌瘤病 代谢性疾病糖原储积症、高雪氏病、甲状腺疾病 其它: 肿瘤性阻塞, 纤维性纵膈炎、慢性肾功能不全，节段性PH,1肺静脉闭塞病(PVO) 和/或肺毛细血管瘤病(PCH) 1新生儿持续性肺动脉高压（PPHN),诊断,右心导管诊断肺动脉高压血流动力学标准,32,肺高压新进展诊断分层,2015年ESC更新超声心电图检查,超声心动图不应局限于对肺动脉主干收缩压（SPAP）的评估，而应根据三尖瓣反流峰值速度和超声征象（心室、肺动脉、下腔静脉和右心房相关表现）,2015ESC肺高压新进展危险分层,34,
11、肺高压新进展深入探索发病机制,5. MouraretN, HoussaniA, AbidS, et al. Role for telomerase in pulmonary hypertensionJ.Circulation, 2015, 131(8):742-755. 6. SavaiR, Al-TamariHM, SeddingD, et al. Pro-proliferative and inflammatory signaling converge on FoxO1 transcription factor in pulmonary hypertensionJ.Nat Med, 201
12、4, 20(11):1289-1300. 7. KimJ, HwangboC, HuX, et al. Restoration of impaired endothelial myocyte enhancer factor 2 function rescues pulmonary arterial hypertensionJ.Circulation, 2015, 131(2):190-199. 8. SatohK, SatohT, KikuchiN, et al. Basigin mediates pulmonary hypertension by promoting inflammation
13、 and vascular smooth muscle cell proliferationJ.Circ Res, 2014, 115(8):738-750. 9. SatohK, SatohT, KikuchiN, et al. Basigin mediates pulmonary hypertension by promoting inflammation and vascular smooth muscle cell proliferationJ.Circ Res, 2014, 115(8):738-750.,35,肺高压新进展新的危险因素,警惕烷化剂,研究发现在肺静脉闭塞病（PVOD）
14、的患者中有83.8%使用了烷化剂，尤其是环磷酰胺，进一步在动物模型中确认了烷化剂可导致小鼠、大鼠和兔肺静脉发生PVOD10,慢性肾脏疾病,肺高压,发病率18.1%11,10.RanchouxB, GntherS, QuarckR, et al. Chemotherapy-induced pulmonary hypertension:role of alkylating agentsJ.Am J Pathol, 2015,185(2):356-371. 11 LiZ, LiangX, LiuS, et al. Pulmonary hypertension:epidemiology in diff
15、erent CKD stages and its association with cardiovascular morbidityJ.PLoS One, 2014, 9(12):e114392.,36,肺高压临床治疗新进展,37,肺动脉高压的药物治疗发展史,基础治疗 （吸氧、利尿剂、抗凝剂、地高辛） 钙离子拮抗剂,基础治疗 效果有限,前列环素进入临床应用,PAH进入靶向药物治疗时代,波生坦在 美国上市,波生坦，万他维在我国上市,安立生坦在我国上市,西他生坦因严重肝损撤市,Macitentan Riociguat,将来,2013,曲前列尼尔在我国上市,2015ESC肺高压治疗策略,39,Bef
16、ore 1992,1992-1999,After 2000,24,50,70,70,确诊后5年生存率（%）,47,靶向药物改善预后,肺高压临床治疗新进展,12 ChinKM, BadeschDB, RobbinsIM, et al. Two formulations of epoprostenol sodium in the treatment of pulmonary arterial hypertension:EPITOME-1 (epoprostenol for injection in pulmonary arterial hypertension), a phase , open-l
17、abel, randomized studyJ.Am Heart J, 2014, 167(2):218-225. 13 SitbonO, DelcroixM, BergotE, et al. EPITOME-2:an open-label study assessing the transition to a new formulation of intravenous epoprostenol in patients with pulmonary arterial hypertensionJ.Am Heart J, 2014, 167(2):210-217.14 BaughmanRP, C
18、ulverDA, CordovaFC, et al. Bosentan for sarcoidosis-associated pulmonary hypertension:a double-blind placebo controlled randomized trialJ.Chest, 2014, 145(4):810-817.15 RoldanT, DeirosL, RomeroJA, et al. Safety and tolerability of targeted therapies for pulmonary hypertension in childrenJ.Pediatr Ca
19、rdiol,2014, 35(3):490-498. 16 BarstRJ, BeghettiM, PulidoT, et al. STARTS-2:long-term survival with oral sildenafil monotherapy in treatment-naive pediatric pulmonary arterial hypertensionJ.Circulation, 2014, 129(19):1914-1923.,肺高压临床治疗新进展,PATENT-1 study结果 1.12周治疗后主要研究终点6MWD（-6m；30m） 2. 次要研究终点包括PVR、NT
20、-proBNP、WHO FC（功能分级），Riociguat组明显改善 3.无论有无接受附加靶向药物治疗，Riociguat都可改善患者临床症状,肺高压临床治疗新进展,CHEST-1 study结果 1.16周治疗6MWD变化（-7m；39m） 2. WHO FC 改善比例分别为33%和15%，3.恶化比例分别为5%和7%,肺高压临床治疗新进展,PATENT-1和CHEST-1结果证明利奥西呱（Riociguat）对PAH以及CTEPH有效性得到肯定 PATENT-217以及CHEST-218证明Riociguat可以长期获益,17 Rubin, L J, Galie, N,Grimminge
21、r, F, et.al. Riociguat for the treatment of pulmonary arterial hypertension: a long-term extension study (PATENT-2) J.Eur Respir J, 2015May;45(5):1303-13.,肺高压临床治疗新进展,18 SimonneauG, DArminiAM, GhofraniHA, et al. Riociguat for the treatment of chronic thromboembolic pulmonary hypertension:a long-term extension study (CHEST-2)J.Eur Respir J, 2015, 45(5):1293-1302.,小结,谢谢！,
