1、流行病学原理与思维 历史-现状-普适,中国疾病预防控制中心 汪宁 2013-03-03,流行病学定义,Epi-demi-ology是研究特定人群中疾病、健康状况的分布及其决定因素，并研究防治疾病及促进健康的策略和措施的科学。epidemiologia一词最早出现于1802年Madrid西班牙疾病流行史一书中。Epidemic一词的更早出现在希波可拉底的著作。,Histories make men wise, poets witty, the mathematics subtle, natural philosophy deep, moral grave, logic and rhetoric
2、 able to contend。 Francis Bacon,1597 读史使人明智；逻辑修辞使人善辨；数学使人精密；哲理使人深刻；伦理使人有修养；读诗使人灵秀。,流行病学发展史 流行病学因果观 流行病学测量与描述 流行病学分析精髓 流行病学伦理,流行病学发展史,公元前460: Hippocrates论空气、水和空间：人的健康受总体环境因素的影响，包括生活习惯或生活方式、气候、地理地形、空气、水和食物。 旧约圣经:瘟疫之后，上帝对摩西和亚伦的儿子利撒神父说“对二十岁以上的以色列子民进行普查”（Numbers 21:1-2） 134751年: 欧洲黑死病2400万人死亡（30%全欧）瘴气理论
3、miasma theory(18世纪)传染理论 contagius theory（16世纪） 1670 : 英国John Graunt 定期分析死亡率，提出寿命表技术, 用生存概率和死亡概率来概括死亡经历,提出设立比较组的思想,将统计学引入流行病学领域。,1680 : 英国William Petty 提出“政治算数”的概念，通过政治的、经济的、社会的及健康方面的联合调查来告知大众应该如何进行选择，采取什么样的行动。1747年: 英国James Lind 以实验流行病学方法说明饮食缺陷与坏血病有关（1920年被认可）。 1800-10: 法国Louis 将统计学、逻辑学引入医学领域，证明放血疗法
4、的危害性。法国公共卫生学家提出社会和经济因素的病因学理论，最早对职业性疾病研究。1840: 奥地利Semmelweiss 以比较分析法和干预法揭示产褥热感染性本质,1840: 英国 William Farr 创立生命统计系统（国际疾病分类标准）,发展出描述疾病分布和影响因素的研究方法，提出标化死亡率、人年、剂量反应关系、患病率发病率病程、流行病学和公共卫生运动的领导者之一。 1854 英国John Snow 在识别伦敦宽街霍乱的传染性本质过程中，完善了描述分布探求因素的公共卫生研究方法。是疾病宏观分析与控制的经典实例 1850年“伦敦流行病学协会（ London Epidemiological
5、 Society）”成立；1863年首次出现“科学的流行病学家（Scientific epidemiologists）”称谓。 1890 法国Louis Pastaur 微生物学理论与技术快速发展。,1900 德国Robert Kock因果法则（1905年诺贝尔生理学或医学奖），孕育出传染病流行病学因果论。 1916 美国John D. Rockefeller 基金会支持公共卫生学院从医学院独立,流行病学成为公共卫生领域基础学科。 1931 英国Stallybrass：流行病学是关于传染病的主要原因，传染过程及预防的学科。 1935 美国人群疾病与流行涵盖传染病、肿瘤、心理疾病，证明维生素B缺
6、乏与糙皮病（1910-20）、氟含量与龋齿的关系（1920-30）。 1940-50: 英国Doll & Hill 吸烟与肿瘤病例对照研究；美国Framingham 心血管疾病队列研究。 1950:美国 Mantel & Haenszel 分层分析法。 1950:多中心现场流行病学实验Jonas Edward Salk 脊髓灰质炎疫苗现场试验（美国+加拿大+芬兰：实验对照设计：100万人，安慰剂40余万人，保护率60-90% ）。,1960年 美国第一部流行病学（MacMahon B and Pugh TF）专著出版，系统论述流行病学原理、方法、应用。 1960-70: Cornfield J
7、. 引入多变量分析技术；Sackett DL. 引入偏倚概念。 1970-80: Miettinen OS， Wiley等引入混杂、交互等概念，对因果关系判定更精细；研究设计更多样；大规模数据分析更可行。 1976： John D. Rockefeller 基金会支持以人群为基础的临床医师科研训练,流行病学成了弥合公共卫生与临床医学裂痕的桥梁,成为整个医学领域基础学科。标志是临床流行病学（DME）形成与发展。 1983年 美国出版第一部流行病学辞典Last JM ，标志流行病学学科得到医学和公共卫生领域广泛认可。,1980: META-分析应运而生。1989年一项研究震惊整个医学界：在产科使用
8、的226种方法中，20% 疗效大于副作用、30% 有害或疗效可疑、50% 缺乏随机试验证据。 1992: 循证医学诞生，所有医学干预都应基于严格的研究证据之上。其理论核心是流行病学。1990 对暴露测量的关注超过结果测量。1990分枝发展迅速：按暴露因素：环境、营养、职业、按病种：传染病、肿瘤、代谢、 按研究对象：临床、老年、妇幼、按研究技术：分子、血清、空间、按应用领域：社会、生态、管理、,流行病学概念演变Stallybrass（1931）：流行病学是关于传染病的科学它们的主要原因、传播蔓延以及预防的学科。 苏联流行病学总论教程（1936）：流行病学是关于流行的科学，它研究流行发生的原因、规
9、律及扑灭的条件，并研究与流行作斗争的措施。 苏德隆（1964）：流行病学是医学中的一门学科，它研究疾病的分布、生态学及防治对策。 MacMahon（1970）：流行病学是研究人类疾病的分布及决定疾病频率的决定因子的科学。,Lilienfeld（1980）：流行病学是研究人群群体中疾病之表现形式（表型）及影响这些表型的因素。 Last（1983）：流行病学研究在人群中与健康有关状态和事件的分布及决定因素，以及应用这些研究以维持和促进健康的问题。 李立明（1990）：流行病学是研究人群中疾病与健康状况的分布及其影响因素，并研究防制疾病及促进健康的策略和措施的科学。,流行病学特征群体的特征对比的特征
10、概率论和数理统计学的特征社会医学的特征预防为主的特征发展的特征现代定义及其认识 1. 三个层次：疾病、伤残、健康 2. 三个阶段：揭示现象、找出原因、提供措施 3. 三个范畴：描述、分析、实验 4. 三种方法：观察法、实验法、数理法 5. 三大要素：原理、方法、应用,1989 Susser 流行病学的今天：一个痛苦思索的世界流行病学必须在人群的疾病现象与病毒、病原体、细胞和基因研究之间架起一座桥梁，同时还应将社会行为、政治结构和经济状况联系起来，只有这样才能真正地理解并有效地预防疾病。,1990年 Loomis & wing：流行病学家要寻找一些新理论，不再把疾病的病因因素看成是单个的特征，而
11、应将其视为一个复杂的系统，这样才能为综合干预实践打下基础。社会科学理论将为流行病学提供值得借鉴的研究方法和研究模式，如从社会支持、工作需求、物流调控、资源配置，报酬激励等方面来预测疾病的发生发展。,1996 Susser 选择流行病学的未来：流行病学的第四个发展时期的特征应该是：分别从分子水平和社会整体水平来研究疾病的发生和流行机制，对研究信息的解释和评价必须是多层次，多方位、多视角的综合性策略。,流行病学的地位和作用 重大公共卫生问题的确定 突发事件的应急与处理 疾病相关监测 疾病病因和危险因素研究 疾病的自然史研究 疾病防治的效果评价 挑战和展望 宏观与微观并举 传染病和非传染病并重 重视
12、人群健康和生活质量研究 发展应急和现场流行病学 重视流行病学研究中的伦理学问题 强化流行病学在循证实践中的作用,流行病学因果观 -,决定性因果关系：所有病人中都有该病因，在健康人中不存在；该病原能被分离培养；该纯培养物接种至易感动物，能产生同样病症。 1900：Henle & Koch,概率性因果关系,从群体观点来看，若某因素在人群中增加或减少，能够导致某病在该人群中的发生也增加或减少，则可认为此因素是该病的病因（这种宏观认识在疾病防制上有很重要的实际意义）。,流行病学因果观 -,1959: Paul Lazarsfeld 因果关系的标准：严格的时序性，先因后果；两变量之间具有实证相关性；这各
13、相关性不因为第三个变量的存在而存在。 1996: Joseph Maxwell 因果关系标准：解释的可靠性或可信性；是否认真考虑过另一种解释（竞争性假设）并找到替代解释。前者是完全逻辑，后者是不全逻辑。,证实的思维方式，证伪的思维方式 (训导式教育) (启发式教育),病因研究基本思路：观察分布 提出假设 验证假设 导出结论,基本步骤： 疾病与可疑因素存在统计学联系是否因偏倚所致非 是否因混杂所致非 是否由机遇所致非是否因果关系（按判断标准）是 多病因间是否存在交互效应调整 精确地因果关系估计,因果关系有 无 统计学联系 是 真阳性 假阳性(误判) 否 假阴性(漏判) 真阴性,因果假设推理方法：
14、,归纳推理法（Mill准则）：、求同法：在某病高发的不同人群中找出他们共同暴露因素。、求异法：比较某病高发人群与低发人群在暴露因素上的差异。、同异并用法：既认同又辨异。、共变法：观察不同暴露水平人群的发病频率是否也有相应的不同，即剂量反应关系。、剩余法：根据某病的主要分布特征列出可能的机理，再根据这些机理应具备的其他分布特征，经分析判断排除不可能的剩下最有可能的。,演绎推理法：是从一般的原理、原则，推出关于个别事物的结论。根据分布特点确定是否为某种原因清楚的结局，若是，则推论当时的可能原因。类比推理法：某病因未明疾病的分布特征若与另一病因已明疾病的分布特征相似，则二者可能有共同的致病因子。,因
15、果联系判断标准：,1、联系的时顺性：前因后果 2、联系的密切性：较高的联系强度 3、联系的共变性：一定的剂量反应关系 4、联系的合理性：符合生物医学基础理论 5、联系的可逆转性：有去因试验结果支持 6、联系的一致性：因果分布呈一致性 7、联系的特异性：因果仅表现特定的联系方式 8、研究设计效能：不同研究方法的可靠性有差异 9、判定证据的综合分析：符合的标准愈多愈好,形象的、具体的 直观的与切身的,流行病学核心原理与健康教育宣传,流行病学因果判断相关的概念,流行病学研究中无论采取何种研究方法，均要考虑研究结果的真实性。但由于各种因素的影响，研究结果和真实情况往往存在差异，有时甚至会得出完全错误的
16、结论。 偏倚：流行病学调查所获得的结论系统地偏离真实性，属系统误差。 混杂：在研究某疾病与某因素的关系时，由于一个或多个既与疾病有制约关系，又与暴露因素密切相关的外来因素的影响，掩盖或夸大了所研究的暴露因素与疾病的联系，这种作用称为混杂 效应测量修饰：是指某种效应测量值的大小随某个第三变量（暴露与发病以外）的值的变化而变化的现象。它是所研究效应的一种特性。 交互作用：当两种或两种以上的因素相互联系，相互影响，共同影响疾病的发生，这种情况称为交互作用。,1、定义：由于选择研究对象方法上的错误或缺点使研究结果系统地偏离真实值。 2、选择偏倚的来源:（1）任意挑拣样本结构，即所谓“典型样本”。常见于
17、现况研究和病例对照研究（2）主观挑拣研究现场和/或研究对象 （3）失访或无应答（4）入院率的影响（5）根据暴露信息作出诊断的病例，再用这类病例去研究该暴露与疾病的联系（如性病艾滋病）。 3、选择偏倚的种类:入院率偏倚，现患病例或新发病例偏倚，易感性偏倚（如健康工人效应），无应答偏倚。,选择偏倚,1、定义：在收集资料的过程中，由于测量暴露或/和结局的方法缺陷，致使获得的信息产生系统误差。 2、信息偏倚的来源：检测方法不统一；诊断标准不统一； 观察条件不统一；询问方式不统一；研究对象引起，如记忆不准、态度的影响等；综合引起的偏倚，“诱、供、信”造成。 3、信息偏倚的种类： 回忆偏倚，报告偏倚，说谎
18、偏倚，诊断怀疑偏倚，暴露怀疑偏倚，测量偏倚。 4、信息偏倚的控制：制定研究的资料收集方法和严格的质量控制方法，尽可能采用盲法收集资料，尽量采用客观指标，提高询问技巧或通过适当的调查技术以避免回忆偏倚，对资料进行校正。,信息偏倚（观察偏倚、测量偏倚）,评价偏倚,1、定义：在整理和统计处理研究数据、收集和分析佐证资料的过程中，由于文献缺陷或/和研究者主客观因素所限，致使抽象和形成的结论产生系统误差。 2、评价偏倚的种类：发表偏倚（证实/证伪）、马太效应（累积优势）、声望效应、倾向综述偏倚、选择性统计偏倚、混杂偏倚（效应）、效应测量修饰、交互效应等。 3、评价偏倚的控制：不同种类评价偏倚有不同的控制
19、方法。前4种靠文化差异敏感性去发现、去避免；后4种靠科学素质及敏感性去识别，并在设计和分析阶段去处理。,我们对世界的感知，部分依赖于对客观事物的感觉，另一部分，可能是更重要的一部分，来自于我们的思维。都说“耳听为虚，眼见为实“，可是我们的眼睛所见到的都是真实的吗？,我们在知觉几何图形时，眼睛总在沿着图形的轮廓或线条作有规律的扫描运动。当扫视图形的某些特定部分时，由于周围轮廓的影响，改变了眼动的方向和范围，造成取样误差的错误。,能数出上面的图形中有几个黑点吗？人们在知觉两个相对立的颜色时，这两种相对立的颜色导致一种叫做侧抑制的生理机制，这个机制能使被白色环绕的区域显得更黑，相反，能使被黑色环绕的
20、区域显得更白。由于在看图的过程中，眼睛不停的跳动，使得侧抑制不停的产生，从而使得上图中出现了闪烁的黑点。,深度知觉：看着图形，慢慢移动你的眼睛，中间的圆形部分看起来是不是与其它的图形分离开来?它是不是好像在不同的深度连贯的移动?,流行病学测量与描述,一、发病指标1、发病率： 一定期间内一定人群中某病的新病例出现的频率。 描述疾病分布，以及发病危险性；探讨发病因素，提出病因假说；评价防制措施效果。2、续发率： 最短潜伏期至最长潜伏期之间易感接触者中发生该病比例。 描述传染病的传染力；探讨影响传染力的流行因素；预测传染病的流行速度、趋势。,二、死亡指标1、死亡率： 表示死于某病（或死于所有原因）者
21、在人口中所占比例。 衡量某时期某地区人群死亡危险性大小；对病死率高的疾病，死亡率可代表发病率研究病因；评价防治效果：预防(发病率)、治疗(病死率)。2、病死率： 一定时期内，患某种疾病人群中因该病而死亡的频率。 衡量不同病种的危害性大小；综合评价诊断和治疗水平。,三、疾病负担指标,1、患病率： 特定期间，某人群中某疾病病例（新、老病例）所占比例。 描述病程较长疾病的分布；研究流行因素、预后因素；评价医疗质量，分配医疗卫生资源；指导医生正确评价诊断试验结果，确定预测值；患病率受发病率和病程影响(患病率=发病率病程)。,2、潜在减寿年数(poteneial years of life lose)：
22、 某病某年龄组死亡者年龄与该人群期望寿命之差的总和。 衡量不同疾病死亡造成的寿命损失大小；用于分析人群中疾病负担；用于卫生政策、卫生经济学评价。3、伤残调整寿命年(disability adjusted life year) 某病某年龄组人群从发病到死亡期间所损失的全部健康寿命年总和。包括健康寿命损失年和寿命损失年。 综合性定量描述死亡和疾病对健康寿命损失的大小；分析不同地区主要的卫生问题；比较不同疾病对人群健康和寿命的危害程度；定量评价医疗卫生干预措施的效果；用于制定卫生政策；卫生经济学分析。,疾病分布地区分布：自然环境和社会因素的综合影响。时间分布：自然环境对病因、病因与宿主的相互作用。人
23、群分布：宿主特点、暴露于病因的机会、社会因素等相互作用。疾病流行模式？ 传染性疾病：(三个环节二个因素学说)传染源、传染途径、易感人群社会因素、自然因素 非传染性疾病：(三个因素学说)病因、宿主、环境,1954年英国霍乱病流行地区霍乱病死者居住位置分布图,2009年全国梅毒发病情况,2009年全国胎传梅毒发病情况,胎传梅毒发病率单位1/10万活产数,2009年全国淋病发病情况,宾西法尼亚州1981-1988年AIDS的扩散情况,某市一期和二期梅毒的时空分布,2005年,2009年,2008年,2007年,2006年,中国HIV/AIDS热点分布图（2005-09年）,病人到医院就诊的主要流动方
24、向,2001年全国甲、乙类传染病发病率地理分布图,1995-2009年全国梅毒疫情趋势,2009年：梅毒327433例，报告发病率24.66/10万，较2008年增长17.09%，其中，一期梅毒和二期梅毒分别增长13.02%和11.57%。一期和二期梅毒真实反映梅毒疫情趋势,1995-2009年全国淋病疫情趋势,2009年：淋病122052例，报告发病率9.19/10万，较2008年下降9.58%。（淋病疫情继续保持下降趋势）,重庆市高度重视MSM人群艾滋病防治工作，调查结果显示MSM人群HIV阳性检出率呈上升的趋势。,梅毒和淋病病例报告数,全国,同步上升,深圳市,剪刀叉现象,深圳市梅毒发病率
25、与其他地区比较,2000-2009年，深圳市的梅毒发病率仍缓慢上升，高于全国、全省平均发病率水平，其增长趋势与全国、广东省、上海市、广州市一致。,深圳市梅毒报告发病数时间序列,不同期梅毒病例构成变化情况,63.67%,35.68%,2001年以前，早期梅毒与隐性梅毒构成比相对恒定； 2002年起，早期梅毒构成比下降，隐性梅毒大幅度增长； 2004年至今，隐性梅毒占据50%以上，2009年占63.67% 。,分布描述必须是综合且有意义的,我国吸毒现象变化趋势分析,我国毒品滥用流行情况 (NNCC),滥用海洛因人员所占比例持续下降,滥用“新型毒品”人员逐年上升,“新型毒品”对性行为具有的特殊刺激作
26、用，在滥用后极易发生冲动性、群体性性行为。在60多个国家有注射使用甲基苯丙胺等“新型毒品”行为。MSM及性服务工作者等人群中使用“新型毒品”增加HIV感染的风险。,1985-2012年全国历年报告HIV/AIDS变化趋势,新报告HIV/AIDS的传播途径构成,Lo,g,of,D,AL,E,Log of health expenditure per capita,2.40351,8.30935,3.25458,4.31704,Scatter Plot of Health Expenditure per Capita vs. DALEs, 1997, 191 countries 1997年191个
27、国家的人均卫生支出与期望健康寿命的散点图,人均卫生费用的对数转换,期望健康寿命对数,率（1/10万）,年龄（岁）,资料来源：卫生部信息中心,中国1950-1995年主要人口与健康指标变化,健康指标与经济水平,Average Annual Heart Disease Death Rates,Age Adjusted per 100,000 Person Years,1979-89 (NCHS,1998),R0Rm1说明吸毒人群HIV传播仍会继续，单纯通过安全套虽可降低HIV传播风险，但无法达到平衡，更不到“拐点”。,对流行再生指数的估计,大规模免疫接种人群中HBV携带率动态变化图,不同接种覆盖率
28、的急性乙型肝炎发病比动态变化图,接种覆盖率(%）204060 80 100,流行病学分析精髓：比较,横断面研究的原理：,是在某一特定时间对某一定范围内的人群，以个人为单位收集和描述人群的特征以及疾病或健康状况，它客观地反映了一时点的疾病分布以及人们的某些特征与疾病之间的关联。,体重与糖尿病、糖耐量低患病率关系,体型 糖尿病患病率（%） 糖耐量低患病率（%）男 女 计 男 女 计 肥胖 6.91 5.33 6.21 7.03 8.14 7.53 超重 4.64 1.82 3.78 4.99 3.92 4.67 正常 2.19 0.98 1.87 2.54 2.05 2.41 低体重 1.57 0
29、.88 1.44 1.08 0.88 1.04 消瘦 1.49 2.17 1.57 2.08 2.17 2.09 合计 3.48 2.53 3.19 3.71 4.31 3.89,首都钢铁公司成年人糖尿病患病调查（全军“八五”基金题） 中华医学杂志Nat Med J China 1995;75(7):409,病例对照研究的原理：,是以现在确定的患有某特定疾病的病人为病例，不患有该病，但具有可比性的个体为对照；调查他们过去对某些可疑因素是否暴露及轻重程度，通过对病例组和对照组暴露比例差异的比较，在估计各种偏倚对研究结果的影响之后，推断这些因素作为病因可能性。,队列研究原理：,将特定人群分为暴露于
30、某因素与非暴露于某因素，或不同暴露水平的亚群，追踪观察一定时间，比较不同组的发病率或死亡率，以检验该因素能影响发病的假设。,赵仲堂,等. 孕妇弓形体感染与异常妊娠结局关系的前瞻性研究 中华流行病学杂志 92;13(3):154,流行病学实验原理：将研究对象随机分为实验组和对照组，施加研究因素后一般时间，比较两组间效应的差别，判断研究因素效应。,有效 无效 合计 有效率 实验组 a b a+b a/(a+b)=Pe 对照组 c d c+d c/(c+d)=Pc比较a/(a+b)与c/(c+d)差异 效果指数= Pe/Pc 效果分值=(PePc)/Pe100%,治疗3个月与6个月后粪孵复查结果组别
31、 治后3个月 治后6个月 累积例数 阴转率(%) 例数 阴转率(%) 例数 阴转率 试验组 230 85.2 228 87.7 228 75.8 对照组 115 72.1 110 73.6 110 59.1 对照组 65 38.4 63 30.1 58 20.62=8.43，p0.01左旋吡喹酮与吡喹酮一剂疗法治疗血吸虫病的对比观察 王小银、刘约翰、钱明心等，中华内科杂志 1987；26：476,不同感染度患者治疗后粪孵结果治 后 3 个 月 治 后 6 个 月 组别 轻 度 重 度 轻 度 重 度 % % % % 试验组 93 86.0 137 84.7 92 89.1 136 86.7 对
32、照组 54 72.2 61 72.1 51 74.5 59 72.9 对照组 30 46.7 35 31.4 26 26.9 37 32.4左旋吡喹酮与吡喹酮一剂疗法治疗血吸虫病的对比观察 王小银、刘约翰、钱明心等，中华内科杂志 1987；26：476,传染病的监测: 在特定地区、特定人群长期、系统地搜集有关流行病学信息，进行科学分析，将结果及时地反馈和交换至需要的机构。,疾病监测（全国传染病网络系统） 哨点监测（全国HIV/AIDS监测系统） 行为危险因素监测（全国HIV/AIDS BSS） 症状监测（腹泻监测系统） 基于实验室监测（全球流感等监测） 新发传染病监测（O157：H7监测系统）
33、,现代流行病学的新方法,巢式病例对照研究(Nested Case Control Study)：是一种将队列研究和病例对照研究相结合的方法。先建队列收集暴露及混杂因素等信息，随访病例，根据发病情况做病例对照分析。 病例队列研究(CaseCohort Study)：与病例对照研究相比，病例队列研究是以一个普通人群队列（包括病例和非病例）为对照，其结果有利于准确分析暴露的净效应。 病例病例研究(CaseCase Study)：即利用同一个病例的前后暴露情况的比较，分析某暴露与某病发生的关系。,分子流行病学的特征,依托互联网的分子流行病学 分子流行病学的研究不再局限在一时一地。 以基因组和蛋白质组学
34、为背景的分子流行病学 分子流行病学的影响不再局限在一点一面。 采用高通量分析手段的分子流行病学可全面评价众多疾病相关基因;可测定大量的环境危险因素;评估机体与环境的复杂相互作用. 分子检测技术+流行病学原理和方法,黑猩猩与人染色体差异1.23%(Science, 2002),流行病学“成果”推广至现实社会的不适合性 Internal invalidity：研究结论没有正确地反映研究本身，这是因为研究之外的因素影响了因变量所致。 外在无效度的来源：实验情境与实验剌激产生交互作用（双向），研究情境与“现实”不一致，研究因素较“现实”太片面。 External invalidity：研究结论不能推广
35、到“现实”世界。这是因为研究内因素对因变量的影响不同于“现实”世界因素对因变量的影响 内在无效度的来源：历史事件、变异、测验、测量工具、统计回归、选择偏倚、退出、污染、补偿性竞争、霍桑效应、自暴自弃。,流行病学伦理,人群与组织,如果说“人群”概念的关注点是人们的某分类标准或共同特征，那么“组织”概念的重点则在于人们之间的关系，组合或结构等。 实际上，1、具有某一共同特征的“人群”内部的人们未必有某种客观上密切的交往和联系。2、某些“人群”之中的人们却存在着密切的特异性联系，甚至形成了各种各样的组织形态（往往被掩盖在“人群”之内）正是疾病发生发展以及考虑如何控制疾病的重要因素之一。3、某些“人群
36、”之中的人们仅表现出某种似是而非的共同特征，但在致病有关因素上并不存在有真正关联。 这启发我们在做流行病学研究中需要关注表面上具有共同特征“人群”内部的个体互动、交往方式而形成的组织特点。 “人群”和“组织”应该有效的结合，更精确地评价健康模式和疾病模式。,中华流行病学杂志近三年有关MSM人群HIV感染论文,定量与定性,在几乎所有的流行病学研究和实践中，都不可避免地需要认真考虑“定量”与“定性”之有机结合和融合的问题。这不仅是“方法”，更重要的是“理念”。 流行病学研究关注偏倚，其实绝大多数偏倚都与研究对象的社会文化背景有关，这需要有足够的社会文化敏感性，才能意识到有偏倚的存在，进而加以控制。
37、其实，理想的设计应该既从一个外部观察者（定量）的角度来研究，也要充分考虑到从研究对象本位出发（定性）。 定性研究是社会学最基本的研究方法簇之一，成熟而系统。定性研究的灵活性、深入性、互动性、全面性、或然性（黑天鹅效应）等优势是非常明显的。 分析定性研究的记录文本的分析软件，其核心是“频次分析”，这可能诱使我们回到定量的范式，逻辑上陷入循环，失去发现“黑天鹅”的机会。 “循证”是建立在定量思维的基础上。如果不能无偏见地将所有证据都平等地提供给研究者，那么“发表偏倚”导致的决策失误有可能是严重的。这就是定性研究存在的理由。,英国政府公务员死亡率 (W.Cockerham),亚人群 人群P 亚人群
38、：,(不可测)(可测)(可测)(不可测),通常假设 通常效应判断 通常假设,=,总期望值,其中：,读过大学的人群超额收入 要排除2个偏倚1.即使都不读大学，这二组人平均值就存在差异（异质性偏倚 heterogeneity bias）2.即使都读大学，这二组人平均回报率也存在差异（内生性偏倚 endogeneity bias）；,干预与理解,推进卫生干预（即行动性）在多数情况下忽视了对“受益人群”的社会文化层面的理解（即能动性），以至于一些生物学上言之有理的成果和观念难以转化为被潜在收益人群自愿接受的“礼品”（缺乏可接受性）。 人群的健康和疾病模式，其社会文化因素的集合效应很可能要比其生物因素的
39、集合效应更加广泛和可调控；同样，对于一个公共卫生策略和措施效果的评价，也要综合考虑到社会经济文化的包容度和潜在收益群体的可接受度等多维模式。 虽然，艾滋病的生物医学问题至今仍没有清晰的结论，但大家讨论的热点几乎全部都聚焦于流行病学与各社会人文学科的交集。例如，何谓高危人群？是否要特别关注？怎样给予恰当的服务和管理？针对艾滋病的各种公共卫生政策的合法性、合理性、经济性、伦理性、可推广性、可接受性、可包容性、可持续性？在艾滋病问题上，流行病学与社会人文科学有着广泛的、超国界和跨文化的合作，其总结出的教训和经验已用于其它公共卫生政策决策过程。,以艾滋病流行病学为例: 发现传染源:自愿咨询检测合理咨询
40、检测 常规检测早发现，强纠错习，减少传播，保护权利 管理传染源:知情同意知情不反对常态随访匿名名制实名制，落实“四免一关怀”降低二代传播率，家庭内传播，母婴传播 流行动力学：社会因素效应较强而难测量无症状期长，低诊断率，病程不确定抗病毒治疗，耐药性和数量的挑战,健康,环境,社会组织,生活方式,心理,社会制度,经济,文化,卫生服务,影响健康的社会因素,社会分层Social Classification,Titanic冰海沉船：“妇女和儿童优先” 76%的女性生还头等舱：143名女乘客中4人死亡二等舱：93名女乘客中15人死亡三等舱：179名女乘客中81人死亡艾滋病的Titanic现象:本质是社会
41、经济地位 艾滋病的McDonalds现象:国际社会经济地位,2009年疫情估计人群类别,流行病学实践既属公共卫生更属社会文化,流行病学实践及面临挑战,流行病学思维方式的普适性：1、群体的层面探寻问题（“三间分布”） 2、概率的尺度描述问题（率及其衍生指标） 3、比较的视角分析问题（可比、能比） 4、辩证的观点概括问题（黑天鹅事件）,黑天鹅事件特点：发生非常罕见；事前无法预测。逻辑：你不知道的事比你知道的事更有意义本质：我们通过观察或经验获得知识具有严重的局限和脆弱性。人性弱点之一：习惯于学习精确的东西，而不是总体的东西。专家的问题在于：他们不知道自己不知道什么，知识的缺点与对你所掌握的知识的错
42、觉是相伴而行的，你在知识不足的同时也变得对自己的知识更加满意 Nassim Nicholas Taleb 2007,The Unknown As we know, There are known knowns. There are things we know we know. We also know There are know unknowns. That is to say We know there are some things We do not know. But there are also unknown unknowns, The ones we dont know We dont know.,不知道的事 拉姆斯菲尔德我们都知道，有些事我们知道，有些事我们知道我们已经知道，我们同时知道我们知道的有些事情，其实我们并不知道，就是说我们知道，世上有些事情我们并不知道，但同时我们并不知道：有些事情我们不知道，那些我们不知道的事情我们真的是不知道。,流行病学研究,请讨论,
