特殊使用级抗菌药物申请表基本情况 科室： 患者姓名： 住院号： 诊 断申请药品通用名 氨曲南 亚胺培南/西司他丁 万古霉素 美罗培南 其他 ： 用药目的 治疗性用药 预防性用药（预防用药2 天用量）用法用量及建议疗程部位：T： 感染情况WBC： 109/L， NEU：是否已送病原学检查 是 否是 病原菌： 否病原学检查 是否已有细菌培养及药敏结果 所申请药物是否对该病原菌敏感 是 否已用抗菌药物药物品种选择理由申请医师签名： 日期：科主任或副主任医师以上签名：专家会诊意见会诊专家签名： 日期：发药人： 发药时间：注：如申请时，药敏结果未出，请将药敏试验结果在 3-5 日内交至门诊药房。
