复印病历授权委托书海淀妇幼保健院：我因 原因，需要复印本人在贵院就诊病历，但因故不能前往，特授权委托 ，与我的关系为 ，携带我的身份证（军官证）前往贵院办理复印病历一事，本人愿意承担由此产生的一切法律后果，请予以办理。谢谢！委托人签字：委托人身份证号：签字日期：代理人签字：代理人身份证号：签字日期：
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