1、眩晕的诊断和治疗,北京市第一中西医结合医院 脑病科 尹书会,临床现状,近年来以眩晕症状为主诉的患病人群明显增多，年轻人、中老年人皆有发病，以文职、行政、司机、计算机、医疗等发病率较高。眩晕具有复发的倾向，发作期患者受症状困扰显著，工作生活明显受影响。,流行病学资料,欧洲报道患病率为8%，在曾有头晕的人群中 约四分之一为眩晕； 美国近来报道患病率高达35.4%； 我国江苏地区报道的眩晕患病率为4.1%。,眩晕的定义,眩晕是一种运动幻觉或空间位象体会错误。 病人主观感觉自身或外物旋转、摆动、升降及倾斜。常伴有恶心、呕吐、眼球震颤等症状。常常由前庭系统病变引起。 临床工作中须与头晕和头昏相鉴别。,头
2、晕的定义,常表现为间歇性或持续性的头重脚轻或摇晃不稳感为主症，多于行走、站起或用眼时加重，不伴有恶心、呕吐、眼球震颤等症状。 常见的有以下几种：眼性头晕深感觉性头晕小脑性头晕,常表现以持续的头脑昏昏沉沉不清晰感为主症，多伴有头重、头闷、头胀、健忘、乏力和其它神经症或慢性躯体性疾病症状，劳累时加重。 不伴有恶心、呕吐、眼球震颤等症状。系由神经症或慢性躯体性疾病等所致。,头昏的定义,眩晕的病因分类,周围性（30-50%）无听力障碍-良性发作性位置性眩晕、前庭神经元炎、变压性眩晕等。合并听力障碍-梅尼埃病、迷路炎、外淋巴瘘、突聋、大前庭导水管综合征等。 中枢性（2-30%）后循环缺血、出血、炎症、占
3、位、外伤、药物、脱髓 鞘病变、偏头痛性眩晕等。 心理疾病相关性（15-50%） 全身疾病相关性（5-30%）血液、内分泌、心脏、眼部疾患等。 原因不明性（15-25%）：目前的理论和检查无法明确。,眩晕相关症状的解释,当前庭系统受到损伤、人为强烈刺激或两侧功能不平衡时，常引起下列症状：眩晕 眼球震颤错定物位和倾倒 自主神经症状 原发反应症状：直接由前庭反射引起，如眼震的慢相、躯干和双上肢的同向偏斜、恶心和呕吐等。 继发反应症状：受大脑继发纠错引起，如眼震的快相、眩晕、错定物位和躯干倾倒。,眩晕相关症状的解释,眼球震颤：不自主的一种节律性眼球颤动，先向一侧慢慢转动（慢相运动），然后急速转回（快相
4、运动）。一般以快相为眼震方向。,眩晕相关症状的解释,错定物位和倾倒系因眩晕和眼球震颤导致患者对外物和自身体位的错觉,以及大脑受此错觉影响所引起的错误矫正所致。患者闭目指物偏向前庭功能低下一侧。闭目站立或行走时躯干向前庭功能低下一侧倾倒。自主神经症状为前庭迷走功能亢进所致。常见的有恶心、呕吐、心动过缓、血压下降、肠蠕动亢进、便意感频繁。,前庭感受器的解剖和生理,处于后方的三个半规管处于中间的前庭（椭圆囊和球囊） 处于前方的耳蜗,外耳,中耳,半规管,前庭,耳蜗,内耳,右耳解剖,内耳解剖,前庭感受器,平衡系统,前庭系统,小脑系统,视觉系统,本体感觉系统,大脑,体格检查：诱发眼震,The Dix-Ha
5、llpike Test诱发眼震是确定后半规管良性发作性位置性眩晕的常用方法。,体格检查：听觉功能检查,部分眩晕病人存在耳蜗病变，检测听觉有无异常和确定耳聋的性质，常用音叉，辅以电测听和听觉诱发电位。,体格检查：平衡功能检查,自发性眼球震颤:检查者将食指伸向患者正前方,嘱患者头固定不动,两眼随检查者食指各方转动，如出现眼球震颤,应注意其程度、方向、振幅、速度和持续时间。 2. 错定物位患者以其一侧食指试触身前某物（如检查者的食指），然后闭眼再触该物数次。前庭系统病变，闭眼后再触该物即可偏向与眼震慢相一致的一侧。 3. 倾倒（Romberg征）患者直立、两脚靠拢和闭目，如身体向一侧摇晃和倾倒即为阳
6、性。倾倒方向与眼震慢相（即前庭功能低下侧）一致。,辅助检查,1. 眼震电图检查（ENG）:包括凝视、扫视、平稳跟踪试验、位置性试验和温度试验等，通过定量分析，判断前庭功能是否有异常，病变在哪一侧，损害是在中枢还是在周围。 2. 转椅实验：对双侧前庭功能低下者效果更好。 3. 前庭自动旋转实验：检测前庭-眼反射功能。,辅助检查,4. 听力检查：常用的纯音听阈检查、声阻抗测试、耳蜗电图和听性脑干反应。 5. 内听道薄层CT或MRI内耳水成像：对前庭和耳蜗的形态结构有一个直观的了解。 6. 前庭诱发肌源性电位：目前用于评价前庭下行性传导通路的完整性。 7. 神经及内耳影像学、血液和脑脊液常规、生化和
7、免疫学检查：对诊断眩晕的病因有重要价值。,19,眩晕的常见病因,1.良性发作性位置性眩晕 2.后循环缺血性眩晕 3.偏头痛性眩晕 4.颈性眩晕 5.梅尼埃病 6.前庭神经元炎,良性发作性位置性眩晕（BPPV）,流行病学：年发病率64/100000，多见于40-60岁的成人，女性多见，男女比例为1:7，是周围性眩晕中最常见的。 病理机制：椭圆囊和球囊斑内耳石的变性与脱落，漂浮在内淋巴液中的耳石随着头或体位改变，这些脱落的耳石颗粒撞击半规管壶腹嵴，刺激前庭感受器而造成眩晕。,囊斑耳石膜结构,耳石（碳酸钙结晶）,耳石（碳酸钙结晶）电镜图,良性发作性位置性眩晕（BPPV）,椭圆囊是耳石脱落的最常见部位
8、，后半规管因位置最低而最容易受到影响，占（85-90%）。 主诉为头位或体位改变时后突发眩晕，持续时间绝大部分不超过60秒。间歇期可无任何不适，或有头昏，眩晕发作后可有较长时间的头重脚轻及漂浮感。,椭圆囊斑耳石脱落进入后半规管,耳石碰撞壶腹嵴电镜图,BPPV的临床特点,1.眩晕发作与头位变动有绝对相关性； 2.头位变动后经短暂潜伏期（530s，60s）出现眩晕发作和眼震表现； 3.短暂性眩晕发作，头位变动停止后数秒1分钟眩晕停止； 4.眩晕发作具有疲劳性，即头位多次变动后，眩晕发作症状减轻。,BPPV的诊断标准,1.眩晕发作具备与头位变化的唯一相关性，没有耳蜗症状； 2.神经系统检查没有阳性体
9、征； 3.Dix-Hallpike或supine roll test可诱发眩晕和眼震； 4.Epley或Simon手法复位，可作为主要的治疗措施或用于诊断性治疗。,BPPV的转归,手法复位时主要的治疗方法：Epley手法治疗后半规管耳石症眩晕总有效率71-89%，平均自发缓解时间为39天。,后循环缺血性眩晕（PCI）,即椎基动脉供血不足，2009年中国眩晕诊治的专家共识将该病统一为“后循环缺血性眩晕”。 流行病学：发病率随年龄增长而增高，最常见于60-80岁的老年人群，男性患病率是女性的2倍，与动脉粥样硬化密切相关，因此，高血压病、糖尿病、高脂血症、吸烟等也是PCI的危险因素。,后循环缺血性眩
10、晕（PCI）,中枢性眩晕的最常见病因： （1）正常人大约2/3两侧椎动脉管径不等，甚至单侧缺如； （2）两侧椎动脉走行在一个骨性管道中，50岁以后发生颈椎病易造成椎动脉迂曲； （3）椎动脉极易发生动脉硬化。 临床特点：50岁以上反复发作的眩晕伴恶心、呕吐、平衡障碍，一般不伴有耳鸣耳聋，无大脑后部、脑干、小脑受累的症状和体征，TCD常可见椎动脉痉挛。,后循环缺血性眩晕（PCI）,诊断标准1.短暂的发作性的眩晕，没有复视、共济失调、猝倒、短暂意识障碍的表现；2.影像学检查除外脑梗死；3.有后循环缺血的高危因素，如变位眼前发黑，血压、血脂、血糖异常；4.排除其他原因造成的眩晕。,后循环缺血性眩晕（P
11、CI）,治疗参照缺血性脑血管病的治疗和预防，改善循环的疗效最好。,突聋,临床表现1.个别后循环严重缺血者，首发症状酷似突聋，神经系统症状和体征滞后，应提高警惕；2.糖皮质激素是最佳治疗手法，血管扩张剂、血液稀释、维生素、抗病毒和高压氧治疗有效； 3.中度耳聋患者可完全或部分恢复，轻度耳聋患者多可完全恢复，越早用药预后越好。,偏头痛性眩晕,临床特点1.眩晕合并偏头痛，或具备偏头痛个人史或家族史，或眩晕发作时具有畏光、俱声、活动明显加重等偏头痛样伴随症状。2.排除其他原因：按偏头痛防治有效。3.发作期对症治疗，间歇期按偏头痛预防用药。,颈性眩晕,颈性眩晕也叫椎动脉压迫综合征。 病因：可能是颈部病变
12、对椎动脉压迫而至椎动脉缺血，现代研究认为也可能与交感神经受刺激有关，常见病因有颈椎病、颈部肿瘤及畸形等，其中以颈椎病最常见。 临床特点：1.反复发作的眩晕伴恶心、呕吐、平衡障碍；2.发作与头部突然转动有关，症状持续时间短暂。,梅尼埃病,是最常见的合并听力障碍的周围性眩晕，约占眩晕的5.9%。 多见于中青年，20岁以前或70岁以后首次发病者少见，男女发病率无明显差异。,梅尼埃病,诊断要点：1.每次眩晕发作常持续数十分钟至数小时，常伴有剧烈的恶心、呕吐等植物神经反应症状，旋转型眼震。2.渐进性耳聋，出现感音性耳聋，可出现听力波动，发作间期听力可部分恢复。3.耳鸣、耳胀满感可能早于眩晕发作，眩晕可频
13、繁发作，也可间隔数年而无发作。,梅尼埃病,治疗1.限制食盐的摄入；2.急性发作期使用前庭抑制剂；3.内科治疗失败后，可考虑庆大霉素鼓室内注射或行内淋巴囊减压、切断前庭神经或迷路切出等手术。,前庭神经元炎,也称前庭神经炎，20-80%患者病前数天或数周内有上呼吸道感染史或腹泻史，因此该病可能与病毒感染有关。病理学提示前庭神经外周轴突及神经节细胞萎缩、变性。 因仅累及前庭神经，故出现眩晕而无耳鸣、耳聋。早期眩晕剧烈，呈持续性发作，间歇性加重，几天后眩晕发作逐渐减轻。,前庭神经节及轴突病变,耳蜗及耳蜗神经正常,前庭神经元炎,临床特点：1.眩晕发作具有突然性和剧烈性，持续24小时以上，伴随剧烈的呕吐、
14、心悸、出汗等植物神经反应，无耳蜗症状； 2.眼震多为水平或水平旋转性，快相指向健侧耳；3.ENG检查病耳前庭功能低下，纯音听阈测试正常；4.预后好。,前庭神经元炎,治疗1.急性期使用糖皮质激素治疗；2.抗病毒药物效果不肯定；3.恶心、呕吐等植物神经反应症状得到控制后，需要及时停用抗组胺和抗胆碱能药物，否则会阻碍中枢代偿机制的作用而延缓病情的恢复。,小测试,1 起床时或转头时出现眩晕，几十秒或在头位纠正后可缓解，什么诊断？良性发作性位置性眩晕 2 1 周前有感冒，发病时剧烈的眩晕，无耳鸣，什么病？前庭神经元炎 3眩晕伴视物成双，吞咽障碍，5分钟后缓解，什么诊断？后循环TIA 4. 眩晕同时耳鸣，
15、有听力下降史，什么病？梅尼埃病,眩晕的总体治疗,眩晕急性发作期的处理,1. 一般处理：卧床、休息、减少和避免头颈部的活动和声、光刺激。2. 适当控制水和盐的摄入，以免内耳迷路和前庭核水肿。 3. 排除严重器质性病变后，眩晕剧烈者，可立即选用异丙嗪（50mg）、安定（10mg）、苯巴比妥（0.1g）肌肉注射。一般多能立即入睡数小时，醒后症状多消失。醒后如仍有眩晕者，可重复上述药物1-2次，以尽快控制眩晕发作。剧烈呕吐者，胃复胺（10mg）肌肉注射。 4 .选用异丙嗪（25mg）、安定（2.5mg）、倍他司汀（6mg）一日23次口服直至眩晕消失。,眩晕间歇期的处理,1. 病因处理：根据病史、查体和
16、专科（如神经耳科、内科、神经放射科、神经外科）会诊结果，病因明确者应进行手法、药物、手术病因治疗。（1）特殊的手法耳咽管通气疗法：作Valsava动作（屏气动作），用于咽鼓管阻塞致鼓室负压性眩晕。Epley耳石复位手法：用于良性发作性位置性眩晕。国外已经开发出耳石复位器械（Epley Omniax）。,眩晕间歇期的处理,Epley Omniax,Epley耳石复位手法 （右后半规管耳石症）,耳石复位仪,眩晕间歇期的处理,（2）内科药物针对病因治疗脱水剂：甘露醇脱水减轻内耳迷路水肿，用于梅尼埃病、小脑、脑干梗死或出血。微循环改善药物：如倍他司汀、氟桂利嗪、二氢麦角碱等改善耳蜗血管痉挛，用于梅尼埃
17、病、内耳动脉缺血。抗生素：用于迷路周围炎、局限性迷路炎、弥漫性浆液性/化脓性迷路炎、小脑脑桥角脑膜炎，积极早期控制感染。抗病毒药物：病毒性迷路炎、前庭神经元炎。,眩晕间歇期的处理,（2）内科药物针对病因治疗 糖皮质激素：免疫性前庭神经元炎、脑干炎、小脑炎等。 溶栓和抗栓药物：如阿替普酶、低分子肝素、阿司匹林等 用于缺血性迷路卒中、小脑后下动脉闭塞、小脑梗死。神经保护剂和康复剂：维生素B1、B12、VC、ATP、辅酶 A、辅酶Q10、胞二磷胆碱、GM-1等。,眩晕间歇期的处理,（3）手术针对病因治疗迷路摘除术：已确诊一侧内耳迷路疾病，听力已近丧 失，且经药物治疗仍长期眩晕发作，严重影响病人的生活
18、和工作者。 前庭神经切断术：上述表现患者，听力尚佳者。 乳突切除术：与中耳和乳突感染相关的迷路炎。 肿瘤切除术：脑干、小脑、小脑桥脑角、颞叶肿瘤等占位性病变。,眩晕间歇期的处理,2.前庭康复训练长期只重视单纯药物治疗，忽略了前庭康复体操运用。,眩晕的预防,1.加强科普宣教工作：对眩晕的预防应从妊娠妇女、胎儿和婴幼儿抓起，直至终生不懈，象保护眼睛一样保护好前庭平衡功能。 2.加强对眩晕致病危险因素的管理：如早期防治对内耳迷路有损伤的感染、中毒、空气震荡伤、噪音伤、医源性损伤。,结语,眩晕是复杂的临床表现，涉及多学科的交叉，包含多种疾病，需要神经耳科解剖和生理学基础。造成医生对眩晕了解不足而造成工作被动。 眩晕病人散见于神经内科、耳科、急诊科、针灸科、大内科，我国独立的神经耳科学还很少，强调多学科之间的相互学习。 眩晕的学习需要长期的学习过程。,谢 谢！,
