1、10 月份手术病例检查分析汇总、持续改进一、计划阶段（P）：手术病例质量管理作为二甲复审检查的重点之一，关系到外科工作重点的多方面。全力做好手术的分级管理、手术医师资格分级授权管理等管理制度，有利于减少手术相关风险，减少病历缺陷，从而利于手术病例质量与安全的管控。手术病例质量管理的相关制度比较多，涉及的内容包括：手术分级管理制度、手术医师资格分级授权管理制度、术前病例讨论制度、术前患者确认制度、围术期管理制度（包括术前管理、术日管理、术后管理、围术期医嘱管理）、急诊手术管理制度、手术安全核查制度、手术风险评估制度、重大手术审批制度等。质量控制目标：1.手术病例质控率90%；2.手术分级管理制度
2、、手术医师资格分级授权管理制度执行率90%；3.术前病例讨论制度执行率90%；4.手术同意书术前患者本人签字（印章）率 95%；5. 术前患者确认制度95%；手术安全核查制度正确执行率90%；手术风险评估制度执行率90%；6.手术部位标识率90%、正确率90%；7.I 类切口预防性使用抗生素率90%；8.其他问题包括：围术期管理制度、急诊手术管理制度及重大手术审批制度等执行中存在的问题分析。二、执行阶段（D）：成立手术质量控制监管小组，科主任为组长，为手术病例质量控制第一责任人。各医生应严格执行相关手术制度，增强手术管理制度意识，减少手术风险。1.加强思想教育，强化安全意识；2.重视人员培训，
3、规范核查流程；3.严格执行手术部位标识制度；4.规范手术安全核查表记录方法；5.建立健全监督评价机制。三、检查阶段（C）：10 月份手术病例 41 例，质控 41 例，质控率 100%；术前平均 1.95d，术后平均7.66d。手术病例 100%质控，有效监测、督导各项手术相关制度的落实情况。1.手术分级管理制度、术者分级授权制度：I 级手术 11 例，占 26.8%；II 级手术 20例，占 48.8%；III 级手术 10 例，占 24.4%。10 月份手术病例中，手术分级管理、术者分级授权制度落实率：(39/41)95.1%。2.术前病例讨论制度： II 级手术 20 例，书写术前病例讨
4、论 11 例(分级错误 4 例、漏写 1 例、急诊手术 4 例)；III 级手术 10 例，书写 10 例。制度执行率：70%(反馈后及时补写的 5 份)。3.手术同意书术前患者本人签字（印章）率:10 月份为 100%，根据病历质控检查，未出现患者本人未签字（印章）的情况。4.手术前患者确认制度：包括手术室护士与病房护士及患者核对、手术室巡回护士与转运护士及患者核对、麻醉及手术开始实施前实施叫停程序后核对信息；目前本制度执行的比较到位，执行率 100%，偶尔发现未核对手术部位标记的情况。手术安全核查制度：包括麻醉师事前（麻醉师发起）、手术开始前（手术医师发起）、患者离开手术室前（麻醉师发起）
5、；根据目前监测情况发现，前两项落实情况较好，基本能达到 100%；仅有少部分病例医生三方核查签字为返回病房后补签的。手术风险评估制度：目前手术风险评估制度主要的问题在于评估工作的协同性、规律性，真正做到术前经管医师和麻醉师共同进行手术风险评估的还是比较少。建议外科和麻醉科和相互协调，特别是并发症多的、病情重的、手术级别高的病例应沟通、协调、评估。5.手术部位标识率、正确率：10 月份手术 41 例，已标记 38 例、未标记 1 例、不便于标记的 2 例。标识率 92.7%，正确率：89.7%。6.抗生素：10 月份手术 41 例，其中 I 类切口 32 例、II 类切口 6 例、III 类切口
6、 3 例。I 类切口中，预防性使用抗生素 17 例，未使用抗生素 15 例。I 类切口围手术期预防性抗生素使用率 53.1%，使用平均时限 2.70d（64.9h），其中 48h 的 7 例、72h 的 9 例、120h的 1 例。I 类切口感染率 0%。预防性抗生素使用中，一二代头孢菌素使用率：94.1%(2016014614 头孢噻肟 4g2d)，II 类切口中使用 III 线药物 1 例。7.手术按专业分类：其中普外手术 16 例，占 39%；骨外手术 25 例，占 61%。希望大家提高业务水平，从而提高我科综合业务水平，扩展业务范围。8.其他：10 月份手术病例检查中发现不少问题；比较
7、突出和常见的问题包括：.首页未体现术者(5 例)；.病例中未体现术者(术前术者查房、手术记录)(9 例)；.手术分级不明(2 级划入 1 级) (4 例)；.缺术前讨论记录(9 例)(分级错误 4 例、漏写 1 例、急诊手术 4 例)；.越级手术(分级错误 2 例)。四、处置阶段（A）：1.针对手术分级管理制度、手术医师资格分级授权管理制度: 10 月份手术病例中出现2 例越级手术情况，主要为 2 例 II 级手术(椎骨内固定物取出术)，划入 1 级手术，由 1 级医生主刀。越级手术为比较严重的错误，一旦发生纠纷，后果比较严重。主要原因有三个：.临床对手术分级管理制度不熟悉；.手术分级管理制度
8、中手术目录不全，需查阅江西省医疗机构手术分级管理规范，例如 PPH(吻合器痔上黏膜环切术)为 2 级手术；剖腹探查术分为四种手术，分为 2 级、3 级；椎体成形术分为三种手术，分为 3、4 级手术；.临床医生对手术分级管理、医生分级授权制度的意识不强。希望大家参阅手术分级管理制度及关于印发安义县人民医院手术医师资格分级授权的通知。另外：1).II 级及以上手术缺“术前术者查房记录”及“手术记录术者签字”；根据二甲复审要求，术前需有一次术者查房记录，手术记录必须由术者书写或签字；2).外请专家会诊手术，首页、手术记录中均未体现术者为“外请专家”，病历中找不到任何专家会诊手术的记录，如果发生了纠纷
9、，病历存在缺陷。此情况相较上季度无明显改善，应按相关制度进行执行。手术记录中术者可手动输入术者姓名、级别及所在医院，首页中术者可输入为“1263-院外医生”。(.首页未体现术者(5 例)；.病例中未体现术者(术前术者查房、手术记录)(9 例)。改进措施：.加强手术分级管理制度学习，各医生下载江西省医疗机构手术分级管理规范致各自电脑，以供查阅遵循；.科主任加强监督手术病例“术前术者查房”、“签(写)手术记录”制度的落实情况；.向医务科反馈相关制度问题，相互协调。2.术前病例讨论制度执行情况:根据相关规定，II 级以上手术必须在手术医嘱下达前完成。制度中未规定急诊手术可以不书写“术前病历讨论记录”
10、。非开放性或非并发重要动脉、神经损伤骨折属非急诊手术，且术前时间比较充裕，建议书写术前病例讨论。未书写术前病历讨论记录的病历中包括：低估手术分级而未书写的 4 例，漏写 1 例，定性为急诊手术而未书写的 4 例。按照手术分级管理制度落实不到位鱼骨图分析可见，主要原因有三个：临床医师对手术分级管理制度不熟悉；术前病历讨论记录制度解读不到位；对手术病例讨论制度意识不强。改进措施：加强手术分级目录的学习，将江西省医疗机构手术分级管理规范下载致各自电脑，科主任加强术前病例讨论记录的日常质控。3.手术同意书术前患者本人签字（印章）执行情况:10 月份未发现手术同意书缺患者本人签字（印章），希望大家继续保
11、持。0510152025I级 手 术 II级 手 术 III级 手 术无 术 前 讨 论 记 录 11 9 0有 术 前 讨 论 记 录 11 20 100%20%40%60%80%100%8月 份 9月 份 10月 份未 标 识 0.142857149 0.212121218 0.025641026不 正 确 标 识 0.214285716 0.363636374 0.128205135正 确 标 识 1 1 1020406080100预 防 性 抗 生 素 使 用 率 平 均 使 用 时 限 一 二 代 头 孢 使 用 率8月 份 55.6 81.6 87.59月 份 52.2 74 92
12、.910月 份 53.1 64.9 94.14.术前患者确认制度、手术安全核查制度正确执行率、手术风险评估制度执行情况: 10 月本制度执行的比较到位，执行率 100%。但仍存在一些老问题就是：1).核查信息不全、流程不规范；2).安全核查走形式；3).核查后未及时签字等情况。10 月份出院病历质控中未发现安全核查未签字的情况，相较上季度情况有所改善，希望大家保持。5.手术部位标识制度:10 月手术标识率较上季度改善明显，基本上都会进行标记，偶有未标记的手术室接台护士监督后都会立即改进。但还是存在标识比较随意、标识不统一的情况，希望大家学习一下手术部位标识制度，以便达成统一共识。6.围术期抗生
13、素使用情况：10 月预防性抗生素使用率较前两个月基本持平。按照抗菌药物临床应用指导原则的要求，I 类切口预防性使用抗菌药物比率不超过 50%。目前 I 类切口手术中，普外手术（如斜疝、甲状腺）、骨科手术中的取内固定术等手术基本不再使用抗生素治疗。预防性用药的主要对象还是闭合性骨折手术，鉴于闭合骨折内固定手术均为异物植入手术，所以进一步改进有一定难度。另预防性抗生素平均使用时限较前两月改善明显，距离 48h 的要求还有一定距离；预防性抗生素使用中一、二代头孢菌素使用率逐渐增加，改进效果明显。改进措施：根据相关文献结果，建议有些简单骨折可进行闭合复位固定的手术、关节镜手术等手术，原则上可不预防使用抗菌药物。控制预防性抗生素使用时限，控制在48h。7.其他：围术期管理中存在的问题包括.术前：检查不完善、手术医嘱不规范、术前手术风险交代不详细、术前无术者查房、皮肤条件准备不规范；.术日：手术部位不统一、术前注意事项交代不充分、术中核查信息不严谨；.术后：术后病程记录及手术记录不及时、医嘱开局不规范等。
