1、儿童行为量表（CBCL）Achenbach（家长用，适用于416岁儿童）第一部分：一般项目儿童姓名：性别：男 女年龄： 出生日期： 年 月 日年级： 民族：父母职业（请填具体工种）父亲职业：母亲职业：填表者：父，母，其他人 填表日期： 年 月 日第二部分：社会能力（1）请列出你孩子最爱好的体育运动项目（例如游泳，棒球等）：无爱好爱好： a.b.c.（2）与同龄儿童相比，他（她）在这些项目上花去时间多少？不知道 较少 一般 较多 （3）与同龄儿童相比，他（她）的运动水平如何？不知道 较低 一般 较高 （1）请列出你孩子在体育运动以外的爱好（例如集 等，不 ）无爱好爱好： a.b.c.（2）与同龄
2、儿童相比，他（她）花在这些爱好上的时间多少？不知道 较少 一般 较多 （3）与同龄儿童相比，他（她）的爱好水平如何？不知道 较低 一般 较高 （1）请列出你孩子 的 部 的名 ： a.b.c.（2）与同龄儿童相比，他（她）在这些 的如何？不知道 较 一般 较高 （1）请列出你孩子 无 工的（例如 人currency1 孩 人“生等） ： a.b.c.（2）与同龄儿童相比，他（她）工量如何？不知道 较 一般 较好 fi（1）你孩子 fl 好的？无 1 23 4 以上 （2）你孩子与这些 期在一fl”？不一” 12” 3”以上 .与同龄孩子相比，你孩子在列 表 如何？较 不多 较好a.与相 b.与
3、其他儿童相 c.父母的行为 . 工游 （1） （ 岁以上儿童 ）上 不 等以 等 等以上a. b. 1c. . 其他 （如 外 等）e. . . （2）你孩子在 级？不 ， 性？（3）你孩子 级？ ，fl年级 级？级 ：（4）你孩子在 无 其他 （不 上 ）？ ， ： 何时： ？ ，何时 ：第 部分：行为 .以 述你孩子的项目。只根据最近半年 的 述 。 一项目后都 数 字（0，1，2），如你孩子明显 经 此项表 ，圈2；如无这些表 ，圈0。1. 行为幼稚与其年龄不符 0 1 22. 敏性症状（填具体表 ） 0 1 23. 喜欢争论 0 1 24. 哮喘病 0 1 25. 举动向异性 0 1
4、26. 随便 0 1 27. 喜欢吹牛 夸 0 1 28. 精神不能集 ，注意力不能持久 0 1 29. 老想某些事，不能摆脱，强迫观念（说明 ）0 1 210.坐立不安 动 多 0 1 211.喜欢缠着人 分依赖 0 1 212.说感寂寞 0 1 213.胡 胡涂，如在云 雾 0 1 214.哭叫 0 1 215.虐待动物 0 1 216.虐待 欺侮别人 吝啬 0 1 217.好做白日梦 呆想 0 1 218.故意伤害 企图杀 0 1 219.需别人经注意 0 1 220.破坏 的东西 0 1 221.破坏家 其他儿童的东西 0 1 222.在家不听话 0 1 223.在 不听话 0 1 2
5、24.不肯好好吃饭 0 1 225.不与其他儿童相 0 1 226. 不良行为后不感 疚 0 1 227.易嫉妒 0 1 228.好吃不能为食物的东西（说明）0 1 229.除怕上外，还害怕某些动物 境 （说明 ）0 1 230.怕上 0 1 231.怕 想坏念头 做坏事 0 1 232.觉得 必须十全十美 0 1 233.觉得 抱怨 人喜欢 0 1 234.觉得别人存心捉弄 0 1 235.觉得 无用 感 0 1 236. 体经弄伤，易出事故 0 1 237.经 0 1 238. 人弄 0 1 239.爱出 的儿童在一 0 1 240.听某些 上 的 （说明 ）0 1 241. 动 行为 0
6、 1 242.喜欢 0 1 243. 欺 0 1 244. 0 1 245.神经 敏，易 动 0 1 246.动 动性（说明 ）0 1 247.做 梦 0 1 248.不 其他儿童喜欢 0 1 249.便 0 1 250. 心 0 1 251.感头 0 1 252. 疚 0 1 253.吃得 多 0 1 254. 0 1 255. 体 0 1 256.不的体症状： 0 1 2a. currency1 0 1 2b. 头currency1 0 1 2c. 心想 0 1 2. “ （说明 。注：不 近 性“病）0 1 2e. fifl 其他 病 0 1 2. 部currency1 currency
7、1 0 1 2. 0 1 2h. 其他（说明 ） 0 1 257.别人 体 行 0 1 258.” 体其他部分（说明 ）0 1 2259.弄 的生 0 1 260. 多弄 的生 0 1 261. 0 1 262.动不 0 1 263.喜欢年龄较的儿童在一 0 1 264.喜欢年龄较 的儿童在一 0 1 265.不肯说话 0 1 266.不 某些动，强迫行为（说明 ）0 1 267.家出 0 1 268.经叫 0 1 269.如， 事不说出 0 1 270. 某些 上 的东西（说明 ）0 1 271.感不 易fi 0 1 272.（ 注）0 1 273.性 的 （说明 ） 0 1 274.夸 胡
8、 0 1 275.害 0 1 276.比多数孩子 得少 0 1 277.比多数孩子 得多（说明多多少。注：不 赖 ）0 1 278.弄 便 0 1 279. （说明 。注：例如吃不 ）0 1 280. 0 1 281.在家 东西 0 1 282.在外 东西 0 1 283. 不需的东西（说明 。注：不 集 等爱好）0 1 284. 异行为（说明 。注：不其他 者）0 1 285. 异想 （说明 。注：不其他 者）0 1 286. 着 易 0 1 287. 0 1 288.生 0 1 289.多 0 1 290. 话 0 1 291. 杀 0 1 292.说梦话 梦游（说明 ） 0 1 293.
9、话 多 0 1 294.弄他人 0 1 295. fi 0 1 296.性的 想得 多 0 1 297. 他人 0 1 298. 0 1 299. 分 0 1 2100. 不好（说明 ） 0 1 2101. 0 1 2102. 不 ，动 精力不足0 1 2103. 闷闷不 ，悲伤 抑郁 0 1 2104. 说话 别 0 1 2105. 喝酒 使用 瘾药（说明）0 1 2106. 损坏物 0 1 2107. 白天遗尿 0 1 2108. 夜间遗尿 0 1 2109. 爱哭诉 0 1 2110. 希望 为异性 0 1 2111. 不合群 0 1 2112. 忧虑 0 1 2113. 请 出你孩子存在的但上 的其他 ： 0 1 20 1 20 1 21 请检查一 都填好2 请在你最关心的 目划线3
