1、中国实用儿科杂志2009年l1月第24卷第l1期 原则的方案不同，对于母乳喂养的婴幼儿，治疗主要是降 低母亲的过敏原附载，并严格地避免辅食中含有CMP，见 图1 2。对于轻一中度CMPA患儿，首先应膳食回避，并同 时给予具有治疗CMPA作用的配方奶粉喂养。所谓“具有 治疗作用的配方奶粉”是指至少能够被90的CMPA患儿 所耐受(95可信性)。满足这一标准的配方奶粉有eHF (基于乳清蛋白、酪蛋向或其他蛋白的水解物)和AAF。蛋 白完全水解后，可避免激活肥大细胞，起治疗及预防CMPA 的作用。作为治疗性配方奶粉首先应考虑选择eHF。AAF 的应用指征为：(1)婴儿拒绝食用eHF，但可接受AAF(
2、因 eHF的苦昧更明显)；(2)eHF食用24周后症状仍不改 善；(3)个人的信价比可能更倾向于AAF：且eHF能够有 效治疗牛乳蛋白致敏性肠病。文献【5】对40例严重过敏性 肠病患儿临床试验表明，患儿食用eHF后无严重副反应， 生后4周达到预期体重增长(第50位百分数)。 但是儿童仍可能对eHF中残存的过敏原发生过敏反 应，这可能是治疗失败的原因之一，在此种情况下，临床医 生应考虑应用AAF。AAF更安全，其营养可保证婴幼儿生 长发育的正常需要。另外，如婴儿对多种食物过敏原都发 生过敏反应，或表现 特定的胃肠道症状，或两者兼有，此 时可直接选用AAF。因为AAF的价格比较昂贵，不能被一 般家
3、庭所接受，所以并不作为治疗CMPA的首选。 对于重度CMPA患儿开始膳食回避的同时，应到儿科 专科诊治，并给予AAF治疗降低失败率。许多疑似重度 CMPA患儿须进一步确诊，以排除其他疾病，是否做相关过 敏原激发试验须由专科医生决定，并须在医院内进行。 参考文献： 【1】H郝t AHalken S，Jacobsen HP，el a1Clinical COUlSe of COWS milk protein allergyintolerance and atopic diases in childhood J JPediatrAllergy Immunol，2002，l5：2328 2】Novemb
4、re E，Vierueci AMilk allergyintolerance and atopic der- matitis in infancy and childhood lJ JAllergy，2001，67： 105-108 【3】Salvatore SVandenplas YGastroesophageal reflux and COW milk allergy：is there a link?lJjPediatrics，2002，1 10：972984 f4Heine RGGastr0es叩h geaj reflux disease，colic and constipa tion
5、in infants with food allergyJCurr Opin Allergy Clio Im munol，20066：220225 【5】Vandenplas YKolezko S，Isolauri E，el a1Guidelines for the di agnosis and management of COWs milk protein allergy in infant 【JjArch Dis Child，2007，92(10)：902908 20090830收稿本文编辑：陈婕 文章编号：10052224(2009)11083303 833 d,JL过敏性休克的诊断和治
6、疗 许峰 中图分类号：R72文献标志码：B 许峰，教授、主任 医师、博士研究生导 师 现任重庆医科大 学儿童医院急诊科、重 症监护室主任，兼任第 十四届中华医学会儿 科分会全国委员、中华 医学会急诊分会全国 中青年委员、中华医学 会儿科分会急救学组 成员、重庆市重症医学 会副主任委员，实用 儿科临床杂志副主编，中华儿科杂志、中国实用儿科 杂志、中国小儿急救医学编委。曾在加拿大哥伦比亚 大学(UBC)儿童医院危重医学部研修，先后获得国家自然 科学基金，教育部博士点等科研项目支持，国内外公开发 表学术论文50余篇，参编教材和专著多部，研究成果获重 庆市人民政府科技进步奖等 专业及主要研究方向：从事
7、 小儿危重症急救医学的临床和科研，研究方向为危重患儿 肺损伤的发病机制。 关键词：休克；急救；过敏；血压；超敏反应 Keywords：shock；rescue；allergy；blood pressure； hypersensitility 休克(shock)是组织灌注不足或血流分布异常所导致 的一种广泛的细胞低氧性急性循环衰竭，其主要的临床特 点为全身组织低灌注和重要脏器的功能障碍。由各种过 敏因素引起的变态反应所致的休克称为过敏性休克，是机 体对过敏原的一种即刻的致命性全身反应，过敏原可以是 食物、药物或其他刺激(如蜜蜂蛰伤等)，这些刺激使IgE介 导的超敏反应急剧发生。其表现与程度，依机
8、体反应性、 抗原进入量及途径等不同。过敏性休克患者除有因血管 张力急剧降低和血管内容量转移至第3间隙所致的低血压 和低灌注表现外，还可表现有因血管水肿所致的呼吸窘 迫。通常突然发生且很剧烈，若不及时处理，常可危及生 作者单位：重庆医科大学儿童医院PICU重庆400014 电子信箱：xufeng9899yahoo on n 834 命。 1病理生理 在休克早期，一系列代偿机制发生作用，以保证血压 和组织血液灌注，这些机制包括通过调节神经和内分泌激 素、受体、底物或介质，增加心率、心搏出量、改变血管平滑 肌张力，以保证足够的血流供应脑、心、肾等重要生命器 官。呼吸频率增快以代偿代谢性酸中毒；通过肾
9、素一血管 紧张素一心钠素轴、皮质激素、儿茶酚胺的合成和分泌以及 抗利尿激素的分泌，维持血容量。 当代偿机制不能维持主要组织器官的血流灌注时，将 出现细胞、组织损害，甚至患儿死亡。休克时往往是多种 情况同时发生，异常血管舒张发生于感染性、神经源性和 过敏性休克，患儿的低循环血管阻力常伴有心输出量增加 及血流重新分布。心源性休克尽管在4UL少见，但常与心 肌病、严重的先天性心脏病、严重心律失常或先天性心脏 病手术等相关；而败血症能直接产生心肌抑制作用，因此 感染性休克患儿最终常出现心源性休克。血压下降是休 克时多种机制失代偿后的晚期表现，此时病死率大大升 高。但如果血压低而组织灌注能够满足机体代谢
10、的需要， 休克可能不发生；如果血压正常而组织灌注得不到满足， 则休克持续存在。 2临床表现 本病大部分猝然发生；约半数患者在接受病因抗原 (例如青霉素G注射)5 min内发生症状，仅10患者症状起 于半小时以后，极少数患者在连续用药的过程中m现本 症。出现过敏性休克后应追问既往有无类似过敏史及其 他过敏性疾病史和家族史。过敏性休克有如下四大临床 特点。 21皮肤黏膜表现往往是过敏性休克最早且最常出现 的征兆，包括皮肤潮红、瘙痒，继以广泛的荨麻疹和(或)血 管神经性水肿；还可出现喷嚏、水样鼻涕、音哑，甚至影响 呼吸。 22呼吸道阻塞症状是本症最多见的表现，也是最主要 的死因。由于气道水肿、分泌物
11、增加，喉和(或)支气管痉 挛，患者出现喉头堵塞感、胸闷、气急、喘鸣、憋气、紫绀，以 致因窒息而死亡。 23循环衰竭症状 由于周围血管扩张导致有效循环血 量不足，患儿先有心悸、出汗、面色苍白、脉速而弱；然后发 展为肢冷、发绀、血压迅速下降、脉搏消失，甚至测不到血 压，最终导致心跳停止。 24中枢神经系统症状因脑组织缺氧所致表现为头晕 眼花，面及四肢麻木，意识丧失，抽搐或大小便失禁等。 3诊断及鉴别诊断 休克的早期判断与识别决定了休克的治疗效果及预 后。本病发生很快，因此必须及时作出诊断。凡在接受抗 Chinese Journah Praclieal Pediatrics Nov2009 Vo12
12、4 N01 1 原性物质或某种药物(尤其是注射后)或被蜂类叮咬后立 即发生全身反应，而又难以用药物本身的药理作用解释 时，应马上考虑到本病的可能，故在诊断上一般困难不大。 鉴别诊断：(1)迷走血管性昏厥：各种强烈刺激，如剧 痛、恐惧、精神极度紧张等，通过迷走神经反射，引起短暂 的周围血管扩张、回心血量及心输出量减少、血压下降，致 脑供血不足而发生晕厥。多发生在注射后，尤其是患儿有 发热、失水或低血糖倾向时。患儿常呈面色苍白、恶心、m 冷汗，继而晕厥，易被误诊为过敏性休克。但此症无瘙痒 或皮疹，晕厥经平卧镇静后立即好转，血压虽低但脉搏缓 慢，可与过敏性休克鉴别。(2)低血糖：多数情况下，脑组织
13、依赖血浆葡萄糖作为其代谢能源，儿童由于疾病常致进食 减少，血浆葡萄糖下降。低血糖早期症状以植物神经，尤 其是交感神经兴奋为主，表现为心悸、乏力、出汗、饥饿感、 面色苍白、震颤、恶心呕吐等，较严重的低血糖常有中枢神 经系统缺糖的表现，如意识模糊、精神失常、肢体瘫痪，大 小便失禁、昏睡、昏迷等，大多数低血糖见于胰岛素治疗、 饥饿或进食减少的患儿。快速血糖测定有助于鉴别诊断， 若有异常低血糖，婴儿和儿童l11 mmolL(20 gL)时， 用胰岛素005 U(kgh)，称为强化胰岛素治疗。(2)继续和 维持输液。由于血液重新分配及毛细血管渗漏等，因此要 继续和维持输液。继续输液可用1223张液体，6
14、8 h 内，输液速度510mL(kgh)。维持输液用13张液体， 24h内，输液速度24mL(kgh)。在保证通气的前提下， 根据血气分析结果给予碳酸氢钠，使pH值达725即可。 41O血管活性药物在液体复苏基础上，休克仍难以纠 正，血压仍低或仍有明显灌注不良表现时，可考虑使用血 管活性药物以提高血压，改善脏器灌注，治疗过程中进行 动态评估，适时调整药物剂量及药物种类，使血流动力学 指标达到治疗目标。常用血管活性药物用法，见表1。 表1常用血管活性药物作用机制和剂量 5预防 过敏性休克预防重于治疗，最根本的办法是明确引起 本症的过敏原，并进行有效的防避。但在I临床上往往难以 作出特异性过敏原诊
15、断为此应注意：(1)给患儿用药前应 询问患儿是否有该药物过敏史，按要求做过敏试验，过敏 试验阳性者禁用，凡有明确过敏史者禁忌做该药物的过敏 试验。阳性患儿应在病史首页、医嘱单、病历夹上注明过 敏药物名称床尾挂过敏试验阳性标志，并告知患儿家 属。(2)对有过敏史的患儿尽量减少不必要的注射用药。尽 量采用口服制剂。(3)对过敏体质患儿在注射用药后，应观 察3060min注意患儿有无过敏反应。在治疗过程中，必 须有医务人员的密切观察，并准备好抗休克的应急抢救措 施，防止发生迟发型过敏反应。(4)抗生素类药物应现用现 配，特别是青霉素类，其水溶液在室温下极易分解产生过 敏物质，引起过敏反应，经药物过敏试验后凡接受该药物 治疗的患儿，停用此药2 d以上者，应重做过敏试验，方可 再次用药。 20090830收稿本文编辑：陈婕
