1、例以及药引缺失可能造成的影响 ，确保患者服用药物之后产生相同疗效 。 联合建立开展临方制剂的条件近年来 ，随着药品生产和流通业的快速发展及国家对医院制剂准入标准的提高 ，医院制剂总体上呈现萎缩状态。建议由政府主导 ，由相近地区的各级医院可统一联合建立符合国家质量标准的制剂室。联合制剂室为医院代加工临方制剂 ，这不仅可以为中医中药行业保留优秀处方 ，确保中医临床精华的传承 ，而且能为各个医院临方制剂的生产提供条件 ，通过生产临方制剂让更多的患者接受中药 ，进而促进临床中药的发展 。医疗机构制剂是临床中药的一个重要组成部分 ，而临方制剂是医疗机构制剂的新兴产品 ，是发展临床中药的一个切入点 ，鼓励
2、和支持临方制剂 ，大力发展临方制剂 ，必将带动临床中药的进步 。参考文献 ：佚名 中医传统制剂方法 世界报 ，陈丽华 ，朱江 ，张吉菲 ，等 基层中医院中药学工作的发展研究中国医学导报，（）：雪敏 ，钟赣生 ，张建军 ，等 临床中药学的发展趋势 中国教育 ，（）：李秀平 临床中药学与临床中药师的作用研究 现代中药研究与实践 ，（）：张丽青 ，李景春 ，冯爽 临方制剂中存在的问题与对策 中医药管理杂志 ，（）：袁维舟 试析中医现状与发展 中国科技信息 ，（）：王智颖 ，徐雪荣 我院医院制剂临床应用分析 中国当代医药 ，；（）：林庆生 ，林瑟源 ，纪琳莹 ，等 医院自制制剂发展策略的探讨求医问药，
3、（）：收稿日期 作者简介 杨振宇 ，男 ，硕士 ，主管药师 ，研究方向 ：药事管理及临床药学 ，电话 ：，：国家医院评审评价中的药事管理工作思考杨振宇，曾涛（复旦大学附属妇产科医院药剂科 ，上海）摘要 目的 ：分享国家医院评审评价中的药事管理实践经验。方法 ：结合药事和药物使用管理评审标准，从实践角度探讨检查中所应用的追踪方法学、等方法，并提出和分析评审难点。结果 ：了解国家医院评审评价标准在药事管理中的应用，有助于积极应对评审，实现以评促改，以评促建。结论 ：新一轮国家医院评审评价将促进药事管理质量与安全的持续改进。关键词 医院评审；药事管理；追踪方法学；持续改进中图分类号 文献标识码 文章
4、编号 （） ： ， （ ， ， ，）： ， ， ： ； ； ； 为积极稳妥推进公立医院改革 ，促进医疗机构加强自身建设和管理 ，在总结我国第一期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上 ，卫生部相继印发了 三级医院评审标准 （年版 ）、三级医院评审标准实施细则 （年版 ），于年启动新一周期的医院评审工作 。以下结合年月的评审实践 ，阐述该评审标准在医院药事管理中的应用体会 ，以供读者参考与借鉴 。 迎接评审阶段的重点准备工作 实事求是地填写自评报告填写自评报告应该不夸大 、不贬低 ，如某些条款在低档次已达标 ，但中国医院药学杂志 年 月第 卷第 期 ， ， ，升高一个档次后有少数内容未达标
5、，且通过整改仍然无法达标 ，这时的自评结果应选择低档次 ；若这部分内容能通过整改而达标 ，则自评结果应选择高档次 。由于自评报告是国家医院评审评价的四个维度之一 ，故评审专家在现场检查时 ，会以该自评报告为参照 ，重点审查自评结果为 “”和 “”的条款 。 全面开展员工培训医院应把每一条标准转化为切实可行的制度和操作流程 ，向相关员工介绍 ，并举办与此制度和流程有关的知识或技能培训 ，以便员工熟悉 。评审专家对一个制度进行评价时 ，会采用现场访谈的形式考察员工对该制度的知晓度 ，观察员工的操作是否符合现有的制度或程序 。现场访谈的人员选择具有随机性 ，因此医院必须自上而下进行全员教育 ，不能遗
6、漏任何一位员工 。如采取集中人员培训 、现场模拟提问等形式 ，理论与实践相结合 ；考虑到医院工作的特点 ，还可充分利用网络 ，在医院网络平台上设立专栏 ，宣传评审内容并进行网络考试 ，以增强员工的迎评意识 。 药事管理与药物治疗系统追踪为了能够在三级医院评审中充分体现不停运行的 、持续改进的特点 ，新评审改变了原先的静态的 、基于资料的评审方式 ，在其中加入了大量追踪方法学内容。追踪方法学是年美国医疗机构评审联合委员会 （）全新设计的现场调查方法之一 ，年开始应用于评价，年生效的标准 （第版 ）要求在评价过程中将追踪方法学的应用比例从原来的提高到。图为年月卫生部医疗服务监管司委托清华大学成立
7、追踪方法学在我国医院评审中的适宜性应用 项目课题组 ，对药物管理系统追踪研究产出的核心要素等内容。图 药事管理与药物治疗系统追踪图 应用追踪方法学实施药事管理与药物治疗系统追踪时 ，容易发现一些共性问题 ：（）未将工作的固有程序以系统文件确定下来 ，故无法提供相应记录 ；（）制度未随着时事政策或流程变化而及时更新 ；（）各部门在执行流程中的不同环节时 ，未能实现“无缝对接 ”。从以下两个具体实例 ，我们可进一步了解到追踪方法学的思路 ，有利于排查其他工作中可能存在的纰漏 。追踪案例一 ，严格落实抗菌药物分级管理制度 。评审专家在病区询问某住院医生是否了解抗菌药物分级管理 ；根据医生职称 ，要求
8、其现场演示是否能开具特殊使用级抗菌药物 。专家将分处查看分级管理目录 、特殊使用级抗菌药物的会诊流程 、医生和药师的授权等情况 ，详见图。在此案例中 ，需要注意几点 ：（）保证分级管理制度落实的有效措施 ，实质为电子化操控 ，即在医院信息系统中实现医生职称与抗菌药物级别的权限对应 。一旦医生要开具高于其权限的抗菌药物 ，系统将强制拒绝 ；（）如医院信息系统暂时无法实施此项功能 ，则应重点加强特殊使用级抗菌药物的临床应用管理流程 ，使临床药师能在其中实现监管作用 ，协助临床合理应用该类药物 。图 抗菌药物分级管理追踪 追踪案例二 ，对全院的急救等备用药品进行有效管理 。检查专家连续探访几个病区
9、，观察抢救车内的急救药品日常管理记录 、是否统一储存位置 ，并依次查看药房对备用药品的定期检查 、备用药品目录及数量清单等情况 。详见图。这一案例中 ，要求强调以下内容 ：（）备用药品管理制度 的确定应和护理部共同协商 ，以促使护理部配合做好备药的日常管理 ，而药剂科则加强对备药的定期质控督查 ，将发现的问题及时反馈给护理部 。各病区在实施过程中逐步统一流程 ；（）肾上腺素等需在阴凉处保存的急救药品 ，可集中存放于便携式贮物箱 ，并在冰箱中保存 。 质量和安全持续改进本轮医院等级评审特点之一是体现了 “遵循循环原理实现医疗质量和安全持续改进 ”的理念 。包括（计划 ）、（执行 ）、（检查 ）及
10、（行动 ），经过此轮个环节后 ，未解 决的问题进入下一轮循环 。医院药学质中国医院药学杂志 年 月第 卷第 期 ， ， ，图 备用药品管理追踪 量和安全的持续改进 ，离不开日常管理的维持和改善 ：维持是指从科 、班组 、岗位到个人遵照制度 、标准完成工作 ，并针对结果的异常状态 ，采取措施使其恢复正常 （稳定 ）状态 ，使药剂科稳定工作目标 ，这是管理活动的基本要求 ；改善包括两方面 ，一是异常状态或缺陷需要有措施改善 ，二是打破现状 、改变做法 、提高实力 ，将目标放在较现在水准高的地方 。不管是 维 持 活 动 或 改 善 活 动 ，皆 须 转 动循环。在此过程中 ，员工需学会应用质量管理
11、七件工具 检查表 、分层法 、直方图 、散点图 、排列图 、因果图 、管制图 ，至少选择其中一种方式进行数据的收集 、汇总和分析 。 药事管理评审中的难点 超说明书用药管理超说明书用药即药品的使用与说明书用法不同 ，包括剂量 、适应人群 、适应证和给药途径，。由于超说明书用药未经临床试验证实 ，患者使用风险高于说明书内用药 ；医疗机构及医务人员也承担了高于常规治疗的医疗风险，因此有必要加强超说明书用药管理 。目前我国尚无法律法规针对超说明书用药问题 ，医疗机构既要保障患者利益 ，又要合理合法规避执业风险 ，只能根据具体医疗环境 ，探索性建立相应的管理制度规范超说明书用药行为 。广东省药学会于年
12、月日出台 药品未注册用法专家共识 ，各家医院可引以为鉴 。当某种疾病治疗需要使用超药品说明书的药品时 ，临床科室应有意识地向医院药事管理和药物治疗学委员会提出申请 ，并附上循证医学证据等相关资料 ，经该委员会审核备案后 ，权衡利弊 、谨慎应用 。 确保基本药物的优先合理使用基本药物是指能满足人们基本的健康需要 ，根据公共卫生的现状 、有效性和安全性 ，并通过成本效果比较的证据所遴选的药品。在实际工作中 ，导致医疗机构医生处方基本药物的因素众多 ，国家政策的支持 、基本药物的供应情况 、医疗机构的绩效考核 、医生和患者的认知等 ，都将影响基本药物的使用 ，而不能单纯考核医疗机构和医生 。医疗机构
13、基本药物制度的实施必须建立在多种制度 、多项措施的共同协调与配合上 ，并需要在不断尝试和反复论证中积累经验。医院信息系统于此可发挥必要作用 ：提供按药理作用分类的药物字典库 ，使临床医生在开具处方时明确可供选择的基本药物和非基本药物 ；同时 ，系统将对医生开具的基本药物金额占比进行提示 。结合医院行政部门的相关支持 ，可适当引导基本药物的优先合理使用 。 小结随着药事管理法规的逐步完善 ，以及医院药学的发展 ，药事管理工作已成为医疗机构管理工作的重要内容 ，尤其是从本次国家医院评审评价个现场检查组之一 医疗药事组的成立 ，即可看出国家层面对此重视的程度 。面对评审方式和评审指标的新变化 ，医院
14、药事管理者应该充分重视 、正确理解指标意义 ，将其作为现代化医院管理的最新规范标准 ，并渗透到药事管理和药学服务的各个环节 ，包括制度性的推进过程 、员工自觉行为及以此为基础的习惯的积淀过程 。参考文献 ：从 到追踪方法学 中国信息界 （医疗 ），（）： ： ： ，： ： ，：刘庭芳 ，刘勇 ，陈虎 ，等 医院评审追踪方法学的理论与实践中国医院，（）：方芸 在医院临床药学管理中的应用 中国药房 ，（）： ，（）：广东省药学会 药品未注册用法专家共识 ，年 月 日 张钰莹 ，于丽 超说明书用药理与法的考量 中国处方药 ，（）：孙静 基本药物概念与国家实践 中国卫生政策研究 ，（）：徐舒曼 ，王珩 ，陆华 ，等医疗机构优先使用基本药物鼓励政策研究 安徽医学 ，（）：收稿日期 中国医院药学杂志 年 月第 卷第 期 ， ， ，
