1、消化道出血的诊断和治疗,上消化道出血的鉴别诊断和处理原则,概 念,上消化道出血: Treitz 韧带以上的消化道引起的出血:食管,胃,十二指肠,胰,胆,胃空肠吻合术后的空肠病变 下消化道出血: Treitz 韧带以下的消化道引起的出血 上消化道出血引起的大量出血较下消化道更为常见 大量出血:短期内失血超过1000ml或循环血量20%,常见病因,消化性溃疡 (十二指肠和胃) 33-51% 食管和胃静脉曲张 23-33% Mallory-Weiss 综合征 3-10% 胃或十二指肠出血性糜烂 1-19% 血管瘤 0-7% 肿瘤 1-5%,胃窦溃疡合并出血，内镜下钛铗夹闭止血,Dieulafoy溃疡
2、合并出血，内镜下钛铗夹闭止血,27岁男性 服用NSAIDs药物导致出血糜烂性胃炎,吻合口溃疡合并出血，内镜下钛铗夹闭止血,胃底曲张静脉出血， 内镜下硬化剂注射止血治疗,临床表现,呕血与黑便,失血性周围循环衰竭,血象变化,发热,氮质血症,诊 断 思 路,是上消化道出血吗?,出了多少血?,出血停止了吗?,什么原因引起的出血?,上消化道出血的确立,呕血和黑便,失血性周围循环衰竭,血和粪便的检查,早期识别:直肠指诊,排除消化道以外的病因:咯血、口鼻咽出血、事物或药物,出血量的估计,粪便隐血试验阳性 每日消化道出血510ml 黑便 50100ml 呕血 250300ml 出现全身症状 400500ml
3、周围循环衰竭 1000ml,最有价值的标准:周围循环衰竭的临床表现 动态观察血压和心率,出血是否停止,继续出血或再出血的表现: 反复呕血或黑粪 周围循环衰竭经治疗后无改善或波动 HbRBC继续下降,Ret持续升高 补液与尿量足够的情况下,血尿素氮持续或再次升高,出血后48小时以上未再继续出血,再出血可能性小; 既往有大出血史、本次出血量大、24小时内反复大量出血、食管胃底静脉曲张出血、有明显的高血压或动脉硬化者,再出血可能性大,出血的病因,病史实验室检查胃镜:首选;推畅急诊胃镜检查(2448hr)X线钡餐 其他:选择性动脉造影,治 疗,原则: 抗休克,积极补充血容量,一般的急救措施:禁食,卧床
4、休息,保持呼吸道通畅严密监测生命体征,积极补充血容量:立即配血,输足量全血紧急输血指征:改变体位出现晕厥,血压下降1520mmHg,心率上升10次/分收缩压90mmHg(或较基础下降25%)Hb7g/L或Hct25%,治 疗,止血措施,食管胃底静脉曲张破裂大出血-出血量大,再出血率高,死亡率高,治 疗,药物止血 血管加压素(vasopressin) 机制:收缩内脏血管,减少门静脉血流,降低门静脉及侧枝循环压力 用量:0.2U/分持续静脉滴注 不良反应:腹痛,血压升高,心律失常,心绞痛,心肌梗死 建议:与硝酸甘油同时用 禁忌:有冠心病者,药物止血 生长抑素(somatostatin) 机制:减少
5、内脏血流,减少奇静脉血流 优点:疗效确实,无全身血流动力学改变 缺点:价格昂贵 用量: 14肽天然生长抑素:首剂250ug静脉缓注,继以250ug/h静脉滴注注意:该药半衰期短,中断超过5分钟须再次首剂 8肽生长抑素:首剂100ug静脉缓注,继以2550ug/h持续静脉滴注,治疗,气囊压迫止血,治 疗,三腔二囊管,食管囊 (3545mmHg),胃囊 (5070mmHg),优点:止血确实,缺点: 痛苦并发症多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜坏死,心律失常等)早期再出血率高,不推荐作为首选治疗措施,内镜治疗 硬化剂注射 皮圈套扎 硬化剂注射+皮圈套扎,治 疗,优点: 止血确实 可有效防止早期再出血 是
6、治疗食管胃底静脉曲张的重要手段,并发症:局部溃疡,出血,穿孔,瘢痕狭窄等,时机:大出血基本控制,患者基本情况稳定,外科治疗,外科手术 适应症:内科治疗无效 应尽量避免,经颈静脉门体静脉分流术 尤其适用于准备肝移植的患者,治疗,止血措施,非曲张静脉上消化道出血-消化性溃疡胃最常见病因,治 疗,抑制胃酸分泌 H2受体拮抗剂 质子泵抑制剂(优于H2受体拮抗剂)内镜治疗:活动性出血;暴露血管的溃疡 方法:激光,热探头,高频电灼,微波,注射疗法手术治疗介入治疗,下消化道出血的诊断和 处理原则,下消化道空肠下段，回肠，结肠。临床特征便血为主，呕血罕见。,小肠出血常见的病因,血管发育异常：急性,反复发作。 憇室：发生率为31。 良性肿瘤：罕见。,小肠出血的辅助检查,小肠镜检查和胶囊内镜 选择性肠系膜A造影 CT及术中内鏡检查 X线钡餐检查 核素扫描,结肠出血常见的病因,结肠癌 结肠憇室 溃疡性结肠炎 Crohn氏病 痔疮,结肠出血的辅助检查,纤维结肠镜检查（诊断率70） 钡灌肠检查 肠系膜A造影,16岁男性，跌倒2天后出现大量血便，APTT明显延长， PT正常，内镜下见血肿破裂出血。 确诊：血友病甲,谢谢!,
