1、,P I C C,导 管 维 护,南28区 杨蓉,外周静脉置入中心静脉导管(PICC)是将导管从外周静脉插入至上腔静脉，使药物、血制品及高浓度营养物质直接输入上腔静脉，避免高渗或强刺激的药物对周围静脉的损害。,PICC是什么？,PICC置管常规选择肘窝部位，适于放置PICC的静脉是：贵要静脉、头静脉、肘正中静脉。 PICC导管尖端应放在上腔静脉的下1/3段到上腔静脉与右心房的连接处。,PICC置管的优点,1、保护患者的外周静脉，防止输注刺激性药物（如化疗药）和高渗性或粘稠性药物（如甘露醇、脂肪乳、白蛋白、血浆、TPN等）对静脉造成不可修复的损伤和静脉炎后失去给药途径。 2、静脉输注全程“一针一
2、治”，大大减少反复外周静脉直接穿刺静脉的痛苦。 3、患者的重要给药途径-“生命线”。 4、可长期保留，治疗间歇期可带回家，不限制手臂的活动和日常生活。 5、插管并发症少，无威胁生命的并发症。 6、安全方便，维护简单。,导管留置24小时内观察,1、穿刺点有无出血及红肿。 2、穿刺点上方发红、硬、出现条索状线或疼痛。 3、前臂有无水肿或青紫。 4、指导穿刺肢体适度活动 5、病人有无心慌及心律不齐。,导管留置过程中观察,1、穿刺点有无红肿、液体渗出或水肿。 2、穿刺点周围有无疼痛或硬结。 3、体温有无变化（体温是PICC留置过程中监测感染的重要指征）。 4、输液状况。 5、导管有无脱出。 6、测量上
3、臂周长：手臂外展90度在臂与肘部位之间进行。如大于2cm或以上，这是发生血栓的早期表现应特别注意。,冲洗导管 更换敷料 更换肝素帽 导管维护 病人教育 并发症的处理 拔管,PICC 的维护主要涵盖如下方面,冲 洗 导 管,目的：保持导管通畅 标准维护方式： 治疗间歇期每7天一次 在每次静脉输液前后 输注血液或血制品以及输注TPN前后 在连续输液情况下，应每12小时冲洗一次。,使用 10ml以上 注射器,冲 洗 方 法,操作步骤：脉冲冲管 + 正压封管=确保导管的通畅 注意：在日常冲洗导管时，每次抽回血。 用20ml注射器抽好生理盐水，儿童用量：6ml特别限制生理盐水用量病人减半 把注射器的针头
4、插入肝素帽(或去掉针头接正压接头)，用脉冲方式冲入生理盐水 正压封管：在注射最后0.5ml生理盐水时，边注射边向后缓慢拔针,目的：保证无菌屏障的有效保证导管固定安全预防感染 频率：初次更换是在穿刺后24小时内更换第一次以后每7天一次，纱布固定时每天或2天更换敷料松动或潮湿、或过多血迹 随时更换,更 换 敷 料,导管露出体外部分S形或C形或U形固定，可有效防止导管移动 贴膜粘贴连接器的翼形部分的一半 连接器和肝素帽处用蝶形交叉的方式，以脱敏胶布妥善固定,有用的技巧：,更 换 敷料,消毒过程要严格无菌操作 不要将胶布直接贴到导管体上，必要时可以使用固定翼 根据需要可以在穿刺点处或接头下方垫一小块纱
5、布 如果必要，可以在穿刺点处敷0.5%碘伏纱布3-5分钟,注意,更 换 敷 料,目的：把由于过渡使用而引发的潜在感染的危险降到最低 何时更换： 每7天一次 可能发生损坏时 每次经由取血后 不管什么原因取下后,更换肝素帽（正压接头）,1、备齐用物： 碘伏、酒精（或0.5%洗必泰消毒液）、弯盘1个、无菌治疗巾、PICC换药包、 无菌生理盐水、10u/ml的肝素钠溶液，20ml注射器1个、 10ml注射器1个、肝素帽或正压接头。 2、洗手，戴口罩。 3、推车携物至病人床旁，核对床号、姓名，向病人解释PICC维护目的。 4、观察穿刺点有无发红、肿胀、渗血及渗液，导管有无移动，是否脱出或进入体内，贴膜有
6、无潮湿、脱落、污染，是否到期，测臂围。 5、抽吸生理盐水接头皮针（或正压肝素帽）排气，放入无菌巾中 6、暴露导管穿刺部位，在手臂下垫一次性治疗巾，自下而上去除敷料，注意切忌将导管引出体外。 7、再次洗手，打开无菌换药包，戴无菌手套。 8、患者手臂下铺无菌治疗巾，建立无菌区。,导管的维护,9、穿刺点、皮肤消毒：以穿刺点为中心螺旋消毒，以75酒精3遍(除穿刺点、导管以外) ，碘伏3遍（或0.5%洗必泰3遍）消毒穿刺点、皮肤、导管体外部分、连接器及肝素帽，上下直径20cm，两侧至臂缘、待干。 10、取下原有肝素帽，连接器处在低于患者心脏水平，防止空气进入，75酒精棉片用力摩擦式消毒接口15秒 11、
7、无菌方式打开新肝素帽，生理盐水预冲排空。 12、安装新的肝素帽。 13、将准备好的连接注射器的头皮针插入肝素帽内，脉冲冲管+正压封管（接正压肝素帽者直接脉冲冲管正压封管）。 14、固定导管：自然待干后，将体外导管放置呈“S”状弯曲，覆盖透明敷料，敷料、导管、皮肤三者合一，透明敷料覆盖体外全部导管。纱布上敷透明贴膜应认为是纱布包扎，每48h更换。 15、消毒肝素帽，妥善固定好导管，在贴膜上记录更换敷料的时间。 16、妥善安置病人，交待注意事项。 17、整理用物，洗手。 18、记录。,四禁 禁止使用小于10ml的注射器冲管给药 禁止直接将胶布贴于导管上 禁止将体外导管部分人为地移入体内 禁止连接器
8、重复使用 三不 不能用于某些造影检查时高压注射泵推注造影剂（耐高压型PICC除外） 不能用于含有血液和药物混合的盐水冲洗导管 不能将导管的固定翼暴露在贴膜覆盖范围以外的区域，防止细菌进入,维护注意事项,1、保持穿刺部位的清洁干燥，不要擅自撕下贴膜。贴膜有卷曲、松动、汗液、潮湿的请护士帮助更换。 2、置管当天，置管侧手臂尽量不要做弯曲、伸直等活动，抬高带管侧手臂。为适应导管的存在，促进静脉回流可做转腕、指尖弹琴等活动，不要做使肌力过高的活动，穿刺当天穿刺点有少量渗血是正常现象，无需紧张。 3、置完导管的头三天，可在沿导管走行的皮肤上10cm处进行毛巾热敷，观察有无肿胀，如有肿胀感向护士报告。4、
9、注意观察针眼周围有无发红、疼痒、肿胀，有异常应及时联络医生和护士。,病人教育,5、携带PICC导管的患者可以淋浴，淋浴前用塑料保鲜膜以穿刺点中心在肘弯处缠绕两至三圈，上下边缘用胶布贴紧，淋浴后取掉保鲜膜检查贴膜下有无浸水，如有浸水应请护士帮助更换。 6、日常家务劳动时，避免来回拖地，洗刷衣服等吃力的活动。 7、治疗间歇期每7天对PICC导管进行冲管、换贴膜、换肝素帽等维护，请按维护表中的规定时间去维护，一定要在有条件的医院进行。 8、携带PICC的患者可从事一般性日常生活、学习和体育锻炼。但需避免使用该侧手臂提过重点的物品，不用该侧手臂托举重物等持重运动；避免游泳、浴缸、泡澡等浸泡到无菌区的活
10、动；避免重力撞击带PICC的部位；应尽量避免碰触PICC体外部分，以免损伤导管或将导管拉出体外。 9、需做造影检查时，请提醒医生不能通过该导管用高压注射推注造影剂。（高压静脉注射型PICC 除外） 10、如出院后不能回院维护时，请在当地找正规医院指定专业护士为您维护治疗，维护治疗前请护士务必阅读您所携带的PICC导管长期护理手册。,1、导管堵塞 导管堵塞是并发症中发生率最高的，并且随时间的延长而增加。原因可分为两类：血栓性堵塞和非血栓性堵塞。前者系由于血液返流，在管腔内形成血凝块或血栓所致；后者的原因较多，如导管扭曲、打折、药物结晶沉积、异物颗粒堵塞等。如发现输液速度变慢、冲管时阻力加大常表明
11、导管有堵塞。导管堵塞后首先应检查外部因素和病人体位。仔细检查解除扭曲和打折即可解除阻塞。血栓形成堵塞可采用肝素或尿激酶进行溶栓再通。,并发症的处理,不完全堵塞处理 ： 速度减慢初期：及时用生理盐水脉冲方式冲管脉冲式冲管无法缓解：予5000u/ml尿激酶或250u/ml肝素钠，注入1ml，保留20分钟，回抽后，立即用20ml以上生理盐水脉冲冲管。 完全堵塞处理:负压方式再通：用5000u/ml脲激酶20ml或250u/ml肝素钠，回抽注射器活塞，导管内的负压会使脲激酶溶液/肝素钠溶液进入导管内约0.5 ml。20分钟后用5000u/ml脲激酶20ml，回抽注射器活塞，将导管中的药物和溶解掉的血液
12、抽回，弃之。如果经以上的操作，一次没有使导管通畅，可以重复几个循环。,2、穿刺部位渗血 是最常见的合并症之一 ，多发生在穿刺后24h之内。常因肘关节伸屈活动，上肢支撑用力而导致穿刺点渗血。护士在置管结束后应适当限制上肢用力和肘关节的伸屈活动。嘱病人可行前臂的内旋和外旋活动。穿刺点的选择应在血管下方23cm，不宜直接刺入血管，以便依靠皮肤组织的收缩抑制针眼部渗血。,3 静脉炎 是PICC最常见的并发症之一。置管早期出现的静脉炎通常与穿刺插管时的机械性损伤有关，后期出现的静脉炎与化学刺激与病人的特殊体质有关。静脉炎的发生与PICC导管的选择是否合适、导管尖端的位置放置是否准确、导管在体外部分的固定
13、是否牢固、病人的凝血状况及体质有关。细口径导管、导管尖端位于上腔静脉、导管无移动、高血小板水平可降低静脉炎发生率。一旦发生静脉炎，应及时处理，如抬高患肢、行金黄散茶叶水或硫酸镁湿敷，应用阿司匹林、潘生丁、激素等药物。若处理后23d症状不缓解或加重，应立即拔管。,4 静脉血栓形成 由于插管时静脉管壁的损伤和全营养混合液的刺激，有发生静脉炎的病理基础，形成静脉血栓。在输液时应注意调整输液顺序，血液类制品与脂肪乳分开滴注，每次输液前后用生理盐水冲洗导管，注意观察导管回血情况及液体滴速，输液结束后用100u/ml的肝素钠盐水正压封管，防止导管内血液凝固。化疗病人在两疗程中停药期间应每天冲洗导管，以防血
14、栓形成堵塞导管。若出现插管侧臂、肩、颈肿胀及疼痛，应警惕静脉血栓的形成，一旦确定应拔除导管并给予抗凝治疗,5 导管断裂 导管断裂有两种情况：体外部分断裂和体内部分断裂。其原因有插管时的因素和置管后护理不当。前者如撤导丝时损伤导管、送管时镊子损伤导管等，后者主要有高压注射冲管、不正确固定（如有胶带缠绕导管）或换药不当。导管体外部分断裂可行修复，严重者应拔管。体内部分断裂时应立即处理，首先加压固定导管，用手指压住导管远端的血管或上臂近腋窝处扎止血带，明确位置，行静脉切开取出导管。,6 导管相关感染 一般认为PICC导管相关感染的发生率要明显低于锁骨下静脉和颈内静脉置管。PICC导管相关感染主要有3
15、种类型：局部感染、隧道感染和导管相关的血流感染（CR-BSI）。局部感染是指导管入口处红肿硬结、流脓，范围在2cm以内；隧道感染是指感染症状沿导管插入方向延伸超过2cm；CR-BSI定义的标准是有全身感染症状，无其他明显感染来源，病人外周血培养及对导管半定量和定量培养分离出相同的病原体。导管局部感染的治疗主要是采取局部措施，如理疗、热敷、加强局部护理、换药等，必要时口服抗生素，加强局部处理。治疗CR-BSI时，多数学者主张拔除导管，全身应用抗生素。但近来认为发生CR-BSI后是否拔除导管应视病人具体情况而定，目前认为拔除导管的指征为真菌感染、菌血症复发、48h抗菌治疗后血培养仍为阳性及多种病原
16、微生物感。,7 导管拔除困难常见的原因有导管置入时间过长和静脉壁粘附、情绪变化如害怕、紧张所导致的血管痉挛、静脉炎、静脉血栓形成、感染、导管部位软组织肿胀等。拔管遇到阻力时，应立即停止，不可强行拔管，否则引起导管断裂。血管痉挛导致的拔管困难可先稍等再拔，因为血管痉挛一般不会持续很久，最终会松弛解除。据文献报道，拔除导管有阻力时还可向导管内注射温热盐水，515min后再拔，热盐水可使静脉松弛、增加静脉直径和血流量，从而有利于导管拔除。如果第2次拔管还有阻力，则应先将导管固定好，1224h后再尝试拔管。,PICC疑有污染，出现不能解决的并发症或治疗结束时应立即拔管 去掉敷料,严格消毒 沿与皮肤平行
17、的方向慢慢拔出导管。注意：为避免导管断裂，在拔管遇到阻力时不要使用暴力。遇到阻力时，可在局部加热2030分钟，再沿平行皮肤的方向慢慢拔出导管。 穿刺点的护理：纱布加压覆盖30分，并妥善固定留置24小时 评估导管的完整性，将该信息记录在护理病历中,拔管,PICC导管技术，经过穿刺路径的不断改进和导管材料的不断更新，中心静脉导管置入对血管内皮损伤越来越小，极大方便了病人治疗的需要。PICC导管技术的应用，提高了护理人员的技术能力。中心静脉置管的许多合并症均为医源性的，从而可以预防，在PICC置管期间，护士应加强工作责任心，操作规范，动作轻柔，及时观察和发现护理问题，采取有效护理措施，可以减少术后合并症出现，延长置管时间。,总 结,Thank for you time,
