1、,病案首页的规范化管理,北京大学肿瘤医院,医院介绍,北京肿瘤医院（北京大学肿瘤医院、北京市肿瘤防治研究所）由北京大学和北京市卫计委、北京市医管局共管，是集医疗、教学、科研、预防为一体的三级甲等肿瘤专科医院,全国五家肿瘤学重点学科单位之一 国家卫计委“肿瘤科”、“病理科”临床重点专科 教育部“恶性肿瘤发病机制与转化研究”重点实验室 北京市“恶性肿瘤转化研究”重点实验室,医院愿景,两个发展：内生式发展、外延式增长 三个阶段：国内前列、国内顶尖、国际知名 四项措施：过硬的品牌学科；优秀的管理团队；顶级的专家队伍；人性化的医院文化,我们的愿景患者首选的国际化肿瘤集团中心,科室展示,主要内容,主要内容,
2、认识首页,认识首页,1990,2001,2012,第二版全国统一的病案首页,第三版全国统一的 病案首页,第一个全国统一的病案首页,认识首页,认识首页,基本信息病案号年龄新生儿出生体重新生儿入院体重性别医疗付费方式,诊疗信息呼吸机使用时间有创呼吸机（除外手术麻醉使用）无创呼吸机（不计入呼吸机使用时间，填写操作）切口等级愈合昏迷时间（颅脑损伤的患者）病理诊断、病理分期日常生活能力评分,认识首页,住院过程信息入院时间出院时间住院天数离院方式出院科别是否31天计划再住院进入重症监护室时间 （所有监护室时间）,费用信息38项费用分类划归五大分类体系医疗类护理类医技类药品类管理类,首页填报意义,DRGs综
3、合考虑了疾病严重度和复杂性，同时考虑医疗需要和医疗资源的使用强度，因此被认为是一种“以病人为中心”的病例组合系统。 DRGs的应用：医疗费用管理医院医疗服务质量绩效评价,首页填报意义,DRGs系统出现，凸现在管理上的优势,DRGs国际化发展，自美国扩展至世界各国,在中国的相关 研究，从争论到开发到初步应用,1960y,1980y,1990y,北京DRGs诞生,CN-DRGs分组方案诞生,2008y,2015y,选医生的难题，病例组合思想出现,1920y,首页填报意义,首页填报意义,成立卫生信息中心，迄今已建立超过1000万份首页数据库,BJ-DRGs应用于全市医院医疗服务绩效评价,向全国推广D
4、RGs管理方法，命名为CN-DRGs,启动DRGs工作,成功开发BJ-DRGs,成立国家DRGs质控中心,首页填报意义,DRGs（Diagnosis Related Groups）译作“按疾病诊断相关分组”，即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。,首页填报意义,首页填报意义,“病例组合”将临床过程相近和（或）资源消耗相当的病例分类组合成为若干个组别，组与组之间制定不同的“权重（weight）”反映各组的特征同组之间的病例直接比较，不同组的病例经过权重的调整后再进行比较，这个过程称作“风险调整（risk-adjustment
5、）”。,首页填报意义,北京公布医院DRGs综合排名 北大“中国最佳临床学科排行榜” 国家临床重点专科评估 三级综合医院医疗服务能力评价标准,认识首页规范填报首页的意义,认识首页规范填报首页的意义,认识首页规范填报首页的意义,引入DRGs考核指标： 产能、效率、质量维度 综合评价医疗服务能力 重视病案首页填报质量,认识首页规范填报首页的意义,认识首页规范填报首页的意义,主要诊断选择的正确与否，直接影响DRGs分组，从而影响对医院临床能力评价和绩效考核结果 手术、操作均可影响DRGs分组 疾病分类和手术操作编码正确与否直接影响DRGs 分组,认识首页规范填报首页的意义,主要内容,首页填报存在问题,
6、主要诊断填报指南,主诊选择,主要诊断：是指经综合考虑确定的导致患者本次住院就医的主要原因。该原因可以是疾病、损伤、中毒、体征、症状、异常发现，也可以是其它影响健康状态的因素。 患者一次住院只能有一个主要诊断,相关概念,主要诊断选择原则,（一）主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。,关键点、难点，核心原则,主要诊断选择原则,（二）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。 （三）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。 （四）以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向
7、性最大的疾病诊断作为主要诊断。 .,案例1,（一）主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。,【案例评析】5岁男童，以头痛10天加重伴发热呕吐5天入院，既往有法洛氏四联症病史。查体颈项强直，克氏征可疑阳性，脑脊液检查为无菌性炎性改变，考虑为病毒性脑膜炎。经脱水降颅压、抗病毒治疗，2周后症状缓解治愈出院。本例具有病毒性脑膜炎典型的临床表现，诊断明确，治疗有效，主要诊断选择本次住院的理由。,案例2,（二）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因 诊断作为主要诊断。,【案例评析】中年男性，以反复发热伴畏寒、寒战10余天入院，入院后
8、查血常规及其他炎症指标明显升高，血培养为肺炎克雷伯菌，住院治疗期间出现脓毒性休克。诊断肺炎克雷伯菌败血症、脓毒性休克。后依据血培养药敏结果抗感染治疗，病愈出院。有明确的血培养结果，败血症诊断明确，脓毒性休克只是肺炎克雷伯菌败血症的临床表现，故应以病因诊断为主要诊断。,（三）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相 一致的疾病作为主要诊断。,【病历摘要】患者女性，22岁，主因鼻堵三年，以慢性鼻窦炎、鼻中隔偏曲收入院，入院后主因鼻中隔偏曲，行鼻内镜下鼻中隔矫正术，根据主要诊断与主要手术一致的原则，选择鼻中隔偏曲为主要诊断。,手术操作： 鼻内镜下鼻中隔矫正术,案例3,（四）以疑似诊断入院，出院时仍
9、未确诊，则选择临床高 度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。,【案例评析】患者女性，38岁，主因发热伴皮疹2周收入院，既往有高血压病史1年。入院后完善免疫学自身抗体检测等相关检查，仍未能明确诊断，对症治疗后病情好转出院。依据本患者病史、症状不能除外系统性红斑狼疮的可能，但相关特异性检查不支持，故选择系统性红斑狼疮可能性大为主要诊断。,案例4,（五）因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍 不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。,【案例评析】患者女童，3岁，因发作性抽搐2小时急诊入院，体温正常。入院后给予对症治疗，症状缓解，转入专科医院进一步治疗。患者因抽搐入院，入院
10、时间短，原因不清，故选择抽搐原因待查为主要诊断。,案例5,（六）疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次 住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。,【案例评析】 患者女性，66岁，因间断喘憋、下肢水肿10余年加重3天，以心功能不全收入院。既往风湿性心脏病30年、冠状动脉粥样硬化性心脏病10余年。入院后给予抗心衰治疗病情好转出院。患者既往风湿性心脏病、冠心病史明确，此次住院的治疗目的为心力衰竭，故主要诊断应为慢性心力衰竭急性加重。,案例6,（七）本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该 并发症作为主要诊断。,【案例评析
11、】患者，男性，51岁，因呕血1天住院，既往肝硬化病史10年，给予胃镜下硬化剂治疗后病情缓解出院。依据患者入院后主要治疗肝硬化的并发症-食管胃底静脉曲张破裂出血，则选择该并发症为主要诊断。,案例7,（八）住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原 则选择主要诊断： 1.手术导致的并发症，选择原发病为主要诊断； 2.非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按第一条选择主要诊断。,【案例评析】患者女性，53岁，因B超发现子宫肌瘤2月入院。入院后经腹行子宫肌瘤剔除术，术后第2天出现腹胀不缓解，CT检查提示有腹壁疝伴小肠梗阻，考虑为手术并发症，行腹壁切口疝修补术，术后患者病情平稳出院。
12、依据患者入院目的是择期手术治疗子宫肌瘤，术后虽然出现手术并发症并给予手术治疗，仍应选择原发疾病作为主要诊断。,案例8.1,（八）住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原 则选择主要诊断： 1.手术导致的并发症，选择原发病为主要诊断； 2.非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按第一条选择主要诊断。,【案例评析】老年男性，因间断腹痛2年入院。腹部B超胆囊增大，多发胆囊结石，考虑为慢性胆囊炎合并胆囊结石，行腹腔镜下胆囊切除术。术后3天患者胸痛、喘憋，心内科会诊考虑急性前壁心肌梗死，转心内科行介入治疗，病情稳定出院。该例因慢性胆囊炎合并多发结石，行腹腔镜下胆囊切除术，虽然出现围
13、手术期严重合并症，并行介入治疗，仍选择与主要手术相对应的诊断作为主要诊断。,案例8.2,（八）住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原 则选择主要诊断： 1.手术导致的并发症，选择原发病为主要诊断； 2.非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按第一条选择主要诊断。,【案例评析】 80岁男性患者，因发热、咳嗽、咳痰4天，加重伴喘憋1天以肺炎收入院。既往多种基础疾病，入院后痰培养为金黄色葡萄球菌，血气分析提示II型呼吸衰竭，给予抗感染、平喘等药物，以及有创呼吸机辅助通气治疗，病情无改善，并出现急性前壁心肌梗死，给予保守治疗，后病情逐渐加重，治疗无效死亡。患者高龄，此次因肺炎入
14、院，给予抗感染、呼吸机治疗，住院期间明确诊断急性前壁心肌梗死，给予保守治疗，按照主要诊断选择原则，选择金黄色葡萄球菌肺炎为主要诊断。,案例8.3,（九）肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断： 本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿瘤 作为主要诊断。,【案例评析】患者男性，76岁，因确诊胃癌4月入院。入院前行5次化疗。本次住院行胃癌根治术，手术后患者病情好转出院。本次住院针对肿瘤行手术治疗，主要诊断为肿瘤。,案例9.1,（九）肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断： 2.本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，即使 原发肿瘤依然存在，选择继发肿瘤为主要诊断。,【案例评析】患者男性，56岁，
15、因头痛、恶心、呕吐1周入院。既往肺癌术后5年病史。头部CT提示颅内占位性病变，临床考虑肺癌脑转移，入院后行开颅手术治疗，证实为肺癌脑转移，手术后患者病情好转平稳出院。本例住院针对继发肿瘤进行手术治疗，则主要诊断选择继发肿瘤。,案例9.2,（九）肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断：3.本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗的，选择恶性肿瘤 放疗或化疗为主要诊断。,【诊断示例1】,【诊断示例2】,【诊断示例3】,【病历摘要】患者女性，60岁，主因卵巢浆液性乳头状囊腺癌Ic期G2第3次术后化疗后入院，本次住院行第4次化疗。,案例9.3,（九）肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断：3.本次住院仅对恶性肿瘤进行放
16、疗或化疗的，选择恶性肿瘤 放疗或化疗为主要诊断。,【案例评析】本次住院仅对恶性肿瘤行放疗或化疗，应选择肿瘤放/化疗作为主要诊断，其书写模式可以参考诊断示例三种表达方式。本次住院行放疗或化疗不能只写“肿瘤”,也不能写“放疗或化疗后”，建议多程化疗的注明本周期化疗次数。,【诊断示例1】,【诊断示例2】,案例9.3,（九）肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断：4.本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的， 选择并发症或该疾病为主要诊断。,【病历摘要】患者女性，81岁，主因结肠癌术后半月，头晕、乏力2天入院。住院后血常规提示中度贫血，给予输血等对症治疗后好转出院。 【案例评析】患者因中度贫血入院治
17、疗，给予输血等纠正贫血，选择中度贫血为主要诊断。,案例9.4,（十）产科的主要诊断应选择产科的主要并发症或合并症。没有 并发症或合并症的，主要诊断应由妊娠、分娩情况构成，包括宫 内妊娠周数、胎数（G）、产次（P）、胎方位、胎儿和分娩情况等。,【案例评析】因胎儿相对头盆不称，活跃期停滞，持续性枕后位，入院行子宫下段横切口剖宫产。本例选择产时并发症为主要诊断。,案例10.1,（十）产科的主要诊断应选择产科的主要并发症或合并症。 没有并发症或合并症的，主要诊断应由妊娠、分娩情况构成， 包括宫内妊娠周数、胎数（G）、产次（P）、胎方位、胎儿 和分娩情况等。,【案例评析】患者因重度子痫前期，入院行子宫下
18、段横切口剖宫产。选择产前并发症为主要诊断。,案例10.2,（十一）多部位损伤，以对健康危害最大的损伤或主要治疗 的损伤作为主要诊断。,【案例评析】患者男性，57岁，因车祸外伤12小时入院。腹部CT怀疑肠破裂，X线为右侧股骨干骨折。入院后行剖腹探查、小肠破裂修补术及其他对症治疗，术后好转出院。本例患者存在多部位损伤，以小肠破裂最重并行手术治疗，选择小肠破裂为主要诊断。,案例11,（十二）多部位灼伤，以灼伤程度最严重部位的诊断为主要 诊断。在同等程度灼伤时，以面积最大部位的诊断为主要诊断。,【案例评析】患者女性，20岁，因煤气火焰灼伤头颈部、双上肢及背部，伤后当地医院给予输液抗感染，右手创面切开减
19、张，创面定期换药等治疗。因双上肢创面较深，入院继续治疗，分别行植皮手术。患者双上肢灼伤最重，并进行植皮术，故主要诊断选择双上肢三度烧伤。,案例12,（十三）以治疗中毒为主要目的的，选择中毒为主要诊断， 临床表现为其它诊断。,【案例评析】患者男性，28岁，入院诊断精神分裂症，住院1天后出现中毒症状，经毒理学检验检出体液汞含量超标。经排查发现其使用治疗牛皮癣的民间草药，导致汞中毒，经治疗好转出院。发现汞中毒给予治疗，本次住院应选择汞中毒为主要诊断。,案例13,入院时病情的已有状态，是选择主要诊断的重要时间点 强化临床医生与编码人员日常沟通，让临床了解疾病编码 主要诊断选择出现矛盾时，互相沟通，以医
20、生为主,主要诊断选择建议,其它诊断填报指南,其它诊断填报,其他诊断：是指除主要诊断以外的疾病、症状、体征、病史及其他特殊情况。包括并发症和合并症。 并发症：是指由一种疾病在发展过程中引起的另一种疾病或症状，后者即为前者的并发症。 合并症：是指一种疾病在发展过程中发生了另外一种或几种疾病或症状，后发生的疾病不是前一种疾病引起的。合并症可以是入院时已存在，也可以是入院后新发生或新发现的。,其它诊断定义,先填写主要疾病并发症，后填写合并症 先填写病情较重的疾病，后填写病情较轻的疾病 先填写已治疗的疾病， 后填写未治疗的疾病。,其它诊断填写原则,先填写主要疾病并发症，后填写合并症 先填写病情较重的疾病
21、，后填写病情较轻的疾病 先填写已治疗的疾病， 后填写未治疗的疾病。,其它诊断填写原则,下列情况应当写入其它诊断： 入院前及住院期间与主要疾病相关的并发症；现病史中涉及的疾病和临床表现；住院期间新发生或新发现的疾病和异常所见；对本次住院诊治及预后有影响的既往疾病。,其它诊断填写原则,手术及操作填报指南,手术及操作填报,（一）手术及操作名称一般由部位、术式、入路、疾病性质等要素构成。（二）多个手术时，主要手术首先选择与主要诊断相对应的手术。一般是技术难度最大、过程最复杂、风险最高的手术，应填写在首页手术操作名称栏中第一行。,手术及操作填报原则,（三）既有手术又有操作时，按手术优先原则，依手术、操作
22、时间顺序逐行填写。（四）仅有操作时，首先填写与主要诊断相对应的、主要的治疗性操作（特别是有创的治疗性操作），后依时间顺序逐行填写其它操作。,手术及操作填报原则,主要手术操作问题分析,1、医生填写要准确 2、编码员要认真阅读病历及手术记录 3、需要注意编码说明中的包括和不包括,主要手术操作问题分析,医生漏填/错填问题突出，尤其是必须编码的操作：例如：重症监护时间、有创呼吸机使用时间、新生儿出生体重、气管插管、气管切开、插入导尿管、胃插管减压、心外按压等编码员编码错误：例如：使用呼吸机有创/无创编码错误麻醉用气管插管和呼吸机应省略编码当术后带呼吸机返病房，呼吸机使用时间应从出手术室开始计算,手术操
23、作其它问题,未掌握入院病情判断标准：1、有2、临床未确定3、情况不明4、无Z编码入院病情错误较多：当主要诊断涉及Z00-Z99时，入院病情填写错误较多,入院病情主要问题,主要内容,住院病案首页数据填写质量规范（暂行） 住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）,首页填报质量控制,首页填报质量控制,制订“病案首页数据质量管理要求” 主要诊断选择原则 病案首页数据质量控制指标 病案首页数据检查评分表 制定首页数据质量检查表，运用信息进行评价 探索建立首页数据质量管理与控制工作机制,首页填报质量控制,首页数据质量指标,首页填报质量控制,首页填报质量控制,A类：12项/48分 B类：14项 /2
24、4 C类：11项 /12分 D类：79项/16分,评定首页数据质量等级,垃圾数据影响评价结果,首页填报质量控制,检查内容： 主要诊断、其他诊断、 主要手术、其他手术、 重症监护时间、 有创呼吸机使用时间、颅脑损伤患者入院前后昏迷时间、 新生儿出生体重、 新生儿入院体重、 离院方式、入院病情,首页填报质量控制,首页填报质量控制,首页填报质量控制,首页填报质量控制,首页填报质量控制,病案24小时回收率 达99.0%以上,首页填报质量控制,首页填报质量控制,首页填报质量控制,首页填报质量控制,首页填报质量控制,首页填报质量控制,临床医师：主要诊断的选择综合分析，真实表达诊治过程为前提，与时俱进，多层面培训 编码员：疾病和手术操作编码力求贴近诊疗实际，完美表达诊疗室最高境界。常与临床医师沟通，促使编码水平逐步提高 物价人员：费用分类，上级统一，互相学习，必须正确 信息系统：大力支持 质量控制：增加病案首页专项质控,总 结,谢 谢！,刘晶 北京大学肿瘤医院病案统计室 联系电话：13641132979,
