1、先天性甲状腺功能减低症 Congenital Hypothyroidism,目 的 purpose,熟悉先天性甲低的病因To be familial with etiology 掌握先天性甲低的临床表现与诊断To master symptoms and signs 掌握先天性甲低的治疗To master treatment,先天性甲状腺功能减低症 (congenital hypothyroidism， CH) 是儿科最常见的内分泌疾病CH是由于甲状腺激素合成不足所造成的发病率为150007000,概述 introduction,我国各地先天性甲低的发病率,下丘脑垂体甲状腺轴,甲状腺的解剖、生理
2、与病理生理,甲状腺的位置 甲状腺的胚胎发育 甲状腺素的合成、释放与调节 甲状腺素的生理作用,位于颈部气管的前下方，分左右两叶及峡部，多数人在峡部偏左尚残存锥状叶 成人甲状腺的体积为1030ml 为人体最大的内分泌腺之一,甲状腺的位置,甲状腺肿大的分度,正常：望诊和触诊时甲状腺均不大 轻度：头部在正常位置时，颈部看不到，但触诊可以摸到甲状腺 中度：颈部可以看到肿大的甲状腺，而且触诊可以摸到肿大的轮廓，但甲状腺没有超过胸锁乳突肌的后缘 重度：视诊和触诊都可以发现甲状腺肿大，甲状腺超出了胸锁乳突肌的后缘,甲状腺肿大可分三度：不能看出肿大但能触及者为度；能看到肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内者为度；超
3、过胸锁乳突肌外缘者为度。,甲状腺的胚胎发育,第 3周：甲状腺起源于咽底部，呈憩室状 第 7周：甲状腺移至正常位置。异位甲状腺形成 第10周：胎儿甲状腺开始摄取碘及碘化酪氨酸 第12周：能偶联成T3、T4，并能释放至血循环 妊娠中期：胎儿下丘脑-垂体-甲状腺轴开始发挥作用,甲状腺的胚胎发育,在妊娠过程中， TSH不能通过胎盘，甲状腺激素很少通过胎盘，故胎儿血清中的TSH浓度反映了胎儿的TSH分泌和代谢 抗甲状腺药物、放射性碘可自由透过胎盘影响胎儿的甲状腺功能 虽然母体TSH不能通过胎盘，但甲亢母亲可将人类甲状腺刺激免疫球蛋白输至胎儿，而产生新生儿突眼性甲亢,甲状腺激素：T4（甲状腺素）T3（三碘
4、甲腺原氨酸）,一、甲状腺激素的合成与代谢,主要原料：酪氨酸和碘,合成过程: 甲状腺腺泡聚碘；I-的活化；酪氨酸碘化与甲状腺激素的合成。,甲状腺素的释放,甲状腺球蛋白被腺泡上皮细胞吞饮入细胞内在酶的作用下，水解游离出T3、T4T3、T4再由上皮细胞释放而进入血液，经血液循环运往全身各个组织器官而发生作用,甲状腺滤泡上皮细胞,胶质,滤泡旁细胞,毛细血管,甲状腺滤泡的结构,碘浓集,碘氧化,酪氨酸碘化,碘酪氨酸偶联,分泌,脱碘,70与TBG结合,三、甲状腺功能的调节,(一)下丘脑-腺垂体-甲状腺轴的调节,腺垂体,T3、T4,下丘脑,促甲状腺激素,甲状腺,促甲状腺激素释放激素,（TRH）,（TSH）,反
5、馈,兴奋或刺激,抑制,自上而下：促进 自下而上：抑制,二、甲状腺激素的生理作用,（一）对代谢的作用,（二）对生长与发育的作用,（三）其他作用：,2、对蛋白质、糖和脂肪代谢的作用,1、产热效应,提高组织耗氧量，增加产热量,*脂肪 促进脂肪分解； 促进胆固醇分解大于胆固醇合成 。,*糖 升血糖作用大于降血糖作用（促进吸收和糖原分解、促进利用）,*蛋白质 生理剂量：促进合成大剂量：加速分解,主要是促进脑的发育、长骨的生长。,提高成人神经系统兴奋性； 增加心率、增强心收缩力等。,甲状腺功能减低症的分类,原发性甲低：甲状腺本身疾病所致 继发性甲低：病变位于垂体或下丘脑 又称中枢性甲低散发性：先天性甲状腺
6、发育不良或甲状腺激素合成途径中酶缺陷所造成 地方性：水、土和食物中碘缺乏所致,地方性-碘缺乏 (Endemic-iodide deficiency) 目前少见。碘缺乏的最大危害“一代粗（甲状腺肿），二代傻，三代断根芽”,从这首曾经流传在重病区的民谣中可以窥见碘缺乏之危害。,病因etiology,TRH缺乏 TSH缺乏 甲状腺素缺乏 终末器官无反应,临床表现Symptoms and signs,智力落后 生长发育迟缓 基础代谢率低下,甲状腺缺如、酶缺陷:新生儿期、婴儿早期出现症状 甲状腺发育不良：生后36个月出现症状 甲状腺异位：生后数年后出现症状,起病时间,非特异性生理功能低下表现：三超: 过
7、期产、巨大儿、生理性黄疸延迟三少: 少吃、少哭、少动五低: 体温低、哭声低、血压低、反应低、肌张力低,新生儿期的表现,典型症状（半年后）( Characteristic symptoms) 特殊面容和体态Characteristic facies and posture 面容：眼距宽、鼻梁宽平；舌大而厚，常伸出口外；面部粘液水肿，眼睑浮肿；头大颈短(Facies:spaced eyes, flat nasal bridge,large tongue and even protruding ,myxedema, eyelid edema,large skull and short neck.)
8、体态：身材矮小，四肢短小，上部量/下部量1.5Posture:short stature,short extremities. 智力低下(Mental disability),典型症状（半年后）(characteristic symptoms ) 生理功能低下(Low physiological function) 四少-少食、少哭、少动、少汗 (Poor eating, poor crying,little motion,diminished sweating.) 五慢-呼吸慢、脉搏慢、反应慢、生长慢、肠动慢(RR,P,reactivity,growth retardation, vermi
9、culation .) 六低-体温低、血压低、肌张力低、哭声低、心音低、心电压低( hypothermia, hypotension ,poor muscle tone ,low cry,low cardiac sound,low cardiac voltage .),先天性甲低C206 治疗前： 特殊面容 舌大外伸,甲低特殊外表,甲低 皮肤粗糙,先天性甲低 男孩，13岁,TSH和TRH分泌不足,患儿常保留部分甲状腺激素分泌功能，因此临床症状较轻，但常有其他垂体激素缺乏的症状低血糖（ACTH缺乏）小阴茎（Gn缺乏）尿崩症（AVP缺乏）,新生儿先天性甲低的筛查,我国新生儿甲低筛查起始1981年
10、目的： 早期诊治，预防智能障碍检测出先天性原发性甲低 方法： 出生3天，足跟采血一滴于滤纸片检测血TSH水平 阳性诊断标准： TSH水平10-20mU/L 确诊： 静脉血T4或FT4、T3或FT3、TSH,实验室检查 Laboratory findings 新生儿筛查,生后23d, 新生儿干血滴纸片, 检测TSH浓度 20mU/L时，再检测血清T4、TSH以确诊,血清T4、T3 、TSH测定,任何新生儿筛查结果可疑 临床有可疑症状如T4降低、TSH明显升高即可确诊。血清T3浓度可降低或正常 甲状腺功能正常低T3综合征在某些急慢性疾病中，甲状腺未受累，无甲低的表现，但血清T3、T4降低或正常、T
11、SH正常或高限，称为甲状腺功能正常低T3综合征，随着原发病的好转，异常的化验结果恢复正常,TRH刺激试验,若血清T4、TSH均低，则疑TRH、TSH分泌不足，应进一步做TRH刺激试验。静注 TRH 7g/kg结果判定：正常者在注射2030min内出现TSH峰值，90min后回至基础值。若未出现高峰，应考虑垂体病变；若TSH峰值甚高或持续时间延长，则提示下丘脑病变。,随着超敏感的第三代增强化学发光法TSH检测技术的应用，一般毋需再进行TRH刺激试验,实验室检查 Laboratory findings,骨龄测定 Estimate bone age 骨龄：骨骼成熟度相当于某一年龄骨化中心的标准图谱时
12、该年龄即为骨龄(Bone age:Skeletal maturity equal to ossification center of standard map),核素检查 (Radioiodine test),实验室检查 Laboratory findings,21-三体综合征,特殊面容眼距宽、外眼角上斜，皮肤及毛发正常，无粘液性水肿，常伴有其它先天畸形 核型分析可鉴别,佝偻病,智力正常，皮肤正常，有佝偻病的体征 血生化和X线片可鉴别,治 疗,治疗原则早期确诊，早期治疗，终身服用甲状腺制剂 若中断治疗34周，TSH水平即可显著升高（尤3岁左右）饮食中应富含蛋白质、维生素及矿物质 治疗药物 L-
13、甲状腺素：100g/片干甲状腺片：40mg/片,治 疗 treatment,除新生儿暂时性甲低外，不论何种原因造成的甲低都需甲状腺素（优甲乐即L-甲状腺素钠50g/片）终生治疗，以维持正常生理功能( Except neonatal transient hypothyroidism,it is necessary to take thyroid hormone all the life to keep the physiological function.) 出生后1至2月即开始治疗者不致遗留神经系统损害，故治疗开始时间愈早愈好(No NS sequela occurs as the the t
14、herapy is begun after birth or in two months.the earlier the time,the better the effects.) 随时调整剂量(To adjust dose as needed),治疗药物,L-甲状腺素：100g/片含T4，半衰期为一周，每日仅有T4浓度的小量变动，血清浓度较稳定，每日服一次即可。在体内转变成三碘甲腺原氨酸（T3）而活性增强 干甲状腺片：40mg/片从动物甲状腺提取，含T3、T4，其成分和比例随着动物的种类及其食物中的含碘量、季节和其它条件而不同。故不同生产地及不同批号其甲状腺素含量可有30倍之差。 干甲状腺片
15、60mg相当于L-甲状腺素100g,用药后观察指标,甲状腺功能TSH浓度正常，血T4正常偏高值，以备部分T4转变成T3 临床表现每日一次正常大便，食欲好转，腹胀消失，心率维持在儿童110次/min、婴儿140次/min，智力进步,药量临床观察,药量过小：影响智力及体格发育，达不到治疗目的 药量过大：造成人为甲亢，消耗过多，造成负氮平衡也会影响发育。出现烦躁、多汗、消瘦、腹痛、腹泻、发热等。,治疗过程中应注意随访,治疗开始时，每2周随访1次 血清TSH和T4正常后，每3个月1次 服药12年后，每6个月1次,治疗3个月后,11个月患儿,治疗前,治疗后,预 后,预后与开始治疗的时间密切相关。 如果出
16、生后14个月内开始治疗，预后较佳，约80%的患儿会有正常的发育和智力。 如果未能及早诊断而在6个月后才开始治疗，则其效果明显降低。虽然给予甲状腺素可以改善生长状况，但是正常的智力仍会受到严重损害。,谢谢,*内分泌系统,概 述,内分泌系统和激素的概念,由内分泌腺和散在于各组织器官中的内分泌细胞组成的信息传递系统。,*激素(hormone),（激素经组织液或血液传递到人体的特定部位而发挥调节作用。）,由内分泌细胞分泌的高效能的生物活性物质。,下丘脑与垂体,下丘脑与垂体的结构和功能联系,下丘脑和垂体经垂体柄相连，两者在结构和功能上地联系非常紧密，被称为下丘脑-垂体功能单位。,下丘脑,视上核、室旁核神
17、经元,骨、软骨、肌肉以及其他组织细胞分裂增殖， 蛋白质合成增加,生长素(GH)的生理作用 （1）促生长作用：,（2）对代谢的作用,a.促进蛋白质合成； b.促进脂肪分解； c.升高血糖。,(生长素过多“垂体性糖尿病”),*幼年时期GH缺乏：生长停滞，身材矮小侏儒症,*幼年时期GH过多：生长发育过度巨人症,*成年后GH过多：指端短骨、面骨及其软组织生长异常肢端肥大症,生长素缺乏或过多时将导致：,侏儒症,定义：身高低于同民族地区、同年龄同性别正常健康儿童平均身高值的负2个标准差或第3百分位,正常男女儿童、青少年生长曲线,侏儒症原因,宫内因素、染色体异常骨骼发育障碍全身各系统慢性疾病、肿瘤家族性或遗
18、传性，体质性生长延迟社会心理性侏儒症代谢性疾病：糖元累积病、粘多糖病等内分泌疾病：生长激素缺乏症、甲状腺功能 减低症、真性性早熟、皮质醇增多症等,临床表现 生长障碍：2岁左右发现，生长速率4cm/年 身高低于-2SD 男：女3：1 出生可有难产史、窒息史 面容幼稚、面痣多、身材匀称、皮脂多 骨龄延迟 青春发育延缓，智能发育正常 可伴垂体其他激素缺乏症状：尿崩、甲低、低血糖、小阴茎 肿瘤者有头痛、视力障碍等,GHD患者 CA：11.5y HA: 4.0y BA: 3.0y,实验室诊断,生长激素激发试验 ：诊断依据 左旋多巴：10mg/kg 口服 可乐定：4ug/kg 口服 精氨酸：0.5g/kg
19、 静脉滴注 胰岛素：0.05-0.1U/kg 静脉注射 用药前、后30、60、90min抽血测GH 判断：任意二种试验测得GH峰值均10g/L为GHD,生长激素替代治疗GHD者治疗越早越好 剂量：0.1u/kg/d，睡前1hr皮下注射 部位：大腿、上臂或脐周 疗程: 3个月为一个疗程 疗效：第一年疗效最显著，身高增长12- 16cm，次年略有下降，约8-9cm,GHD者经GH治疗1年后，身高增长明显，体形改变,. GH治疗的不良反应：,局部反应：皮肤红、肿、痒低甲状腺素 (T4) 血症水钠滞留、颅内高压极少数有股骨头骨骺滑脱、关节痛等,GH治疗有关事项,青春发育后期或骨龄近闭合疗效差遗传性、非GHD矮小者疗效较差特发性矮小可用GH治疗 Turner综合征者剂量0.15-0.2IU/kg.d治疗后定期复查甲状腺功能白血病、颅内肿瘤、糖尿病慎用或禁用,
