1、疼痛的规范化治疗,慢性疼痛的危害 疼痛研究的进展 疼痛治疗的规范 治疗理念的发展,疼痛是至今尚未完全解决的困扰人类医学难题之一,英文“Pain”来源于拉丁文词根“Poena”，意为“惩罚” 疼痛经常与痛苦相关联 与现存或者潜在的组织损伤有关的不愉快感觉和情感体验 疼痛是一类疾病（2000，WHO）,慢性疼痛的患病率,Breivik H, et al. Eur J Pain 2006;10:287333.,在欧洲,约1/5的成年人患有中到重度的慢性疼痛 中位患病时间为7年 最常见的疼痛部位是背和关节 最常见的病因是关节炎（42%）和椎间盘突出或退变（15%） 疼痛没有得到充分的治疗 64%的患者
2、曾经靠镇痛药不能完全控制疼痛 在欧洲,40%的患者对治疗效果不满意,Breivik H, et al. Eur J Pain 2006;10:287333.,慢性疼痛的危害 疼痛研究的进展 疼痛治疗的规范 治疗理念的发展,伤害感受性疼痛的形成,外周神经的伤害性刺激 从外周神经向脊髓神经的传导及从脊髓向丘脑的传导 丘脑对疼痛的加工和与其他脑部的联系 下行性抑制疼痛,慢性疼痛的形成,长期疼痛导致： 异位放电 离子通道改变 中间神经元的下行性抑制减弱 胶质细胞在脊髓后角高度表达，并释放炎性介质 脊髓内兴奋性氨基酸受体（NMDA)大量释放，镁离子从离子通道中游离，离子通道开放及一氧化氮大量形成有关 外
3、周和中枢敏化形成 中枢可塑性形成,慢性疼痛的危害 疼痛研究的进展 疼痛治疗的规范 治疗理念的发展,疼痛治疗的观点,疼痛治疗是疾病治疗的重要组成部分。 治疗疼痛的目的是最大程度的止痛和提高生活质量。 全面进行疼痛治疗将有助于延长患者的生存。 慢性疼痛和癌痛应尽可能选用控缓释药物，速释药物仅用于药物滴定和治疗爆发痛。,疼痛是一种疾病，需要规范化疼痛管理 (Good Pain Management),疼痛治疗的原则,有效的疼痛治疗必须遵循以下原则： 简化给药方式：口服首选 按阶梯给药, 有效镇痛 持续镇痛：药物不是“按需给”，而是“按时给” 治疗要个体化：根据患者需要确定剂量、种类和给药途径 关注具
4、体细节,评估危险因素,Crit Rev Oncol Hematol. 2009 May;70(2):145,疼痛治疗的新理念,倡导平衡镇痛与多模式镇痛: 单一的药物和方法不可能达到充分镇痛并使不良反应减少。 联合镇痛方案、多模式互补方法：通过不同镇痛作用的药物相加和协同以达到充分镇痛，同时因药物剂量的减低而使不良反应减少。 不同时使用两种非甾类消炎药。,疼痛治疗指南的重大变化,WHO三阶梯治疗原则广泛应用于癌痛与非癌痛治疗领域 最新的疼痛治疗指南的重点已经转变美国消化学会（AGS）欧洲风湿病学会（EULAR）,NSAIDs COX-2,“阿片”,Pain Med. 2009 Sep;10(6)
5、:1001,疼痛治疗指南的重大变化,NSAIDS/COX-2 低剂量且避免长期应用有心血管危险因素的患者NSAIDS不考虑，COX-2谨慎考虑,巨大转变,阿片类药物 推荐曲马多及阿片类药物应用于难治性或其他治疗无效/禁忌的骨关节痛更强的阿片类药物应用在严重疼痛,Osteoarthritis Cartilage. 2008 Feb;16(2):137,国际风湿学会 骨性关节炎（膝、胯）疼痛治疗指南,2008欧洲骨关节炎慢性疼痛治疗指南,存在慢性骨性关节炎疼痛的患者,非药物治疗措施,第一阶段,第二阶段,第三阶段,和,扑热息痛4g/天（持续或间断） 局部NSAIDs（第二选择：局部辣椒素）,弱阿片:
6、 可待因（口服） 30-60mg/4-6小时； 双氢可待因 30-60mg/4-6小时,或,或,和/或,小剂量强阿片类： 丁丙诺啡贴剂7天（5,10,20g/h）,其它： 曲马多（小剂量）,炎症发作：可发生于任何阶段，考虑使用： 口服或局部NSAIDs， 关节腔内类固醇注射,可考虑： 大剂量的强阿片类药物； 寻求专家建议； 引起疼痛的继发因素； 转诊,每隔3-6个月再次评估患者，确认仍然需要继续施行疼痛治疗，以及治疗的有效性,盐酸曲马多,药理学： 曲马多是一种中枢性镇痛剂，结构与可待因有相似之处弱受体的完全激动剂 抑制神经介质5-羟色胺和去甲肾上腺素的再吸收调节中枢单胺能疼痛抑制通路,曲马多的
7、临床特点,曲马多区别于：,传统阿片类药物：呼吸抑制便秘尿潴留耐受性依赖性,外周镇痛药：前列腺素作用-心血管风险 -消化道溃疡-出血倾向-肾毒性肝毒性,在治疗骨关节炎（OA）的任何阶段，当用非甾体抗炎药（NSAIDs) 不能有效缓解疼痛时，可以单独应用曲马多或者曲马多与非甾体抗炎药（NSAIDs）联合使用。,Guideline For The Management of Pain in Osteoarthritis，Rheumatoid Arthritis, and Juvenile Chronic Arthritis , 骨关节炎、风湿性关节炎和儿童慢性关节炎的疼痛管理指南 ,2nd Edit
8、ion, American Pain Society , 2002 ,无需担心曲马多缓释片的成瘾性,要区分身体依赖和精神依赖（成瘾） 前者指长期用药后骤然停药导致的停药反应，逐步减低药量可避免躯体依赖的发生。 后者指将觅药作为生命的第一需要，明知有害，也会有强迫性的用药冲动。,无需担心曲马多缓释片的成瘾性,曲马多是阿片药物和NSAIDs以外的中枢镇痛药，其分类不属于阿片药物。 德国36年的随访，美国2次18个月的随访，曲马多的精神依赖发生率为1/10万左右，低于人口的自然吸毒率，故认为此药的成瘾性极低。 近年大量临床数据显示-曲马多长效缓释剂型更具临床优势：几乎无滥用和替换的可能。,慢性疼痛的
9、危害 疼痛研究的进展 疼痛治疗的规范 治疗理念的发展,He who knows pain, knows medicine. - William Osler,the “Father of modern medicine“,镇痛的现代史,23,现代医学已能控制疼痛，但是慢性疼痛没有得到有效治疗04年WHO和IASP发起“全球镇痛日”(10月11日)呼吁慢性疼痛不仅仅是一个症状，更应该被当做一 种疾病来进行治疗。疼痛治疗需要团队来完成，其中包括临床医护人员、政府官员、病人及家属、媒体等。希望通过教育、沟通等手段对疼痛治疗不足现象以及规范化处理疼痛进行长期的努力。,欧洲疼痛专家启动教育项目以改善慢性疼
10、痛管理,疼痛是患者求医的最常见原因。慢性疼痛影响了近1/4的欧洲人，其中以下腰痛最常见。但广泛的文献综述发现，目前从发病至转诊到疼痛专科中心的平均时间为12年，而在这个阶段仅有20%的患者达到疼痛缓解。循证的临床指南未得到广泛应用，而临床用药仍主要基于传统和个人经验。,28 Jun 2010,由于慢性疼痛普遍未得到适当治疗，因此，来自欧洲各地的疼痛专家们启动了一个重大的教育项目，以改善慢性疼痛的管理。 该教育项目包括3个综合的、互动式的电子学习模块，用于提高医疗专业人员包括：疼痛评估、改善医患沟通、慢性疼痛的多模式治疗、以及以机制为导向的镇痛药物治疗等。,美国JCAHO（全美医疗机构评审委员会
11、 ）疼痛治疗标准 认识接受合适的疼痛评估和治疗是患者的一项权力，医生应该在所有患者中进行疼痛强度和性质的筛查记录结果以协助再评估和随诊将症状管理整合在出院计划中 实施合理处方的政策和程序确保医务人员在疼痛评估和管理方面的能力教育患者、居民和家庭成员 整合将疼痛治疗整合到业绩或医务质量的考评与提高中硬件支持(PCA, PCEA, IM/IV, PO),疼痛治疗标准,“没有不能控制的疼痛,只有不被控制的疼痛”,There is no such thing as uncontrollable pain, only pain that has yet to be controlled.- by: Dr. Ira Byock , president of the American Academy of Hospice and Palliative Medicine （On Dying Well ）,- 世界著名的英国医学史专家,“成功的疼痛处理是现代医学最明确和普及的胜利成果之一”！,谢 谢!,
