1、尊敬的家长你好：这是一份关于留守儿童的调查问卷，您可以根据自己的情况如实填写，谢谢你对我们“三下乡”服务团的支持。1 您家里有几个孩子A1 B2 C3 D 更多2 您平均多长时间回家一次？A 半年 B 一年 C 两年 D 更长时间3 孩子在家由谁照顾A 自己的父母 B 其它亲戚 C 其它监护人4 您觉得外出打工对孩子成长和教育造成不好影响的程度A 一般 B 严重 C 很严重5 您对留守儿童教育现状的满意程度A 一般 B 满意 C 很满意6 子女是否在正规学校接受教育A 是 B 否7 您是否有把孩子从家里接出来，接受更好的教育的打算A 有 B 没有8 如果把孩子接出来了，您比较担心的问题是什么A
2、 费用 B 城市和农村孩子的差距给孩子带来的影响 C 其它（具体是什么）9 希望孩子简单的学一些知识就外出打工还是希望他们一直上学A 前者 B 后者10 您希望哪些部门能够为您提供什么样的帮助。 （问答题尊敬的老师你好：这是一份关于留守儿童教育现状与问题的调查问卷，您可以根据平时的教育情况填写，谢谢您对我们“三下乡”服务团的支持一、选择1. 你班上有留守儿童吗？（）A 有 B 没有2. 留守儿童的成绩如何？（）A 好 B 中等 C 差3. 在教育特殊生时，你有没有把留守儿童作为你教育的一个重点？（）A 有 B 没有4. 你班上的留守儿童有没有让你烦恼过？（）A 有 B 没有5. l 你是否担心
3、留守儿童的心理状况？（）A 非常担心 B 没怎么注意 C 不担心6.留守儿童的心理问题你认为如何处理妥当？A 请心理学专家 B 自己开导教育 C 联系家长7.你认为留守儿童的什么最让人担心？（）A 心理健康 B 人身安全 C 生活状况8.您对留守儿童教育现状满意程度？（）A 非常满意 B 较好 C 一般 D 很不满意二、问答你认为留守儿童教育问题是什么？有何建议亲爱的同学：你好！这是一份关于留守儿童教育现状与问题的调查问卷你的意见相当宝贵，就你的个人情况和感受如实填答此问卷不记姓名，谢谢参与!一、选择1、你家里外出打工情况？（）A 父亲外出打工 B 母亲外出打工 C 父母都去打工2、父母外出打
4、工,你和谁生活在一起? ( )A (外 )祖父母 B 亲戚 C 其他人 D 自己住3、和他们生活在一起,平时是否和他们有矛盾? ( )A 经常有 B 偶尔有 C 几乎没有 D 从来没有4、你父母在外打工,多久回来一次? ( )A 一个月 B 半年 C 一年 D.一年以上5、平时学习上是否有困难? ( )A 有 B 没有6、如果遇到困难,你会采取什么方式解决? ( )A 求助老师 B 求助同学 C 求助亲戚 D 自己解决7、如果考试没考好,大多情况下,你认为是什么原因造成的? ( )A 自己平时不够努力 B 没有老师或家长指 导 C 客观原因 D 自己本来就不行8、如果因为做错一点小事而被老师和
5、家长批评,你会怎么做? ( )A 承认错误,下次不再犯 B 有点气愤,但只在心里想 C 无所谓,听完就算 D 当面顶撞,对着干9、你在学校里,和你玩得好的同学多不多? ( )A 很多 B 一般 C 很少 D 没有10、父母不在身边，你觉得自己性格变了吗？( )A 变了 B 没变 11、你觉得学校，社会对你的关心程度如何？( )A 很关心 B 很少关心 C 不关心 12、你对现在教育现状满意吗？（）A 非常满意 B 比较满意 C 不满意二、问答相对学校提什么建议？尊敬的监护人：你好！这是一份关于留守儿童教育现状与问题的调查问卷你的意见相当宝贵，就你的个人情况和感受如实填答此问卷不记姓名，谢谢参与
6、!一、选择1、你监护的留守儿童家里外出打工情况？（）A 父亲外出打工 B 母亲外出打工 C 父母都去打工2、你是留守儿童的? ( )A (外 )祖父母 B 亲戚 C 其他人 3、和他们生活在一起,平时是否和他们有矛盾? ( )A 经常有 B 偶尔有 C 几乎没有 D 从来没有4、他父母在外打工,多久回来一次? ( )A 一个月 B 半年 C 一年 D.一年以上5、留守儿童平时学习上是否有困难? ( )A 有 B 没有6、如果留守儿童遇到困难,你会怎么办? ( )A 帮忙解决 B 不管，让他们自己解决， C 想管，但精力有限7、如果孩子考试没考好,大多情况下,你会怎么办? ( )A 打骂教训 B 问明原因 ，帮忙改正C 找老师，告知家长 D 不管，任其 发展8、你觉得学校，社会对留守儿童的关心程度如何？( )A 很关心 B 很少关心 C 不关心 9、你对现在教育现状满意吗？（）A 非常满意 B 比较满意 C 不满意二、问答你认为我们应为留守儿童做什么才能改变教育上的问题？
