1、1复旦大学附属肿瘤医院淋巴瘤多学科综合治疗组恶性淋巴瘤诊断和治疗指南（2009年）参加本指南制定的人员（按汉语拼音排列）：曹君1、曹军宁1、陈治宇1、郭海宜1、郭晔1、胡夕春1、洪小南1、吕方芳1、刘晓健1、李小秋3、罗志国1、马学军2、潘自强2、孙慧1、王碧芸1、王惠杰1、王佳蕾1、王磊苹1、王中华1、吴向华1、印季良1、应江山1、张文1、赵欣旻1、郑春雷1、朱晓东1、朱雄增3、左云霞1。注：1化疗科、2放疗科、3病理科2009年9月(第二版)恶性淋巴瘤诊疗规范2008.12（版本二）2霍奇金淋巴瘤一WHO分类：结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤（NLPHL）经典型霍奇金淋巴瘤：结节硬化型（N
2、SHL）混合细胞型（MCHL）淋巴细胞削减型（LDHL）富于淋巴细胞型（LRCHL）二分期I期：病变累及单个淋巴结区IE期：病变局限侵犯单个淋巴结外器官或部位II期：病变累及横膈同侧2个或以上的淋巴结区IIE期：病变局限侵犯单个淋巴结外器官或部位和它的区域淋巴结，伴或不伴横膈同侧的其它淋巴结区受累*注明受累的淋巴结区数目（如II3）III期：病变累及横膈两侧淋巴结区IIIE期：病变局限侵犯单个淋巴结外器官或部位，加横膈两侧淋巴结区受累IIIS期：病变累及脾脏，加以横膈两侧淋巴结区受累IIIE+S期：病变局限侵犯单个淋巴结外器官或部位和脾脏，加横膈两侧淋巴结区受累IV期：弥漫性（多灶性）侵犯1个
3、或以上淋巴结外器官，伴或不伴相关淋巴结受累；或侵犯单个结外器官伴远处（非区域）淋巴结受累另外根据有无全身症状分为A、B。A无全身症状B有以下一个以上症状：不能解释的发热38；盗汗；体重减轻10%三.霍奇金淋巴瘤的病理诊断和免疫亚型1结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤（nodular lymphocyte predominantHodgkinlymphoma,NLPHL）恶性淋巴瘤诊疗规范2008.12（版本二）3肿瘤细胞（LP细胞）表达CD45、CD20、CD79a、BCL6，Oct2+/BOB.1+，不表达CD15、CD30（少数病例CD30弱阳性），大多数病例肿瘤细胞还表达EMA、J链、CD
4、75、及免疫球蛋白轻、重链。肿瘤细胞常被CD3+、CD57+的反应性小T细胞所围绕而形成花环样结构。但肿瘤细胞所在的淋巴样大结节基本由反应性小B细胞（CD20+、CD79a+）所构成。临床实践中，石蜡切片免疫组化辅助诊断NLPHL常用抗体组合及典型免疫表型：肿瘤细胞CD45（LCA）+、CD20（L26）+、CD79a+、EMA+/-、CD15-、CD30-/+、CD3-、CD45RO（UCHL1）-、CD68（KP1）-、Ki-67+（检测瘤细胞增殖活性），背景细胞多为CD20+的小B细胞和散在分布的CD57+的T细胞。2经典型霍奇金淋巴瘤（classicalHodgkinlymphoma,
5、CHL）经典型霍奇金淋巴瘤包括富于淋巴细胞的经典型霍奇金淋巴瘤（LRCHL）、结节硬化型霍奇金淋巴瘤（NSHL）、混和细胞型霍奇金淋巴瘤（MCHL）、和淋巴细胞削减型霍奇金淋巴瘤（LDHL）四个形态学亚型。各型免疫表型相似，肿瘤细胞（HRS细胞）均CD30+、CD15+（80%病例）、LMP1+/-、CD45-、CD20-/+、CD79a-/+、J链蛋白-、CD3-、CD68-、EMA-、ALK-，Oct2和BOB.1两者中至少有一者失表达。临床实践中，石蜡切片免疫组化辅助诊断CHL常用抗体组合及典型免疫表型：肿瘤细胞CD30+、CD15+/-、LMP1+/-、CD45（LCA）-、CD20（
6、L26）-/+、CD79a-/+、CD3-、CD45RO（UCHL1）-、CD68（KP1）-、Ki-67+（检测瘤细胞增殖活性）。四.诊断基本检查：体检：淋巴结检查、韦氏环、肝脾行为状态（PS）B症状血常规，ESR，LDH，白蛋白，肝肾功能胸片，B超颈、胸、腹、盆CTIB、IIB、III、IV期行骨穿可选:恶性淋巴瘤诊疗规范2008.12（版本二）4PET/CT五.治疗原则：1.结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤IA、IIA累及野或区域淋巴结放疗IB、IIB化疗+累及野放疗IIIA、IVA化疗放疗或姑息性局部放疗IIIB、IVB化疗放疗2.经典型霍奇金淋巴瘤I和II期：化疗+累及野照射IIIA
7、、IIIB和IV期、非大肿块：化疗IIIA、IIIB和IV期、大肿块：化疗大肿块部位照射六化疗原则1.结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤推荐方案：ABVD美罗华ADM25mg/m2 i.v.d1,d15BLM10mg/m2 i.v.d1,d15VLB6mg/m2 i.v.d1,d15DTIC375mg/m2 i.v.d1,d15美罗华375mg/m2 i.v.d1四周重复CHOP美罗华CTX750mg/m2 i.v.d1VCR1.4mg/m2 (最大2mg)i.v.d1ADM50mg/m2 i.v.d1恶性淋巴瘤诊疗规范2008.12（版本二）5Pred60mg/m2 po.d1-5美罗华375
8、mg/m2 i.v.d1三周重复EPOCH美罗华CTX750mg/m2 i.v.d1ADM50mg/m2 i.v.d1VCR1.4mg/m2 (最大2mg)i.v.d1VP-16100mg/m2 i.v.d1-3Pred60mg/m2 i.v.d1-5美罗华375mg/m2 i.v.d1三周重复CVP美罗华CTX750mg/m2 i.v.d1VCR1.4mg/m2 (最大2mg)i.v.d1Pred60mg/m2 po.d1-5美罗华375mg/m2 i.v.d1三周重复单药美罗华美罗华375mg/m2 i.v.d1三周重复2.经典型霍奇金淋巴瘤(1)最常用方案：ABVD,StanfordV
9、。高危病人（IPI4）可选剂量递增的BEACOPP.(2)IA、IIA预后好：ABVD4周期+RT或StanfordV2周期+RT（适合非大肿块）恶性淋巴瘤诊疗规范2008.12（版本二）6I、II预后差：ABVD4,达CR、PR者加ABVD2周期,+RT.或StanfordV3周期，对肿块5cm或PET/CT有残留处+RT.III、IV:ABVD6-8. 4疗程达CR、PR者加ABVD2，有大肿块的局部+RT.或StanfordV3周期+RT或剂量递增的BEACOPP8+RT常用的方案：ABVDADM25mg/m2 i.v.d1,d15BLM10mg/m2 i.v.d1,d15VLB6mg/
10、m2 i.v.d1,d15DTIC375mg/m2 i.v.d1,d15四周重复StanfordV：ADM25mg/m2 i.v. w1,3,5,7,9,11VLB6mg/m2* i.v. w1,3,5,7,9,11HN26mg/m2 i.v. w1,5,9VCR1.4mg/m2 （max2mg）i.v. w2,4,6,8,10,12BLM10mg/m2 i.v. w2,4,6,8,10,12Vp-1660mg/m2 i.v.w3,7,11PND40mg/m2* p.o. qod(12w)* 50岁者自第10周起每周减量1mg/m2至4mg/m2*第10周起逐渐减量，隔天减10mg十二周重复B
11、EACOPPBLM 10mg/m2 i.v.d8VP16 100mg/m2 i.v.d1-3恶性淋巴瘤诊疗规范2008.12（版本二）7ADM 25mg/m2 i.v.d1CTX 650mg/m2 i.v.d1VCR 1.4mg/m2（最大剂量2mg）i.v.d8PCZ 100mg/m2，po qd d1-7Pred 40mg/m2 po qd d1-14三周重复剂量递增的BEACOPPBLM 10mg/m2 i.v.d8VP16 200mg/m2 i.v.d1-3ADM 35mg/m2 i.v.d1CTX 1200mg/m2 i.v.d1；VCR 1.4mg/m2（最大剂量2mg）i.v.d
12、1PCZ 100mg/m2，po qd d1-7Pred 40mg/m2 po qd d1-14三周重复MOPP(有心脏病史)HN2 6mg/m2 i.v.d1,d8VCR1.4mg/m2（max2mg） i.v.d1,d8PCZ100mg/m2 p.o. d114PDN40mg/m2 p.o. d114四周重复二线方案：MINEIFO1333mg/m2 i.v. d13（mesna 解救）MIT8mg/m2 i.v. d1Vp-1665mg/m2 i.v. d13恶性淋巴瘤诊疗规范2008.12（版本二）8三周重复StanfordVADM25mg/m2 i.v. w1,3,5,7,9,11V
13、LB6mg/m2* i.v. w1,3,5,7,9,11HN26mg/m2 i.v. w1,5,9VCR1.4mg/m2 （max2mg）i.v. w2,4,6,8,10,12BLM10mg/m2 i.v. w2,4,6,8,10,12Vp-1660mg/m2 i.v.w3,7,11PND40mg/m2* p.o. qod(12w)* 50岁者自第10周起每周减量1mg/m2至4mg/m2*第10周起逐渐减量，隔天减10mg十二周重复ICEIFO5000mg/m2 ivgtt（24h,同时用mesna）d2CBPAUC=5(最大800mg) i.v.d2VP-16100mg/m2 i.v.d1
14、-3两周重复G-csf支持MOPPHN2 6mg/m2 i.v.d1,d8VCR1.4mg/m2（max2mg） i.v.d1,d8PCZ100mg/m2 p.o. d114PDN40mg/m2 p.o. d114四周重复DHAP DXM 40mg i.v.d1-4恶性淋巴瘤诊疗规范2008.12（版本二）9Ara-C 2000mg/m2 i.v.bid d2DDP 25mg/m2 i.v.d1-4三周重复ESHAPVP-16 40mg/m2 i.v.d1-4MP 500mgi.v.d1-5Ara-C 2000mg/m2 i.v.d5DDP 25mg/m2 i.v.d1-4三周重复GVDGem
15、1g/m2i.v.d1，8DXM40mgpod1-4DDP75mg/m2i.v.d1三周重复七放疗原则1. 结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤IA-IIA期累及野放疗30-36Gy2. 经典型霍奇金淋巴瘤a) I-II期无大肿块化疗后CR者，累及野放疗30Gy化疗后PR者，累及野放疗30Gy,残留病灶加量至36-40Gyb) I-II期大肿块化疗后CR者，累及野放疗30Gy，原大肿块处加量至36Gy化疗后PR者，累及野放疗36Gy,残留病灶加量至36-40Gyc) III-IV期大肿块化疗后大肿块病灶处放疗36-40Gy恶性淋巴瘤诊疗规范2008.12（版本二）10附：NCCN预后不良因素大肿块
16、：纵胸比1/3或肿块10cm血沉503个淋巴区域B症状2个结外病变非霍奇金淋巴瘤一WHO分类（NCCN2008）：前躯淋巴肿瘤B淋巴母性白血病/淋巴瘤（B-ALL/LBL）T淋巴母性白血病/淋巴瘤（B-ALL/LBL）成熟B细胞肿瘤慢性淋巴细胞性白血病/小淋巴细胞淋巴瘤（CLL/SLL）B-幼淋巴细胞性白血病（B-PLL）脾B细胞边缘区淋巴瘤毛细胞白血病脾B细胞淋巴瘤/白血病，不能分类脾弥漫性红髓小B细胞淋巴瘤毛细胞白血病-变型淋巴浆细胞性淋巴瘤（LPL）Waldenstrm巨球蛋白血症重链病重链病重链病重链病浆细胞骨髓瘤骨孤立性浆细胞瘤恶性淋巴瘤诊疗规范2008.12（版本二）11结外黏膜相
17、关淋巴组织边缘区淋巴瘤（MALT淋巴瘤）淋巴结边缘区淋巴瘤儿童淋巴结边缘区淋巴瘤滤泡性淋巴瘤（FL）儿童滤泡性淋巴瘤原发性皮肤滤泡中心淋巴瘤套细胞淋巴瘤（MCL）弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL），非特指性富于T细胞/组织细胞的大B细胞淋巴瘤原发性中枢神经系统（CNS）DLBCL原发性皮肤DLBCL，腿型老年人EBV阳性DLBCL慢性炎症相关性DLBCL淋巴瘤样肉芽肿病原发性纵隔（胸腺）大B细胞淋巴瘤血管内大B细胞淋巴瘤（IVLBCL）ALK阳性大B细胞淋巴瘤浆母细胞性淋巴瘤起自HHV8相关多中心性Castleman病的大B细胞淋巴瘤原发性渗出性淋巴瘤Burkitt淋巴瘤B细胞淋巴瘤，不能分类
18、，具有DLBCL和Burkitt淋巴瘤中间特点B细胞淋巴瘤，不能分类，具有DLBCL和经典型霍奇金淋巴瘤中间特点成熟T细胞和NK细胞肿瘤T细胞幼淋巴瘤性白血病T细胞大颗粒淋巴细胞性白血病慢性NK细胞淋巴组织增生性疾病侵袭性NK细胞白血病儿童系统性EBV阳性T细胞淋巴组织增生性疾病种痘水疱样淋巴瘤恶性淋巴瘤诊疗规范2008.12（版本二）12成人T细胞白血病/淋巴瘤结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型（NK/TCL）肠病相关性T细胞淋巴瘤肝脾T细胞淋巴瘤（HSTCL）皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤（SPTCL）蕈样肉芽肿Szary综合征原发性皮肤CD30阳性T细胞淋巴组织增生性疾病淋巴瘤样丘疹病原发性皮肤间变
19、性大细胞淋巴瘤（C-ALCL）原发性皮肤T细胞淋巴瘤原发性皮肤CD8阳性侵袭性嗜表皮性细胞毒性T细胞淋巴瘤原发性皮肤CD4阳性小/中T细胞淋巴瘤外周T细胞淋巴瘤，非特指性（PTCL,NOS）血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤（AITL）间变性大细胞淋巴瘤（ALCL），ALK阳性间变性大细胞淋巴瘤（ALCL），ALK阴性组织细胞和树突细胞肿瘤组织细胞肉瘤朗格汉斯组织细胞增生症朗格汉斯细胞肉瘤交指树突细胞肉瘤滤泡树突细胞肉瘤纤维母细胞性网状细胞肿瘤未确定性树突细胞肿瘤播散性幼年性黄色肉芽肿移植后淋巴组织增生性疾病（PTLD）早期病变浆细胞增生恶性淋巴瘤诊疗规范2008.12（版本二）13传染性单核细胞增
20、多症样PTLD多形性PTLD单核性PTLD单形性PTLD（B和T/NK细胞型）经典型霍奇金淋巴瘤型PTLD二分期（COTSWALDS）I期：病变累及单个淋巴结区IE期：病变局限侵犯单个淋巴结外器官或部位II期：病变累及横膈同侧2个或以上的淋巴结区IIE期：病变局限侵犯单个淋巴结外器官或部位和它的区域淋巴结，伴或不伴横膈同侧的其它淋巴结区受累*注明受累的淋巴结区数目（如II3）III期：病变累及横膈两侧淋巴结区IIIE期：病变局限侵犯单个淋巴结外器官或部位，加横膈两侧淋巴结区受累IIIS期：病变累及脾脏，加以横膈两侧淋巴结区受累IIIE+S期：病变局限侵犯单个淋巴结外器官或部位和脾脏，加横膈两侧
21、淋巴结区受累IV期：弥漫性（多灶性）侵犯1个或以上淋巴结外器官，伴或不伴相关淋巴结受累；或侵犯单个结外器官伴远处（非区域）淋巴结受累另外根据有无全身症状分为A、B。A无全身症状B有以下一个以上症状：不能解释的发热38；盗汗；体重减轻10%三各种亚型非霍奇金淋巴瘤的病理诊断和免疫表型1.弥漫性大B细胞淋巴瘤（diffuse large B-cell lymphoma, DLBCL）肿瘤细胞CD45阳性、全B细胞标记物（CD19、CD20、CD22）阳性、CD79a阳性、细胞膜和/或细胞浆免疫球蛋白（IgMIgGIgA）阳性、免疫球蛋白轻链限制性表达（-/+或+/-）。恶性淋巴瘤诊疗规范2008.
22、12（版本二）14此外，滤泡生发中心B细胞起源/分化的DLBCL特征性免疫表型为CD10+、BCL6+，活化B细胞起源/分化的DLBCL特征性表型为MUM1+、CD138+、VS38c+。少数DLBCL表达CD5，但一般不表达CD23、cyclinD1，而与B小淋巴细胞淋巴瘤、套细胞淋巴瘤等有所区别。间变性大B细胞淋巴瘤亚型以表达CD30为特征。富于T细胞及组织细胞亚型以肿瘤中存在大量反应性增生的T细胞（CD3+、CD45RO+）和组织细胞（CD68+）为特点。伴有ALK表达的DLBCL典型免疫表型为CD45+、EMA+、VS38c+、CD4+、CD57+、ALK+、全B标记物阴性。临床实践中
23、，石蜡切片免疫组化辅助诊断DLBCL常用抗体组合及典型免疫表型：肿瘤细胞CD45（LCA）+、CD20（L26）+、CD79a+、CD3-、CD45RO（UCHL1）-、CD68（KP1）-、Ki-67+（检测瘤细胞增殖活性）。2.结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型（extranodalNK/T-celllymphoma,nasaltype）肿瘤细胞表达CD45、CD2、细胞浆CD3、CD43、CD45RO、细胞毒颗粒蛋白（TIA-1、granzyme B、perforin）、CD95（Fas）和Fas配体，不表达细胞膜CD3其他T细胞（CD4、CD5、CD8、TCR等）和NK细胞标记物（CD16、
24、CD57），绝大多数病例可检出EB病毒（EBER原位杂交法）。临床实践中，石蜡切片免疫组化辅助诊断结外NK/T细胞淋巴瘤常用抗体组合及典型免疫表型：肿瘤细胞CD45（LCA）+、CD3+/-、CD45RO（UCHL1）+、CD43（Leu22）+、CD56+/-、CD20（L26）-、细胞毒颗粒蛋白+、CD68（KP1）-、Ki-67+（检测瘤细胞增殖活性）。对于少数CD56阴性的病例，必须以原位杂交法检测EB 病毒（EBER）及免疫组化法检测细胞毒颗粒蛋白，二者均阳性者才能诊断NK/T细胞淋巴瘤。3.T/B淋巴母细胞性白血病/淋巴瘤（T/Blymphoblasticleukemia/lymp
25、homa,T/B-LBL/L）T-LBL/L肿瘤细胞CD45+、TdT+、CD99+、CD1a+/-、全T细胞标记物（CD2、CD3、CD4、CD7、CD8）+/-、CD45RO+/-、CD10+/-、CD79a-/+、CD34-/+、CD117-/+。B-LBL/L肿瘤细胞CD45+、TdT+、CD99+、全B细胞标记物（CD19、CD20、恶性淋巴瘤诊疗规范2008.12（版本二）15CD22）+/-、CD79a+、CD10+/-、CD24+/-、CD34-/+。临床实践中，石蜡切片免疫组化辅助诊断T/B-LBL/L常用抗体组合及典型免疫表型：肿瘤细胞CD45（LCA）+、TdT+、CD9
26、9+、CD10+/-、CD34-/+、MPO-、CD68（KP1）-、Ki-67+（检测瘤细胞增殖活性）。CD79a、CD20（L26）、CD3、CD45RO（UCHL1）等抗体染色以及T细胞受体基因和IgH重链基因重排检测对区分T系抑或B系LBL/L有帮助。4.滤泡性淋巴瘤（follicular lymphoma, FL）肿瘤细胞表达细胞膜免疫球蛋白（IgM+/-IgD、IgG、IgA）、全B细胞标记物（CD19、CD20、CD22）、CD79a、CD10、BCL6，不表达CD5、CD23、cyclin D1。绝大部分FL病例表达BCL2（皮肤FL一般BCL2阴性），而有助于与反应性淋巴滤泡
27、增生鉴别。肿瘤性滤泡内滤泡树突细胞增生而形成的网络可用CD21、CD23、CD35等标记物染色显示。临床实践中，石蜡切片免疫组化辅助诊断FL常用抗体组合及典型免疫表型：肿瘤细胞CD45（LCA）+、CD20（L26）+、CD79a +、CD10+、BCL6+、BCL2+/-、CD5-、CD23-、cyclinD1-、CD3-、CD45RO（UCHL1）-、CD68（KP1）-、Ki-67+（检测瘤细胞增殖活性）。5. 小淋巴细胞性淋巴瘤/慢性淋巴细胞性白血病（small lymphocyticlymphoma/chronic lymphocytic leukaemia, SLL/CLL）肿瘤细
28、胞表达细胞膜IgM或IgM+IgD、全B细胞标记物（CD19、CD20、CD22）、CD79a、CD5、CD23、CD43、CD11c（弱），不表达CD10、cyclinD1。少数病例可呈CD5+CD23-或CD5-CD23-表型。SLL/CLL根据细胞起源（经过生发中心发育与否，即：有无免疫球蛋白VH突变）可分为两组，无VH突变的病例通常表达CD38、ZAP-70，相比有VH突变的SLL/CLL（ZAP-70阴性）有着更高的生物学侵袭性。临床实践中，石蜡切片免疫组化辅助诊断SLL/CLL常用抗体组合及典型免疫表型：肿瘤细胞CD45（LCA）+、CD20（L26）+、CD79a+、CD5+、C
29、D23+、CD10-、cyclinD1-、CD3-、CD45RO（UCHL1）-、CD68（KP1）-、Ki-67+（检测瘤细胞增殖活性）。恶性淋巴瘤诊疗规范2008.12（版本二）166.套细胞淋巴瘤（mantle cell lymphoma, MCL）肿瘤细胞表达细胞膜IgM+/-IgD、全B细胞标记物（CD19、CD20、CD22）、CD79a、CD5（少数病例CD5阴性），不表达CD10、BCL6，不表达CD23或CD23弱阳性，所有病例（包括CD5阴性者）均表达cyclinD1。临床实践中，石蜡切片免疫组化辅助诊断MCL常用抗体组合及典型免疫表型：肿瘤细胞CD45（LCA）+、CD2
30、0（L26）+、CD79a+、CD5+、CD43、cyclinD1+、CD10-、CD23-、CD3-、CD45RO（UCHL1）-、CD68（KP1）-、Ki-67+（检测瘤细胞增殖活性）。7粘膜相关淋巴组织型结外边缘区淋巴瘤（MALT淋巴瘤）（extranodalmarginalzone B-cell lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue, MALTlymphoma）肿瘤细胞表达免疫球蛋白（IgMIgA、IgG）且示免疫球蛋白轻链限制性表达（-/+或+/-）、全B细胞标记物（CD19、CD20、CD22）、CD79a，不表达CD5、CD
31、10、CD23、cyclinD1，部分病例表达BCL10（核）。临床实践中，石蜡切片免疫组化辅助诊断MALT淋巴瘤常用抗体组合及典型免疫表型：肿瘤细胞CD45（LCA）+、CD20（L26）+、CD79a +、CD5-、CD23-、CD10-、cyclinD1-、CD3-、CD45RO（UCHL1）-、CD68（KP1）-、Ki-67+（检测瘤细胞增殖活性）。8.外周T细胞淋巴瘤，非特指性（peripheralT-celllymphoma,nototherwisespecified，PTCLNOS）肿瘤细胞表达CD45、全T细胞标记物（CD2、CD3、CD5、CD7）、CD45RO、CD43，
32、大多病例CD4+/CD8-，部分大细胞的肿瘤可表达CD30，仅极少数结内PTCL病例表达CD56和细胞毒颗粒蛋白（TIA-1、granzyme B、perforin），偶可检出EB病毒（多在反应性B细胞中）。临床实践中，石蜡切片免疫组化辅助诊断PTCL常用抗体组合及典型免疫表型：肿瘤细胞CD45（LCA）+、CD3+、CD45RO（UCHL1）+、CD43（Leu22）+、CD20（L26）-、CD79a-、CD68（KP1）-、Ki-67+（检测瘤细胞增殖活性）。恶性淋巴瘤诊疗规范2008.12（版本二）179血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤（angioimmunoblastic T-cell
33、lymphoma,AITL）肿瘤细胞表达CD45、全T细胞标记物（CD2、CD3、CD5、CD7）、CD45RO、CD43，肿瘤中CD4+细胞多于CD8+细胞，大多数病例肿瘤细胞CD10阳性。此外，病灶中可见多量增生的滤泡树突状细胞（CD21+、CD23+、CD35+），许多肿瘤中尚可见较多反应性的、转化的大B细胞，且后者常感染EB病毒（LMP1+）。临床实践中，石蜡切片免疫组化辅助诊断AITL常用抗体组合及典型免疫表型：肿瘤细胞CD45（LCA）+、CD3+、CD45RO（UCHL1）+、CD43（Leu22）+、CD10+/-、CXCL13、PD-1、CD20（L26）-、CD79a-、C
34、D68（KP1）-、Ki-67+（检测瘤细胞增殖活性），滤泡树突状细胞CD21+，反应性转化大B细胞CD20+、CD30+/-、LMP1+/-。10间变性大细胞淋巴瘤（anaplastic large cell lymphoma, ALCL）肿瘤细胞CD30+、ALK+（6085%病例）、EMA+/-、CD43+/-、CD45RO+/-、LAT+/-、细胞毒颗粒蛋白（TIA-1、granzyme B、perforin）+/-，常出现CD45及全T细胞标记物（CD2、CD3、CD5、CD7）失表达、LMP1-。临床实践中，石蜡切片免疫组化辅助诊断ALCL常用抗体组合及典型免疫表型：肿瘤细胞CD3
35、0+、ALK1（P80）+/-、细胞毒颗粒蛋白+/-、CD45（LCA）-/+、CD3-/+、CD45RO（UCHL1）+/-、CD43（Leu22）+/-、CD20（L26）-、CD79a-、CD68（KP1）-、Ki-67+（检测瘤细胞增殖活性）、LMP1-。11.伯基特淋巴瘤（Burkitt lymphoma, BL）肿瘤细胞表达膜IgM和全B细胞抗原（CD19、CD20、CD22）CD10、BCL6、CD38、CD77、CD43，通常BCL2-、TdT-，几乎100%细胞Ki-67阳性。临床实践中，石蜡切片免疫组化辅助诊断BL常用抗体组合及典型免疫表型：肿瘤细胞CD20（L26）+、C
36、D79a+、CD10+、BCL6+、BCL2-、CD45RO（UCHL1）-、CD43（Leu22）-、CD68（KP1）-、Ki-67+（100%）、LMP1-。典型的细胞遗传学特征为：t（8;14）(q24;q32)或t（8;22）(q24;q11)、t（8;2）(q24;p12)，导致MYC基因与IGH或IGL基因重排。四各种常见亚型恶性淋巴瘤的诊断治疗规范恶性淋巴瘤诊疗规范2008.12（版本二）181.弥漫大B细胞淋巴瘤1.1诊断（治疗前检查）基本检查：体检:全身浅表淋巴结，肝脾，有无骨压痛，皮肤、乳腺、睾丸行为状态（PS）B症状。国际预后指数（IPI）血常规肝肾功能LDH，2-M。
37、乙肝两对半，HBV-DNA（必要时）育龄妇女行妊娠试验。颈、胸、腹、盆增强CT超声心动图或核素扫描检测LVEF骨髓穿刺涂片/活检.腰椎穿刺: 肿瘤累及鼻窦、睾丸、乳腺、脑膜旁 、眶周、腰、中枢神经系统、椎旁、骨髓（有大细胞），2个以上结外器官时, 以及HIV相关淋巴瘤可选：HIV头颅CT或MRIPET/CT1.2治疗原则,期，非大肿块，无不良预后因素*：，CHOP美罗华4疗程+局部放疗。有放疗禁忌者选择CHOP美罗华6-8疗程,期，非大肿块，有不良预后因素：CHOP美罗华4疗程+局部放疗；或CHOP美罗华化疗6-8疗程后加或不加局部放疗,期大肿块：CHOP美罗华6-8疗程后+局部野放疗恶性淋巴
38、瘤诊疗规范2008.12（版本二）19,期：CHOP美罗华6-8疗程或参加临床研究。推荐一线化疗每2个疗程后进行疗效评价，若在4疗程后达到CR可按上述原则完成治疗；若疗效为PR可选择参加临床研究，对于I,II期患者也可采用局部加量放疗；若无效或疾病进展可按复发、难治病例进行二线方案治疗。二线方案治疗后达CR或PR考虑进行大剂量化疗+造血干细胞移植。原发结外淋巴瘤（如睾丸、鼻旁窦、眶周、椎旁、脑脊膜旁）加用鞘内预防性化疗：MTX10-12mg4-6疗程。*预后不良因素：LDH高于正常，II期，年龄大于60岁，ECOG评分大于等于2分1.3化疗原则一线推荐方案：CHOP，CEOP，R-CHOP，R
39、-CEOPCTX750mg/m2 i.v.d1ADM4050mg/m2 i.v.d1(可换用EPI6070mg/m2 或THP60mg/m2)VCR 1.4 mg/m2 （max 2mg） i.v. d1（年龄70岁者建议用量1mg）PND100mg p.o.d15Rituximab375mg/m2 i.v.d-1三周重复一线可选择方案：双周CHOP/R-CHOP；剂量调整的R-EPOCHR-EPOCH:Rituximab375mg/m2 i.v.d1ADM15mg/m2 civd2-4Vp-1665mg/m2 civd2-4VCR0.5mgd2-4CTX750mg/m2 ivd5Pred60
40、mg/m2 pod1-14恶性淋巴瘤诊疗规范2008.12（版本二）20三周重复二线方案：MINER，DHAPR，ICER，GDPR，GemoxRMINEIFO1333mg/m2 i.v. d13（mesna 解救）MIT8mg/m2 i.v. d1Vp-1665mg/m2 i.v. d13三周重复DHAPDXM40mgd1-4Ara-C2g/m2 q12h*2次i.v.d2DDP25mg/m2 i.v.d1-4三周重复ICEIFO5g/m2 +等量Mesna ci.v.24hd2Vp-16100mg/m2 i.v.d1-3CBPAUC=5（MAX=800mg）ivd2+G-CSF支持二周重复
41、GDPGem1g/m2i.v.d1，8DXM40mgpod1-4DDP75mg/m2i.v.d1三周重复恶性淋巴瘤诊疗规范2008.12（版本二）21GemoxGem1g/m2i.v.d1，Oxa100mg/m2i.v.d1两周重复ESHAPVp-1640mg/m2 i.v.d1-4甲强龙500mg i.v.d1-5Ara-C2g/m2 i.v.d5DDP25mg/m2civd1-4三周重复以上方案加用Rituximab时可在d-1天用药（375mg/m2 i.v.）对于有条件接受大剂量化疗的患者，二线方案可选用MINE，DHAP，ESHAP，GDP或ICE。在接受2-3疗程化疗后，若达到CR
42、或PR，即可接受大剂量化疗及移植1.4放疗原则1. I-II期无大肿块化疗后CR者，累及野放疗36Gy化疗后PR者，累及野放疗36Gy,残留病灶加量至40Gy2. I-II期大肿块化疗后，累及野放疗36Gy，原大肿块处加量至40Gy3. III/VI期：以化疗为主。放疗指征:1化疗后孤立残留病灶或化疗前的大病灶2化疗后残留病灶影响生活质量3对化疗不敏感的病灶可试行放疗累及野40Gy，分次剂量1.8-2.0Gy/次以上累及野照射范围如包括纵隔，则纵隔放疗至30Gy后，缩野加量至恶性淋巴瘤诊疗规范2008.12（版本二）2236-40Gy累及野定义：肿瘤床病灶所在部位的淋巴引流区域2.NK/T淋巴
43、瘤2.1诊断（治疗前检查）基本检查：间接鼻腔、鼻咽、喉镜体检行为状态（PS）B症状国际预后指数（IPI）血常规肝肾功能LDH、2-M鼻腔MRI颈部、胸部、腹部CT骨髓穿刺或活检EKG可选：鼻腔、鼻咽、口咽内窥镜检查PET/CT头颅CT或MRI腹部MRI（怀疑肝脾肾浸润）腰椎穿刺（诊断或治疗性）2.2治疗原则IE局限期：放疗（化疗）IE超腔期：II期：化疗（2-4疗程）+放疗III、IV期：化疗（酌情加用放疗）恶性淋巴瘤诊疗规范2008.12（版本二）232.3化疗原则化疗方案：缺乏标准化疗方案，建议参加临床试验建议一线方案：DICEDXM40mgd1-4IFO1200mg/m2 d1-4Mes
44、na400mg0,4,8hd1-4DDP20mg/m2 d1-4VP-1675mg/m2 d1-4三周重复建议解救方案：L-aspL-asp10000u或6000u/m2 d1-7三周重复CHOPCTX750mg/m2 d1VCR1.4mg/m2 d1ADM50mg/m2 d1Pred100mgd1-5三周重复2.4放疗原则1. I期仅累及一个解剖结构（局限期）a) 单纯局部放疗50Gy/25次b) 如有B症状，治疗方法同I期超腔恶性淋巴瘤诊疗规范2008.12（版本二）242. I期累及两个及以上的解剖结构（超腔期）及II期化疗2后疗效评价：如为CR/PR，则原方案继续化疗2后，累及野放疗5
45、0Gy如为SD/PD，则累及野放疗50Gy+化疗？3. III/IV期化疗为主，局部症状明显者予姑息性放疗40-50Gy以上放疗分次剂量均为2Gy/次累及野定义：肿瘤床+相邻的解剖结构（如累及颈淋巴结，则包括患侧颈淋巴引流区）3.淋巴母细胞性淋巴瘤3.1诊断（治疗前检查）基本检查：体检（包括韦氏环和肝脾大小）行为状态（PS）B症状国际预后指数（IPI）血常规肝肾功能LDH、2-M尿酸、磷酸盐胸片胸部/腹部/盆腔增强CT骨髓穿刺或活检和流式细胞术与细胞遗传学检测乙肝两对半，HBV-DNA（必要时）MUGA扫描/超声心动图可选：脑部MRIPET/CT讨论生育和精子储存问题恶性淋巴瘤诊疗规范2008
46、.12（版本二）253.2治疗原则本病为高度恶性淋巴瘤，为全身性疾病，治疗以化疗为主。放疗仅限于姑息性减症治疗。采用类似治疗急性淋巴细胞性白血病的方案。达完全缓解者，观察或进入临床试验，或行异基因或自体干细胞移植。达部分缓解者，进入临床试验，或行异基因或自体干细胞移植或最佳支持治疗。复发病例再次联合化疗诱导或异基因造血干细胞移植或临床试验。3.3化疗原则化疗方案：L2 诱导1 2 3 中枢神经系统预防4 5 6 7 8 巩固910111221 维持2252CTX每天静脉注射400mg/m2，共3天 三ADM50mg/m2 周VCR2mg 重Pred40mg/m2 每天 逐渐减少 5d 复L-A
47、SP1万u 5次MTX鞘内注射12mg 5次MTX30mg/m2 p.o. 每周6-MP75mg/m2 p.o. 每天Hyper-CVAD/MTXAra-C：1，3，5，7疗程CTX 300mg/m2，bid，iv，2h，d1-3，Mesna保护恶性淋巴瘤诊疗规范2008.12（版本二）26VCR 2mg，iv，d4,11ADM50mg/m2（或E-ADM80-100mg/m2或THP50mg/m2 )iv2hd4DXM 40mg iv或po，d1-4,11-142，4，6，8疗程MTX 1g/m2，iv，24h，CF解救，d1Ara-C 3g/m2，bid，iv，2h，d2-3所有疗程均G-
48、CSF支持，三周重复（血象允许，周也可）每疗程中枢神经系统预防MTX 12mg，IT，d2Ara-C 100mg，IT，d7Ara-C大剂量米托蒽醌：Ara-C 3g/m2/d，iv，2h，d1-5Mitoxantrone 80mg/m2/d，iv， d3G-CSF 200ug/m2/d，iH， d7起治疗期间鞘注MTX进行中枢预防3.4放疗原则不做全颅预防性照射；纵隔放疗的作用还不确定；放疗仅限于姑息性减症治疗。4.滤泡性淋巴瘤（FL）4.1诊断（治疗前检查）基本检查：体检（包括韦氏环和肝脾大小）行为状态（PS）B症状滤泡性淋巴瘤国际预后指数（FLIPI）恶性淋巴瘤诊疗规范2008.12（版
49、本二）27血常规肝肾功能LDH乙型肝炎检测HBV-DNA（必要时）胸部、腹部、盆腔CT骨髓穿刺或活检LVEF检测（ECT或心超）可选：颈部CTPET/CT2-M丙型肝炎检测4.2治疗原则4.2.1 病理12级I、II期:局部淋巴结区域放疗免疫治疗化疗II期腹部大包块者，III、IV期:等待观察。或有下列治疗指征时治疗：1 疾病所致的局部症状如肿块压迫或全身B症状2 终末器官功能受到损害3 大肿块4 疾病持续进展5 骨髓浸润、自身免疫性溶血性贫血和脾功能亢进所导致的造血功能下6 患者的选择治疗选择：化疗或免疫治疗或局部有症状者用累及野放疗化疗方案：单药：美罗华、CLB、CTX联合：CHOP美罗华、CVP美罗华、氟达拉滨美罗华、FCM美罗华、FND美罗华、放射免疫药物CHOP恶性淋巴瘤诊疗规范2008.12（版本二）284.2.2病理3级参照弥漫大B细胞淋巴瘤治疗4.2.3复发后治疗：可再次活检。转化为弥漫大B细胞者预后较差，若一线未用化疗或仅使用少量药物治疗者，可考虑蒽环类药物为基础的化疗美罗华
