申请表昆山市千灯镇石浦社区卫生服务中心糖尿病俱乐部入会申请表 编号姓 名： 性 别： 年 龄： 身份证号码： 电 话： 手 机: 住 址： 会员个人情况描述（自述慢性病史、目前病情、就医史、家庭情况等）：我已经阅读本俱乐部章程，并同意遵守。申请人签字：
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