1、围术期深静脉血栓的预防及急性肺栓塞的诊治,第一部分 围术期深静脉血栓的预防,Prevention of Venous Thromboembolism .ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008;133;381S-453S,出血风险评估表 （HAS-BLED评分法）,取决于外科医生的手术情况,普通外科手术,接受小手术和无其他危险因素的低危普通外科患者,推荐早期和坚持活动外 (1A 级) 因良性疾病而接受大型手术的中度危险的普通外科患者,推荐低剂量普通肝素、低分子量肝素或磺达肝素 (1A 级
2、) 因肿瘤性疾病而接受大型手术的高度危险的普通外科患者，推荐使用低分子量肝素，低剂量普通肝素每日三次，或者使用磺达肝素 (1A 级) 有深静脉血栓形成多种危险因素的极高危普通外科手术患者,推荐,药物方法(如低剂量普通肝素,每天3 次,或低分子量肝素，或磺达肝素)和机械方法（弹力袜或间歇气囊压迫装置）联合应用(1C 级),抗凝药物剂量按说明书推荐使用,出血高危的普通外科手术患者,推荐一开始即使用机械预防方法,至少直至出血危险降低(1A 级)。当出血风险降低后，建议替换成或联合使用药物治疗(1C 级)接受大型手术治疗的普通外科患者,建议药物治疗持续至出院之前(1A 级)。对于部分高危患者，例如括接
3、受肿瘤手术或既往合并深静脉血栓病史的患者,建议出院后低分子量肝素预防治疗28天(2A 级),普通外科手术,血管外科手术,无其他血栓栓塞危险因素, 建议不常规进行血栓预防治疗(2B 级) 有其他血栓栓塞危险因素,推荐应用低剂量普通肝素、低分子量肝素预防或磺达肝素(1C 级),妇产科手术,推荐对所有妇产科大手术患者进行常规血栓预防(1A 级) 无其他血栓栓塞危险因素及接受小型手术的患者，推荐早期和坚持活动 (1A 级) 接受腹腔镜手术, 推荐早期和坚持活动(1A 级) 存在静脉血栓形成危险因素且接受腹腔镜手术的患者，推荐以下一种或几种方法:低剂量普通肝素、低分子量肝素、弹力袜或间歇气囊压迫装置等(
4、1C 级) 没有其他血栓栓塞危险因素、接受良性疾病大手术的患者, 推荐低剂量普通肝素 (1A 级)，低分子量肝素 (1A 级),或手术前开始应用间歇气囊压迫装置直至术后患者能行走时(1B 级),接受较大的恶性肿瘤手术和有其他血栓栓塞危险因素的患者, 推荐（药物方法和机械方法联合应用）常规应用普通肝素,每天3 次(1A 级),或低分子量肝素 (1A 级)，手术前开始应用间歇气囊压迫装置直至术后患者能行走时 (1A 级),其他备选方法包括：应用低剂量肝素或低分子量肝素联合间歇气囊压迫装置或弹力袜或磺达肝素(均为1C 级)。 对于妇产科大手术患者,建议预防持续至患者出院(1A级)。 对于癌症接受大型
5、手术,或者既往有静脉血栓栓塞史等特别高危的患者,建议持续预防直至出院后28天(2C 级),妇产科手术,泌尿外科手术,接受经尿道或其他低危泌尿外科手术的患者, 推荐早期和坚持活动外 (1A 级)。 接受较大的开放性泌尿外科手术患者，推荐给予常规抗凝药物治疗，即低剂量普通肝素,23 次/天(1B级),间歇气囊压迫装置和或弹力袜直到患者可以活动(1B 级),或低分子量肝素(1C 级)，或磺达肝素(1C 级)。或者联合应用药物治疗（例如：低分子量肝素，低剂量普通肝素或磺达肝素）和机械方法（间歇气囊压迫装置和/或弹力袜）(1C 级)。 有活动性出血或有出血高风险的泌尿外科患者,推荐使用间歇气囊压迫装置和
6、(或)弹力袜机械性预防方法,至少直至出血危险降低(1A 级)。 当出血风险降低时，建议改为药物方法替代或者联合应用药物治疗(1C 级),腹腔镜外科手术,无血栓栓塞危险因素,早期和坚持活动外 (1B 级) 有其他深静脉血栓栓塞危险因素,推荐以下一种或几种方法:低剂量普通肝素、低分子量肝素、磺达肝素、弹力袜或间歇气囊压迫装置(均为1C 级),胸外科手术,接受大型胸外科手术的患者，建议给予常规药物治疗：即低剂量普通肝素、低分子量肝素或磺达肝素 (均为1C 级) 有出血高危的胸外科手术的患者，我们建议，给予弹力袜或间歇气囊压迫装置治疗(1C 级),冠脉搭桥手术,接受冠脉搭桥术的患者，建议给予低分子量肝
7、素，低剂量普通肝素，或双下肢弹力袜或间歇气囊压迫装置治疗(1C 级) 接受冠脉搭桥术的患者，建议低剂量普通肝素优于低分子量肝素(2B级)。 出血高危的接受冠脉搭桥术的患者，建议给予弹力袜或间歇气囊压迫装置治疗(1C 级),神经外科,推荐对接受神经外科大手术患者常规给予间歇气囊压迫装置进行血栓预防(1A 级) 血栓栓塞高危的神经外科手术患者,建议联合应用机械预防（如弹力袜和/或间歇气囊压迫装置）和药物预防(低剂量普通肝素或低分子量肝素)(2B 级),创伤及急性脊髓损伤,推荐所有创伤患者都有必要接受血栓预防(1A 级) 无明显禁忌的患者, 推荐尽早使用低分子量肝素预防(1A 级) 合并活动性出血的
8、患者, 推荐单独使用弹力袜或间歇气囊压迫装置的机械预防方法(1B 级)。当出血风险降低时，建议替换为或者联用药物预防治疗(1C 级),创伤,不推荐常规进行多普勒超声筛查无症状深静脉血栓(1B 级) 但静脉血栓栓塞的高风险患者(如脊髓损伤,下肢或骨盆骨折,较大的头部外伤,股静脉留置导管)和未接受预防或预防不太满意患者,我们推荐进行多普勒超声筛查(1C 级) 推荐持续血栓预防直至出院 (1C 级)。建议行走有明显障碍的患者在住院接受康复训练期间,持续应用低分子量肝素或维生素K 拮抗剂(INR 目标为2.5,范围为2.33.0)(2C 级),急性脊髓损伤,不完全性脊髓损伤的患者，若CT或核磁证实存在
9、脊髓血肿形成，建议至少在急性损伤初期几天，以机械预防方法代替药物预防治疗(1C 级) 在急性脊髓损伤后期，我们不建议单独使用低分子量肝素作为预防治疗(1A 级) 不建议将下腔静脉滤器作为肺栓塞的主要预防措施(1C 级) 在急性脊髓损伤的恢复期,推荐持续应用低分子量肝素预防或转为口服维生素K 拮抗剂(INR 目标为2.5,范围为2.33.0),合并内科情况的患者,因充血性心力衰竭或急性呼吸系统疾病的急重症内科患者，以及卧床或合并至少下述危险因素之一的患者：如进展期肿瘤、既往血栓栓塞病史、感染中毒性休克、急性神经系统疾病、或炎症性肠病，建议给予低分子量肝素(1A 级)、低剂量普通肝素(1A 级)或
10、磺达肝素(1A 级)进行预防 有血栓栓塞危险因素的内科患者，若存在预防血栓栓塞的禁忌症，建议使用弹力袜和或间歇气囊压迫装置(1A级),骨科手术,选择性髋/膝关节置换术/股骨骨折手术,推荐常规应用以下三种方法之一: 低分子量肝素(通常高风险剂量),手术前12 小时或手术后1224 小时开始应用, 或手术后46 小时应用通常高风险剂量的一半,第2 天增至通常高风险剂量; 磺达肝素(fondaparinux,2.5 mg,术后624 小时开始); 维生素K 拮抗剂,术前或手术当晚(INR 目标为2.5,范围为2.33.0)(1A 级） 推荐不单独使用阿司匹林、右旋糖苷、低剂量普通肝素、弹力袜、间歇气
11、囊压迫装置或足部静脉泵进行预防(1A 级) 出血高危的患者, 推荐间歇气囊压迫装置或足部静脉泵进行预防(1A 级)。当出血风险降低时，建议过度到或者联合使用药物预防治疗(1C 级),选择性髋/膝关节置换术/股骨骨折手术,使用低分子量肝者,因术前或术后开始应用的时间差别极小,两种方法皆可接受(1A 级) 接受磺达肝素治疗者，治疗开始的时间为术后6-8小时或术后第一天(1A 级) 出院时无症状的骨科大手术患者,推荐不必常规进行超声检查(1A 级) 使用药物预防血栓形成至术后10-35天,膝关节镜手术,无血栓栓塞危险因素,早期活动(2B 级) 有静脉血栓栓塞危险因素或手术时间延长,手术复杂等风险高于
12、一般的患者,我们建议采用低分子量肝素预防血栓(1B 级),选择性脊柱手术,无其他危险因素者,推荐只早期和坚持活动 (2C 级)。 有其他危险因素者如：高龄,恶性肿瘤、神经系统功能不全、有血栓栓塞性疾病史、或前路径手术,推荐采用以下血栓预防措施之一：术后低剂量普通肝素(1B 级)，术后低分子量肝素(1B 级)，或围手术期间歇气囊压迫装置(1B 级)，也可以考虑使用弹力袜作为备选方法(2B 级)。 有血栓栓塞多种危险因素者,推荐药物预防方法（例如：低分子量肝素或低剂量普通肝素）和机械方法（例如：弹力袜和/或间歇气囊压迫装置）联合(2C 级),拜瑞妥的使用推荐,新型的抗凝药 适应症：骨科大手术-髋膝
13、关节置换后静脉血栓栓塞症的治疗 与低分子肝素及华法林的区别：1.拜瑞妥是化学制剂，作用于Xa因子，分子量低，结构完全不同于低分子肝素。2. 口服即可，剂量稳定，一天一片3. 无需检测INR，不受同服食物及药物的影响,第二部分 深静脉血栓形成的诊治Prevention of Venous Thromboembolism .ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008;133;381S-453SICU患者深静脉血栓形成预防指南（2009）中华医学会重症医学分会深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（20
14、07年版）中华医学会外科学分会血管外科学组,临床表现,症状 患肢肿胀、疼痛，活动后加重，抬高患肢可好转。 偶有发热、心率加快。 体征： Homans征阳性：患肢伸直，踝关节背屈时，由于腓肠肌和比目鱼肌被动牵拉而刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛。 Neuhof征（即腓肠肌压迫试验）阳性：刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛。 DVT后综合征（postthrombosis syndrome，PTS）：后期血栓机化，常遗留静脉功能不全，出现浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀等，称为血栓脱落可引起肺动脉栓塞的表现。,DVT的辅助检查,1.阻抗体积描记测定 2.血浆D二聚体测定 3
15、.彩色多普勒超声探查 4.放射性核索血管扫描检查 5.螺旋CT静脉造影(computedtomo-venography，CTV） 6.静脉造影：是DVT诊断的“金标准”。,DVT的临床可能性评估,临床可能性：低度0；中度，12分；高度，3。 若双侧下肢均有症状，以症状严重的一侧为准。,DVT诊断流程,DVT的治疗,急性DVT的患者，推荐开始低分子肝素、普通肝素或黄达肝素治疗至少5天，至INR大于等于2已24小时 开始上述治疗时即开始维生素k受体拮抗剂,抗凝治疗剂量,肝素：首剂80U/KG,持续泵人18U/KG.H，监测APTT，调整剂量。 低分子肝素 推荐12小时一次的皮下注射低分子肝素，根据
16、体重调整剂量 ； 对于严重肾功能衰竭的患者，建议使用静脉肝素，谨慎考虑低分子肝素。,导管溶栓,对于大面积的近端DVT（如髂股静脉血栓，症状14天、功能状态好、预期寿命1年）、出血风险低的患者，推荐导管溶栓以减轻急性症状和溶栓后死亡率 溶栓后建议用球囊成型和支架处理病变静脉 溶栓后病人的抗凝同前,无导管溶栓的条件时应用全身溶栓对于急性DVT，不推荐单独行经皮机械血栓摘除术,手术取栓,对于大面积的近端DVT（如髂股静脉血栓，症状7天、一般状态好、预期寿命1年），手术取栓可用以减轻急性症状和死亡率 如果这类患者出血风险低，导管溶栓要优于静脉取栓 手术后病人的抗凝同前,下腔静脉滤器,对于大多数DVT患
17、者，在抗凝治疗的同时不推荐常规应用腔静脉滤器； 对于抗凝治疗有禁忌或有并发症，或者充分抗凝治疗的情况下反复发作血栓栓塞症的患者，建议放置下腔静脉滤器 放置下腔静脉滤网后，出血风险降低后继续抗凝,第三部分 急性肺栓塞的诊治,2008ESC急性肺栓塞诊治指南 European Heart J 2008；29：2276-2315,临床表现,不明原因的呼吸困难 胸痛 晕厥 烦躁不安 咯血 咳嗽 心悸,2008年急性肺栓塞危险分层的主要指标临床特征 休克 低血压a 右心室功能不全 超声心动图示右心扩大运动减弱或压力负荷过重表现螺旋CT示右心扩大 BNP或NT-proBNP高 右心导管术示右心室压力增大
18、心肌损伤标志物 心脏肌钙蛋白T或I阳性 a：低血压定义：收缩压40mmHg达15分钟以上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。,D-D二聚体（排除性诊断） 静脉加压超声 (CUS) 肺通气/灌注核素扫描 (V/Q scan) CT扫描: SDCT 和MDCT 肺动脉造影 心脏超声（高危患者）,肺栓塞诊断方法,PE治疗,一般处理 呼吸循环支持治疗 溶栓治疗 抗凝治疗 肺动脉血栓摘除术 经静脉导管破碎和抽吸血栓 静脉滤器,仅用于有溶栓绝对禁忌症或溶栓失败的高危PE患者,PE治疗：一般处理,重症监护，检测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及血气的变化 防止栓子再次脱落，绝对卧床，保持大便
19、通畅，避免用力 适当使用镇静药物缓解焦虑和惊恐症状 胸痛者予以止痛,呼吸支持 经鼻导管或面罩吸氧 严重呼衰者，可经面罩无创机械通气或经气管插管机械通气注：呼吸末正压会降低静脉回心血量，加重右心衰 避免做气管切开以免溶栓或抗凝过程中局部大出血,PE治疗：呼吸循环支持治疗,循环支持 右心功能不全，心排血量降低 血压正常者，可予具有一定肺血管扩张作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺 (IIa-B） 血压下降者，可使用其他血管加压药物，如间羟胺或肾上腺素 （1C)； 扩容治疗会加重右室扩大，减低心排出量，不建议使用，液体负荷量控制在500ml内。（IIIB),PE治疗：呼吸循环支持治疗,PE治疗：溶
20、栓治疗,2008年溶栓建议 心源性休克及/或持续低血压的高危肺栓塞患者，如无绝对禁忌证，溶栓治疗是一线治疗。(1A) 高危患者存在溶栓禁忌时可采用导管碎栓或外科取栓。(IIb-C) 导管内溶栓与外周静脉溶栓效果相同。 对非高危(中危、低危）患者不推荐常规溶栓治疗。(IIb-B)对于一些中危患者全面权衡出血获益风险后可给予溶栓治疗。 低危患者不推荐溶栓治疗。 (IIIB),溶栓治疗时间窗,溶栓时间窗通常在急性肺栓塞发病或复发后2周以内，症状出现48小时内溶栓获益最大，溶栓治疗开始越早，疗效越好。,溶栓药物及溶栓方案,链激酶：25万IU静脉负荷，给药时间30分钟，继以10万IU/h维持12-24小
21、时 快速给药：150万IU静点2小时 尿激酶：4400IU/Kg静脉负荷量10min，继以4400IU/Kg/h维持12-24小时快速给药：300万IU静点2小时 rt-PA ： 100mg静点2小时 或0.6mg/Kg静点15分钟（最大剂量50mg）,经导管肺动脉内局部注入rtPA未显示比静脉溶栓有任何优势。因此这种给药方式应尽量避免，因其可增加穿刺部位出血风险,重组人型纤溶酶原激活剂,急性肺栓塞溶栓治疗禁忌证,绝对禁忌证任何时间出血性或不明原因的脑卒中6个月内缺血性脑卒中中枢神经系统损伤或肿瘤3周内大创伤、外科手术、头部损伤近一月内胃肠道出血已知的活动性出血,相对禁忌证6个月内短暂性脑缺血
22、发作口服抗凝药妊娠或分娩1周内 不能压迫的血管穿刺创伤性心肺复苏难治性高血压(收缩压180 mmHg)晚期肝病感染性心内膜炎活动性消化性溃疡,初始抗凝治疗 急性肺栓塞初始抗凝治疗的目的是减少死亡及再发栓塞事件。 长期抗凝治疗 急性肺栓塞患者长期抗凝治疗的目的是预防致死性及非致死性静脉血栓栓塞事件。,PE治疗：抗凝治疗,怀疑急性肺栓塞的患者等待进一步确诊过程中即应开始抗凝治疗。(1C) 高危患者溶栓后序贯抗凝治疗。（1A） 中、低危患者抗凝治疗是基本的治疗措施。（1A）,PE抗凝治疗,Vitamin K 拮抗剂 (INR 2.0 - 3.0), 3 月,LMWH or UFH 或磺达肝癸,至少5
23、天 (until INR 2),初始治疗（怀疑PE开始）,长期治疗,急性PE推荐在第一天即启用VKA,+,PE抗凝治疗方案,常用的抗凝药物,常用的抗凝药物 非口服抗凝药：普通肝素、低分子量肝素、磺达肝素 口服抗凝药：华法林注：阿司匹林和氯比格雷不推荐应用于治疗静脉血栓。,口服抗凝药抗凝治疗,最常用口服药物为华法林，初期应与肝素重叠使用，直到INR达标（2.03.0）2天后再停用肝素。 对于年轻（小于60岁）患者或者既往健康的院外患者而言，起始剂量通常为10mg；而对于老年及住院患者，起始剂量通常为5mg，以后根据国际标准化比值（INR）调整剂量,长期服用者INR宜维持在2.03.0之间,抗凝治
24、疗时程,急性肺栓塞的抗凝时间长短应个体化，一般至少需要3个月。 如果急性肺栓塞（0.55患者）发展成慢性血栓栓塞性肺动脉高压者应长期抗凝治疗。 如果急性肺栓塞治疗成功，症状基本消失，无右心压力负荷，影像学检查肺栓塞基本消失者应根据血栓形成的诱发因素类型决定抗凝时程。,抗凝治疗时程,由暂时或可逆性诱发因素（服用雌激素、临时制动、创伤和手术）导致的肺栓塞患者推荐抗凝时程为3个月。（1A） 对于无明显诱发因素的首次肺栓塞患者（特发性静脉血栓）建议抗凝至少3个月，3个月后评估出血和获益风险再决定是否长期抗凝治疗，对于无出血风险且方便进行抗凝监测的患者建议长期抗凝治疗。（1A） 对于再次发生的无诱发因素的肺栓塞患者建议长期抗凝。（1A） 对于静脉血栓栓塞危险因素长期存在的患者应长期抗凝治疗，如癌症患者、抗心脂抗体综合征、易栓症等。（1C）,END,
