1、PICC置管术及护理,韩友心2015-8-26,PICC经外周插管的中心静脉导管 （Peripherally Inserted Central Catheter）,什么是PICC：经外周插管的中心静脉导管，用于为病人提供中期至长期的静脉治疗（5天-1年）,PICC的特点,减少频繁静脉穿刺的痛苦，保护病人外周静脉 成功率高，并发症少 不易脱出，液体流速不受病人体位影响 化疗病人避免了化疗药物的外渗 保留时间长,导管最长可留置1年 可由护士在病人床旁插管，无须局麻及缝针固定,PICC管的适应症,有缺乏外周静脉通道的倾向需输注刺激性药物，如化疗药需输注高渗性或粘稠性液体，如TPN需要长期静脉治疗，如
2、补液或疼痛治疗时同 样适用儿童,不能确认外周静脉 病人的顺应性差 预插管途径有静脉血栓形成史、感染源、外伤史、血管外科手术史、放疗史 有严重的出血性疾病 上腔静脉压迫综合征,血管的选择,首选静脉：贵要静脉管径粗，解结构直，位置较深。 次选静脉：肘正中静脉 末选静脉：头静脉表浅，暴露良好，管径细，有分 支，静脉瓣相对较多,三向瓣膜式PICC导管,现在临床都是选用三向瓣膜式PICC 现就以三向瓣膜举例,三向瓣膜式PICC的优势：,降低了返血和气栓形成的危险 在保持导管通畅的同时,无需使用肝素封管 无需使用导管夹,降低导管受损几率 治疗间歇期只需每7天冲管一次，大大降低护理工作量和感染的危险,插 管
3、 操 作 步 骤,三向瓣膜式PICC,准备用物,无菌物品：换药盘、大静脉置管包（包括治疗巾一块、孔巾一块、止血钳一把，剪刀一把、治疗碗一个、弯盘一个、大棉球五个、纱布两块）、无菌生理盐水、20ml注射器一个、无菌无粉手套一副、PICC导管、一次性输液接头、10x12cm透明敷料贴膜、无菌输液贴。 其它必需品：皮尺、止血带、胶布、弹力绷带、静脉炎膏、,选择血管,首选静脉：贵要静脉管径粗，解结构直，位置较深。 次选静脉：肘正中静脉 末选静脉：头静脉表浅，暴露良好，管径细，有分 支，静脉瓣相对较多,选择穿刺点,扎止血带，嘱病人握拳，选择所扎血管后松开止血带。尽量避开肘弯处1-2厘米,病人体位 / 导
4、管长度病人臂与身体成90度角测量自穿刺点至右胸锁关节，然后向下至第三肋间注意：体外测量永远不可能与体内的静脉解剖 完全一致,测量导管置入长度,左臂：贵腰静脉 47-50头静脉 48-51 右臂：贵腰静脉 45-48头静脉 46-50,导管置入长度,建立无菌区,打开无菌包，带无菌手套，助手将一块4折无菌治疗巾垫于病人手臂下。,穿刺点的消毒,以穿刺点为中心消毒 先用2%的碘酒消毒1遍，再用75%酒精脱碘2遍（第一遍顺时针，第二遍逆时针）， 范围：上下直径20cm，两侧至臂缘。,冲洗无菌手套，铺无菌治疗巾,用生理盐水冲洗无菌手套，擦干。 暴露穿刺点铺孔巾，将治疗巾铺在孔巾的右边，保证无菌区足够大。,
5、无菌物品准备,助手将注射器、生理盐水、输液贴、一次性输液接头、PICC导管等无菌物品用无菌的方法准备于无菌区内。,预冲导管,预冲导管、连接器、一次性输液接头，将导管充分浸泡在生理盐水中。,扎止血带,助手在消毒区外扎止血带，嘱病人握拳，使静脉充分膨胀。 注意：止血带的两个长头远离无菌区，防止污染、便于操作,静脉穿刺,穿刺者左手固定皮肤（一定要把皮肤绷紧），右手以1530度角进行静脉穿刺，见回血后，放低穿刺的角度，再进12毫米，右手保持钢针针芯的位置，左手将鞘向前推进（勿过猛过快）。,撤出穿刺针针心,助手松开止血带，嘱病人松拳。 左手拇指固定鞘，食指和中指按压鞘尖端处的静脉，防止出血，右手撤出钢针
6、针芯。,置入PICC管,左手固定好鞘，右手将PICC导管自鞘内缓慢、匀速的推进。 至15-20厘米时嘱病人向静脉穿刺侧转头以防止导管误入颈静脉。,拔出支撑导丝,导管送至预定长度后，在鞘的末端处用纱布压迫止血并固定导管，然后拔出鞘。 将导管与导丝的金属柄分离，按压穿刺点以保持导管的位置，缓慢将导丝撤出。,修剪导管长度,体外留6cm导管，以无菌剪刀剪断导管。注意：1.修剪导管时不要剪出斜面2.导管最后的1cm一定要剪掉,安装连接器,先将减压套筒套到导管上，再将导管连接到连接器翼行部分的金属柄上 注意：1. 一定要推到底，导管不能有皱褶 将连接器锁定。2.连接器一旦锁上就不能再拆开重新使用,抽回血,
7、用生理盐水ml脉冲式冲管安装一次性输液接头,安装固定翼,将穿刺点周围的血迹擦干净，取出白色固定翼，捏住白色固定翼的两个柄夹在距穿刺点0.5cm的导管上，用输液贴压纱球固定于穿刺点上。,固定导管,先用无菌胶布固定PICC导管的连接器， 贴透明敷料。穿刺点及连接器一定要在透明敷料内,PICC的注意事项出血的处理 手肿胀的处理 换膜和接头的时间 静脉炎的预防 严禁高压注射,注意事项1,出血的处理：（1）穿刺术后最常出现的并发症（2）立即压迫穿刺处（即纱球或棉球所覆盖的位置） 10-15分钟（3）3天内请您尽量减少屈肘动作,PICC的注意事项 2,手肿胀的处理: （1）手掌的屈伸运动，即握拳松拳握拳连
8、续做此动作数次。 （2）手握热毛巾，促进血液回流，注意水温，防止烫伤。 （3）压迫穿刺点，抬高置管的手臂,PICC的注意事项 3,换膜和接头的时间：(1)置管术后24小时至72小时须更换贴膜一次(2)穿刺处无异常每周更换贴膜及接头一次,PICC的注意事项 4,静脉炎的预防和处理(1)每日热敷后涂抹静脉炎膏，每日3次，连续使用10天。(2)如果您的置管部位有任何不适感觉及时告诉护士，护士会根据情况给予处理。,PICC的注意事项 5,严禁高压注射CT、核磁共振检查时所需要的加强给药易造成导管破裂,PICC术后常见并发症,局部渗血、血肿 静脉炎 导管堵塞 导管相关性感染 空气栓塞等,PICC术后常见
9、并发症局部渗血,局部渗血的分度 0：无渗出 ：24h内无菌纱布8层（cm2）或棉 球一个外观可见血渍，干燥。 ：24h内无菌纱布8层（cm2）或棉 球一个被渗血浸透。 ：无菌纱布8层（cm2）或棉球一个 被渗血浸透，并从透明敷料边缘 渗出。 ：穿刺处渗血不止，必须压迫止血。,PICC术后常见并发症静脉炎,机械性静脉炎化学性静脉炎细菌性静脉炎静脉炎分度： 0：没有症状 ：输液部位发红，有或不伴疼痛 ：输液部位疼痛伴有发红和/或水肿 ：输液部位疼痛伴有发红和/或水肿，条索样物形成，可触摸到条索状的静脉 ：输液部位疼痛伴有发红和/或水肿，条索样物形成，可触摸到条索状的静脉1英寸，有脓液渗出,PICC
10、术后常见并发症静脉炎,处理：抬高患肢、热敷外用药物：如意金黄散、硫酸镁外敷、喜疗妥理疗：紫外线、神灯。,PICC术后常见并发症导管堵塞,可分为：血凝性导管堵塞非血凝性导管堵塞,PICC术后常见并发症导管堵塞,PICC使用中可能出现的问题，如出现此问题，可用导管再通 导管堵塞12h之内（时间越短越好，但如已超过12h，也可继续再通）。,PICC术后常见并发症 导管相关性感染,提示发生导管相关性感染的症状有如下特点： 1. 没有其它明确的感染灶。 2. 正在使用血管内留置器材。 3. 穿刺点局部炎性表现甚至化脓。 4. 细菌培养为葛兰氏阴性葡萄球菌，金黄色 葡萄球菌，肠球菌，假丝酵母等。 5. 冲
11、洗导管后立即发生发热或寒战。 6. 常规抗菌素较难控制感染。 7.一旦拔除导管，症状显著改善。,PICC术后常见并发症空气栓塞,预防：以下操作时注意关闭水止卡更换输液接头肝素帽安装三通采血等,导 管 维 护,三向瓣膜式PICC,每七天一次的维护 更换接头 冲洗导管 更换敷料,物品准备,2%碘酒、 75%酒精、 无菌棉签、输液胶贴 、垫巾 、 纸胶布、输液接头1个抽好生理盐水10ml注射器1个10x12 cm透明敷料1贴67cm无纺布敷料1贴,操作步骤顺序,更换接头冲洗导管更换透明敷料1、洗手、戴口罩、铺垫巾。,操作步骤,2、更换接头（1）揭开固定接头的胶布，清洁皮肤。（2）检查接头有效期，用1
12、0ml生理盐水注射器预冲接头待用。（3）卸下旧接头，消毒导管接头外壁连接新接头。,操作步骤,3、冲洗导管（1）用10ml生理盐水注射器脉冲式（推一下停一下）冲洗导管（2）当封管液剩余0.5ml-1ml时边推边 撤，实行正压封管。三向瓣膜式PICC导管生理盐水封管即可，尖端开口式PICC导管需用肝素盐水3-5ml正压封管。,操作步骤 更换透明敷料,4、更换透明敷料（1）按压穿刺点，自下而上拆除原有透明敷料。（2）评估病人，仔细观察穿刺点皮肤有异常，有无管子脱出。（3）2%碘酒消毒三遍（顺时针、逆时针导管），直径为4-5cm。,操作步骤 更换透明敷料,（4）75%酒精脱碘多遍，穿刺点直径1cm处勿
13、用酒精棉签消毒，消毒面积大于透明贴膜。 （5）消毒导管连接器，去除胶迹。 （6）调整导管位置、重新固定。 （7）用2%碘酒棉签消毒穿刺点。,操作步骤 更换透明敷料,（8）贴透明贴膜：用输液胶贴固定连接器翼形部分，贴以透明贴膜，透明贴膜下缘对齐翼形部分胶贴的下缘，并用一条纸胶布打两折后蝶形交叉固定。注意，贴透明贴膜时先沿导管边缘捏压贴膜，使导管与贴膜帖， 再将整片敷料压牢。,操作步骤 更换透明敷料,（9）连续输液的病人，以胶布横向固定输液接头即可。门诊换膜病人，用带有方纱的一条胶布贴在接头下皮肤上，再用67cm无纺布敷料固定接头，注意勿与透明膜重叠。,操作步骤,5、在贴膜处记录更换日期和时间。
14、6、门诊换贴膜病人用弹力绷带再次固定。 7、填写表格：住院病人出院前填写PICC置管维护登记表；门诊病人每次换膜后在PICC置管维护登记表上记录。,注意事项 1,1、禁止使用小于10ml的注射器冲管、给药。 2、脉冲式正压封管，防止血液返流进入导管。 3、可以加压输液或输液泵给药，但不能用于高压注射泵推注造影剂。 4、自下而上去除敷料, 切忌将导管带出体外。,注意事项 2,5、勿用酒精棉签消毒穿刺点，以免引起化学性静脉炎。 6、将体外导管放置呈S型弯曲,以降低导管张力,避免导管在体内外移动。 7、体外导管须完全覆盖透明敷料下,以免引起感染。 8、严格无菌操作，不要用手触动贴膜覆盖区域内皮肤。,
15、注意事项 3,8、严格无菌操作，不要用手触动贴膜覆盖区域内皮肤。 9、疑有污染、出汗多、贴膜卷边等特殊情况，应随时更换。 10、告知病人每次换贴膜时随身携带PICC置管维护登记表。,脉冲式冲管方法,正压封管,推注封管液至0.5-1cm时边推边断离接头,PICC院外护理,保持敷料清洁干燥，每周更换1次（揭去敷料时应向心性，以免拔出导管），建议到就近医疗单位操作。 注意保护导管，避免感染和导管损伤：平素穿长袖衬衫以保护导管免受外力撞击、摩擦和利器损坏。 观察穿刺部位的情况，有无红肿及并发症的发生，及时与护士联系,PICC院外护理,出院前向病人说明注意事项，病人信息卡（其记录导管的名称、型号、所穿刺血管名称、插入长度、导管留在体外的长度）交给病人并交代其用途。 要求病人置管的上肢勿负重（举重、提重物、用力），避免剧烈运动，限制病人浸泡于水中的活动（游泳、水上作业等）避免导管与水直接接触，淋浴时应用薄膜敷料或胶套包扎好使口与水隔绝，勿湿伤口敷料，弄湿了要及时更换。 每周采用10ml以上注射器吸10ml生理盐水以脉冲式动作冲管，确保导管通畅。,问题：,什么是管 什么是脉冲式冲管 为什么禁止使用小于ml的注射器 为什么要正压封管 穿刺时首选静脉是哪根? 最常见的并发症是什么？,谢谢,
