1、客体关系理论与治疗入门J. S. Scharff & D. E. Scharff 著陈登义 编译部二：实务应用上的客体关系理论 第九章 评估的原则（Principles of Assessment） 评估是在订定任何治疗合约之前的一项复杂、带有评值意味的过程。在评估过程中，病人与治疗师要回顾该人的种种困境，发展出一个暂时性的客体关系整合陈述（object relations formulation），并决定治疗是必需的？还是只是病人想要。如果治疗一切就绪，治疗师应考虑该建议做怎样的治疗形式（format）：即那一种模式、是一系列连起来？还是同时多项并起来？以及，那位家庭成员想接受治疗。个人、夫
2、妻或家庭评估可能只需一次会谈，但较常见的是要花二到四次。评估的过程是使治疗师有机会了解病人，同时也给病人机会了解治疗师。必须考虑到病人或病人团体与治疗师之间的契合问题。有时候个人或家庭会比较想要转到另一个预期会有更多契合的同事去。此时治疗师并没有做任何承诺，可以比较自由地在观察与建议方面客观一点。评估也会以一种小型的治疗方式运作，让病人有个治疗过程的样本，以决定将来是否需要治疗。 问：评估过程的特征是什么？ 曰：评估过程共涵盖八大主要领域。 治疗空间的预留： 我们的主要力量并不是花在发现一大堆病人的有关事情上，而是单纯地创造一个环境让病人能舒适地进到里面来，然后能够和治疗师分享一些私人的事情讯
3、息。病人和治疗师一起来评估病人的精神动力、治疗动机以及治疗的潜能。 发展阶段与层次的评估： 从病人和我们之间建立关系的方式，从活生生的生命转到治疗室所要越过的界限的焦虑情境中，我们可以看到突显病人人格并影响那被潜抑的客体关系之发展阶段究竟如何运作。例如：某个人在其发展的口欲期有着未解决的课题，那么他可能会有点黏人或可能会以言语作为武器或作为引诱客体（seductive objects），以之勾住治疗师。而某位在肛门期具有未解决的课题，则他会试着想要控制治疗师说或不说、或控制治疗师看着或不看着病人。我们或会注意到病人带着性蕾（阳具）期伊底帕斯期（phallic-oedipal）发展层次上的某些课
4、题而（行为）的爱现及身体上的展现（showing off and physical display）。 心性发展阶段： 口欲、肛门、性蕾以及伊底帕斯等心性发展阶段均为弗洛依德所提。他说它们源自一个先决的次序而生，即当原始驱力要改变他们的人格特质以及它们（指情感）表达的情色发生区（erogenous zone）时而有的。费尔邦则比较考虑到把心性阶段与（人际）关联的技巧连在一起。例如：家庭在口欲层次上是以一个非常依赖，甚至正处于对该依赖的冲突中的方式在相互关联，而相对的在肛门期阶段的病人则比较有兴趣于控制客体及接近客体。有伊底帕斯层次冲突的个人则会相信治疗师并且在分离时能够让治疗师离开，但如果病人
5、成功地（和治疗师）竞争后，可能会害怕来自治疗师的报复。 对发展阶段做客体关系的评估时，其焦点是集中在病人与人相关联的能力上（capacities for relating）。 投射性认同 当进行治疗时，即使是一次会谈的过程，我们也会注意到某些一再重复的型态，即病人、夫妻或家庭会对着治疗师或家庭成员出现一些颇具特殊性质的行为举止以防卫一些预期在治疗情境中可能出现的焦虑。当我们第一次发现时我们要指出来，而当我们再度看到时我们要再次指出。我们要试着把这样的行为型态和其客体关系个人史关联在一起。我们要搜寻病人投射在治疗师身上所用的方式，以及他在治疗师那个人身上所认同（identify）的各个自体部分（
6、parts of the self）或客体（objects）。然后我们让病人看到这些所发生的投射性认同其实是试图和他人沟通以及作为一种（与人）关系中（所产生）焦虑的防卫方式。我们发现病人与治疗师之间、家庭成员之间或家庭与治疗师之间的人际行为（interpersonal behavior）正反映出（病人的）内在客体关系结构（internal object relations set）。 潜意识型态、内在客体关系以及潜在焦虑的探索： 要寻找潜抑的客体关系证据，我们须仔细聆听临床数据，观察并体验病人或病人群与我们本身之间的关联方式。在个别会谈中，我们会回顾病人目前与以前的关系（型态）。如果病人无法自
7、发地出现这些数据，我们就要强调这些数据的缺乏而要求他进一步挖掘及提供。我们要指出那一再出现的和重要关系人之间所发生的型态，而且那是可能在和我们之间的关系中直接观察得到的，并且告诉他这些其实是作为一种防卫性的目的。然后我们来揣测其所要防卫的焦虑到底是什么。在和夫妻及家庭的治疗中，我们注意到家庭成员间的互动以及家庭和我们之间的相处方式。这些互动会以一种（固定）型态出现以防卫他们所共有的潜在焦虑，并采取某种对有关家庭生活需求所共有的种种潜意识假设的形式。 利用梦与幻想进行治疗： 我们或无法预期在评估中会有自发出现的关于梦与幻想的分享，但我们一定要永远让病人知道这部分是我们检视的区域范围。梦与幻想的数
8、据可以给我们比评估过程中所全部出来的资料还要接触到更深入的课题。然而，在和病人间的治疗工作中让我们开始去评估一些潜意识幻想以及内在客体结构（constellations），其所命定的意识行为是无法直接观察得到的。而这给予病人有机会去看到应用心理动力技巧我们可以做些什么。此一有关梦和幻想的利用并不是孤立无援，而是和所有其它数据互相交叉贯穿以达到对其潜意识结构的一初步近似结果（first approximation）。此一评估工作给病人机会来评价治疗是否有用。 移情与反移情底利用： 我们要从头到尾一直对病人或家庭在我们身上所造成的影响保持清醒警觉的态度。我们要监控我们的感受，从我们内在自身的经验中
9、试着了解病人对我们以及其它重要关系中的他人身上所造成的影响究竟其意义为何。我们甚至要做个试验性的、以反移情为基础的对评估过程中所出现移情的解释。 测试对解释以及对评估形式的响应： 当我们已做成某些关联性的看法、评论或做了某一解释时，我们要注意看病人对我们所说的如何回应。我们或必须做更进一步的解释以协助病人跳越过对此一解释领域的抗拒。其它病人可能会非常欣然地响应，利用这个解释进入到另一更深的层次上。对上述各种状况，我们会有兴趣看病人是如何在这样的解释方式中得到治疗效果，如此才能决定是否客体关系理论的治疗方式是对这位病人适当且有效。 病人对评估过程的架构如何响应，我们也同样感兴趣。有些病人会倾向取
10、消某次会谈、迟到或早来、重新协调治疗时间、忘记付费、反对记帐方式或其它先前对评估过程已谈好的条件试图要加以改变等等。我们以解释的方式来因应这些想改变（治疗）架构的企图，而我们了解到他们的目标无非是要抵消（undo）有关评估处遇的重要性并削弱该力量。病人用这种方式来响应（治疗）架构是为了保护他自己免于焦虑，这些焦虑是如果让评估过程允许以一种原先已计划好的精确且有效率的方式进行的话所会显现出来的。 完成整合陈述、建议以及治疗计划： 从病人身上得来的经验以及其所给我们的讯息，我们形成了一个暂定的客体关系（方面）的整合陈述。我们要决定是否这样的客体关系结构需要治疗。如果是，那我们要向病人建议可行的、适
11、当层次及形式的治疗。我们或会建议个别心理治疗、个别心理分析、夫妻治疗、家庭治疗、团体治疗、团体分析或任何一种有效的搭配合并方式。我们要能和病人协调而当取得一致性的治疗计划时，就可以顺利地进行有关治疗合约的订定。 问：你能阐释对防卫、焦虑、反移情及解析（诠释）等处理方式，以展现你对一对评估中夫妻其客体关系组合（object relations set）的情形？ 曰：此一阐释来自我们所共同进行的照会谘商工作。这是和蜜雪及连尼进行夫妻治疗所做的两次会谈评估，由连尼的个别治疗师转介来的。此评估的各个面向曾由作者（David Scharff）在Refinding the Object and Recla
12、iming the Self一书及另一作者（Jill Scharff）在Clinical Handbook of Marital Therapy一书中加以描述过。蜜雪与连尼在一起已经有四年了，但蜜雪是个外向、积极的社交活动者，一直无法嫁给文静、保守而且看起来相当被动的连尼。一位温和且来自上流阶层、比她来得优越的家庭，事业有成且对她忠诚不二的男人，他拥有许多动人的优秀特质。他对她蛮好的，不管她如何待他或她把自己弄得多胖，他都依旧爱慕她，但她就是气他的坚贞不渝，对他的被动充满轻蔑。他根本无法符合她的期望。她想要有个男人，就像她那位充满精力、自信且让人景仰的哥哥一样，然而连尼能给她的最多只是安全与忠
13、诚。他爱她就像她恨他那般的多。他稳如盘石，随时就在那里，永不改变。而她随时冒泡般地精力充沛、勇往直前、充满着想法与活泼轻快的特质。那么为何她仍要跟连尼在一起？ 因为我似乎无法丢开这个家伙。他是个最棒的男朋友、我所见过的最典型的家伙。蜜雪坦承说道：但他却不是吸引我的那类型男人。和他在一起我必然陷入一种令人厌烦的婚姻中，会在他屁股后放一把火的！ 连尼并不会被她对他的轻蔑所苦恼。 我带给她安全，他自豪地说：我是块盘石，而她是流经其上的一河流。我永远在那里守候她。她的一切我都深爱，他坚定地说：她讲话的方式，她感受的样子。我才不在乎她处于众人的焦点：这是最好的保护！对我而言她就是一切。 治疗空间的预留：
14、 然后他们就这样开始，他们繁密的戏谑制造出欢闹逗笑的寻常景观使得治疗师在被逗乐、震慑以及惊吓之余感觉浑身不对劲。即令我们相当不舒服，我们也要把感受隐藏不露以便产生一种可让这对夫妻以他们寻常方式出现其行为举止以及可以被他们的互动所影响的那种接纳性的氛围、环境。 发展阶段与层次： 蜜雪和连尼在乎的是有关如何坚守（holding on）与放掉（letting go）的课题。他们的发展阶段是处于带有婚前夫妻矛盾看法的形成期或解除期，而他们所建立关系的发展方式则是处于肛门期层次。透过她的贪食行为，蜜雪无法放掉这个令人不满足的关系而去冒寻找新机会的危险性，而她的坚守食品商店，是为防万一她放掉连尼时所带来的
15、剥夺感受。连尼则自认为是块盘石。 防卫功能底展示：投射性认同 我们予指出连尼是多么爱慕蜜雪如同他的母亲之爱慕他。在她身上，他发现到他所投射出来的、失落的他的部分自我（part of his ego），在他认同他自身的客体时。同时，蜜雪感觉到连尼的被动正逼使她像个母亲般待他，而她坚定无情地拒绝这样子过下去。这会给她重新制造出她那存在于自己母亲与拥有一切的哥哥之间令人羡嫉的关系。他们的投射性认同体系是从他们那寻求表达、确认以及修正，但又必须避开的，潜抑性内在客体关系（repressed internal object relations）之潜意识沟通中形成出来的。 探索潜意识型态、内在客体关系以及
16、潜伏的焦虑 在此案例中，我们藉由他们对在协同治疗师之间协同治疗中所体验到的反移情所造成影响来展示他们沟通方式及潜伏焦虑所呈现的防卫型态。 利用移情及反移情： 我（指作者之一，吉儿）下定决心努力去主动且谨慎地和这对夫妻进行治疗工作，而我的协同治疗师（另一作者，戴维）平常是精力旺盛的，却几乎睡着了。我们的这两种响应正反映出我们想要避开和他们在一起觉得痛苦的心理愿望：我的响应比较接近他们关系的防卫性结构，而戴维的响应则比较接近那潜伏的焦虑。他检视自己所响应出来的反移情现象，使得我们相互谈到在这对夫妻关系中所呈现的潜伏哀伤（sadness）。蜜雪和我所投射出来并且加以认同的是躁狂（manic）防卫心理
17、，而连尼和戴维所投射出来并且加以认同的则是那被动与郁抑（depression）防卫心理。这对夫妻的防卫机制被分裂成（split into）躁与郁的成份，彼此相互投射在对方身上。而这些现在则投射到协同治疗的关系里，并且依着性别不同而不是根据治疗师接受投射所用的惯用价量（velencies）被分配到两位协同治疗师的身上。治疗师能够去讨论他们在会谈中的经验并且解释该防卫性的投射性认同体系其实是这对夫妻当他们要停止那个具破坏性的戏谑笑闹时所必须面对而又要避开的一种防卫心理的反制。 测试对解释所产生的响应： 这对夫妻对我们的解释的立即响应是情感层次上的一种改变。 这就好像是在葬礼上弹奏的爵士乐队般。连尼
18、很笃定且严肃地说。 在后段会谈中回到他们的防卫性处境之前，这对夫妻能够稍稍去探索那个（想）逃避（的心理）。连尼的逃避来自他成长过程中缺乏一位主动积极的父亲。蜜雪则来自她认为在当个女孩子时并没有如她哥哥般感受到母亲所给予的安全感，所以她想有一位如她哥哥般的男人来完成她自己（的愿望）。而他则想要一位强而有力、主动积极的女人来取代那位他过去所倚赖的令人爱慕且能保护他的母亲及姊妹。连尼曾有过他所想要的女人，只是蜜雪拒绝了他在她身上所投射认同（的心理作用结果），而相对地她并没有得到她认为她所想要的男人，取代的则是一位像她哥哥般可让人羡慕却又像她般令人可鄙地匮乏的人，让她重新经验到过去她因欠缺而有的挫败。
19、 处理梦境与幻想： 这对夫妻并未带来任何梦。虽则在个别治疗时，一位有治疗希望的病人已然会期待治疗师对他的梦感兴趣，而在夫妻治疗时，我们必得让夫妻明了我们的兴趣所在。我们确实得到了丰富的潜意识资料，包括蜜雪根据她哥哥的模式所幻想要拥有的一位理想化男人。要放弃掉那个乱伦式的依恋心理（incestuous attachment）是需要在未来治疗中加以处理的。 对发展阶段与发展层次的未来处理工作： 连尼是这么的平实，蜜雪在此次会谈的后段中抱怨着：平实就是无趣。 而我是个有特殊性的人。那么为何我要恨我自己呢？我母亲那样地待我，我一直害怕当个女的。现在无论如何我是不能改变它的。但我是这么的像个男人婆（to
20、mboy）。我哥哥具有那份特殊性，但他拥有一切自信让他这么过。他简直是完全的赢家！而我真的因为这点而羡慕他。就因为我欠缺那么一点点！我身上有个部分不断地在挑剔我自己。 对一位分析师而言，这些话就是在提示她心性发展性蕾（阳具）期时所遗留来的阳具羡慕（penis envy）。通常我们把这样的课题扩大成更广的用语，即对男人世界的羡慕。但在本案例，蜜雪的羡慕从两种面向来看都是比较近意识上的。 不论他有的叫做什么是自信使他成为一位大人（mensch）而那是我所欠缺的。她又说道。 你也感受到对连尼，他做为母亲的宝贝小家伙，的那种羡慕心理吗？我对蜜雪提示。 但回答的却是连尼。 是的，连尼说道：在我的家庭里，
21、我是位拥有自信的男人。而在她的家庭里，拥有自信的是她哥哥。他是位充满自信，甚至骄傲的人！他知道他是什么都棒的人。我真希望是他，我自己。 连尼不具有那种满腹自信，蜜雪继续说道：当他被当做一个大人对待时，某些状况下他可以是那样，但那时我就不算数。 那么在床上是否算数？我回以一句，提醒她有关阳具带来的感受以及对她所代表的意义。 一度蜜雪被困住了。 你谈谈这点吧，亲爱的她说着，把发言权丢给连尼。 现在我们才恍然大悟原来在床上，连尼是位充满自信的性伴侣，对蜜雪的阴道痉挛症显出相当的敏感。他曾协助她如何忍受性交行为并且如何从他身上能有性方面的解放。不论她是胖或瘦，他都觉得她是漂亮美丽的。对蜜雪而言，她真恨
22、自己的胴体，连尼的爱慕既是称赞又带点轻蔑的意味。 性对我而言是痛苦的，但我跟连尼在一起时，我尽量使自己舒服一点，蜜雪有点认命地说着：你知道的，对一个孩提时期有着阳具羡慕心理的女孩而言，我现在是很恨它们。所以很明显地在这方面我是有些毛病。 问：你所做的评估工作和治疗有何不同？ 曰：它是像治疗，但不同处在于它无法像治疗会谈的形式那般地无拘无束而能享有充沛且奢侈的时间。在评估时，治疗师把病人的人格当作样品而不是全然充分地去体验它。但是，评估使得治疗师能够去检视他们对于在人格层面上和病人连结时所做的回应，常常其所富有的意义及其以自己方式所揭示出来的涵意就如同之后当发展出移情现象时的深度进入状况（in-
23、depth engagement）般的情景。另一个重要的突显特征是病人和治疗师之间并无承诺（commitment）。因此，如果评估中的病人取消了某次约定的会谈，我们并不对那次缺席收取费用。在评估时，时间的费用是以银货两讫的方式而非长期约定的方式计算。从评估转移到治疗这中间的重要性有多大可由政策上的转变来加以强调。 有些治疗师在评估期比他们在之后的治疗中还更主动积极。例如：某位治疗师可能觉得某位病人在某个探索的领域中进行得很顺利。这点告诉了治疗师这个人可以在此一领域中加以探讨，而其它人则难以测试。治疗师或可有技巧地中断然后指出其它领域被忽略了或可以只是单纯地询问以完成整个景像。例如：某位病人可能
24、很有用地谈论着家庭关系但却回避了有关性生活适应的问题。在治疗中，有关性的课题必然浮现在正常合理的治疗过程中，但在评估期直接问有关性关系的课题可能非常重要。然而，我们确实限制了直接询问的次数，因为它干扰到潜意识的（思潮）流动。有关此类询问的同样考虑也可应用到面质或解释（的状况）。在评估期间，治疗师可能决定要面质或解释以便看看病人是如何接受它或处理它，而在治疗时，则比较强调等待适当的时机来做解释。然而，在评估过程中我们是试着跟随病人的联想之流，相当雷同于治疗中所做的，但却承认必定有些时候我们需要中断并且扩展我们的焦点以便获得一个完整全面的评估。 问：询问病史在评估中所扮演的角色是什么？ 曰：我们不
25、建议做一正式的病史询问，因为我们发现这样只是让病人产生对问题做一些回答而不是让病人产生有助于治疗的问题。我们较赞成只在当病史于会谈室内有其活生生的意义时才问该病史，例如：当病人谈到当前某一个关系时所出现情感的当刻。我们怀疑那个当前的关系带着一个较早期关系所源自的能量。我们发现这是一个引入该问题的良好、有利时机。 问：你用家族图谱（genograms）？ 曰：某些精神分析取向的婚姻治疗师，譬如 Dare，是使用家族图谱的。然而，我们是不用家庭图谱的。就如同正式的病史般，我们发现家族图谱会产生不是在治疗脉络之内（out of context）的讯息。有丰富经验的人如果询问家族图谱的话可能会好好利用
26、此方式而得到更广泛的景像，但我们发现比较好还是去处理情感及移情以便产生有关代与代间所传递的讯息（transgenerational transmission）。 另一方面，在一项评估中而且通常是在第一次的会谈中，我们通常会问和父母及原生家庭之间的关系，如果该讯息未自发地呈现出来时。此处我们并非在寻得一完整全面的病史，而只是单纯地为了得到一个视父母为个人及一对夫妻般的有关描述，以及病人在家庭中的适应情形。在治疗过程中，我们会问到目前生活中某一事件和其与父母亲间经验的关系，特别是在处理其于移情中所回响出来的东西，其时富有意义的内在客体（关系）讯息将会和（创伤的）愈合连结在一起。 问：在评估过程中，
27、你回答病人的直接问题吗？ 曰：和治疗的处理方式有关的问题是势必要加以回答的。例如：你会接受我的保险给付吗？你的费用及付费方式是如何？你什么时候休假呢？同时我们要牢记这些课题就病人而言具有潜意识上的重要性。另一个循常例必须要加以回答的问题是有关治疗师的专业训练及资格认定。虽然个人的有关婚姻状态、孩子、宗教或政治信仰等相关问题可不必回答，有关以前的临床经验及专业背景与训练则应给予公开响应。病人有权利知道治疗师的资格认定，如此他们才会决定是否立下（治疗的）约定。任何从另一位同事来的照会要求应觉荣幸并予加速进行及促成。病人有权利得到第二个人的有关治疗意见，特别是在照会阶段。而他们也有权利四处观望各治疗
28、师以便找到最切合其需求的治疗师。我们或可能因会见一位病人结果他却选择拒绝我们而找别人治疗这种加诸我们身上让我们面对这样的压力而觉后悔遗憾。然而，这是为了病人的最佳权益以及接下来我们和此过程配合所进行治疗的最佳益处而应有的。 虽然所有这些问题及课题得予以直接了当的回答，在此同时治疗师要牢记在心的是它们所反映病人的潜意识课题。考虑，有时可能是解释，该潜意识课题，同时开放性地关注到实务上的事情，这之间如何维持其平衡自然是一件值得深思而带有微妙意义的事。 问：对第三方付费者，你如何给他们你（对病人）的诊断？ 曰：保险公司及其它有兴趣的第三方其要求应予配合，当那是病人所愿望时这通常必是和经济状况的理由有
29、关。我们完全配合这些要求，同时我们是公开地和病人讨论这些事。如果一定要写下某个诊断，我们通常是和病人讨论那个诊断及其所意味的内含。 当我们给病人做了一个客体关系评估时，我们提出的是一个不让给付第三方知道的精神分析性整合陈述。在某种程度上我们带上一个不同的帽子以便达到一个符合要求的诊断。和病人进行治疗工作以复查其症状，我们会选择某一相关诊断，一方面符合病人的治疗需求同时也保证得到应有的给付。 就像所有的治疗师般，我们很遗憾治疗照护及保险的给付所带到治疗过程里面对隐私性的侵犯。我们和病人共同承担他们所在乎的事，在这个计算机剽窃的年代，他们的数据将无法不让其雇主以及未来的雇主所得知。所以我们和病人要
30、讨论此一冒险性同时能达到一个合乎现实的因应方式。 问：你如何应付审查员的审查（peer review）？ 曰：许多这些相同的课题也适用于审查员的审查事务上，它可能在评估时或之后会碰到。在这里，我们要尽一切努力以确保病人的隐私及私密性。有时候，会被要求给出一份较长的、逐字逐句描写性的有关精神动力学以及私人课题方面的报告。这类数据必须和病人真实的身份分开来以一种适当匿名的方式来加以呈报。所有这些状况都应和病人讨论以保护病人的私密性，同时这也是为了法律上能保护治疗师之举。 问：你说在评估过程中要建立起一个治疗架构（frame of treatment），这是什么意思？ 曰：在评估过程结尾时，我们形成
31、了一个治疗计划。在这个计划中，有一个正式的方式来使治疗得以产生。这个正式方式，我们称之为治疗计划，譬如说每周两次的个别治疗、每周一次的夫妻治疗或一项双方同意的合并治疗。一旦计划设定好，我们就要遵守它。我们要讲好一个费用、如何付这个费用、付费用的时机以及一系列必须遵守规则的会谈时间。我们准时开始及准时结束约定的会谈时间。在这种方式下，治疗师要展现出很清楚的治疗空间种种界限。 重要的是在一开始要建立起清楚的架构以便让病人与治疗师能了解形成治疗一开始所必备的条件。然后我们才有立场去检视任何违背架构的情形。这并非意味该计划是不能在之后加以改变的。但一定要讨论及设计才能加以改变，而不是因病人潜意识的动作化作用（unconscious acting out）而产生意外性的违背（accidental infringement）。当然，类似地，我们也期待治疗师不会违背该架构。当治疗师无法坚守该架构，它会阻碍了本来可以是有成果的检视阶段所带来的用处，而使我们难以鼓励病人从对架构的种种违背上加以检视及学习。
