1、鼓胀病（肝硬化腹水）中医诊疗方案（2017 年版）一、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断标准参考中华中医药学会脾胃病分会发布肝硬化腹水中医诊疗规范专家共识意见 （2015 年） 、中国中西医结合学会消化疾病专业委员会发布肝硬化腹水的中西医结合诊疗共识意见 （2011 年） 。鼓胀，因腹部胀大如鼓而命名。临床以腹部胀大、皮色苍黄，甚则腹部青筋怒张、四肢不肿或微肿为特征。多因黄疽、积聚失治，或感染血吸虫、酒食不节、情志所伤，使肝、脾、肾功能失调，气、血、水瘀积于腹内而成。病位在肝、脾、肾，属虚实夹杂之证。（二）西医诊断标准参考临床诊疗指南-消化系统疾病分册 （中华医学会编著，人民卫生出版社） ， 实用
2、内科学（第 14 版） （复旦大学上海医学院编著，人民卫生出版社）及2012 年美国肝病学会成人肝硬化腹水指南 、 2010 年欧洲肝病研究学会临床实践指南：肝硬化腹水、自发性腹膜炎、肝肾综合征处理等。1.肝硬化诊断：包括慢性肝脏疾病病史及肝功能减退、门脉高压的临床表现、和实验室检查、影像学检查证据。2.腹水（23 级）的定义：2 级腹水指可见明显对称性腹部膨隆的中量腹水；3 级腹水指可见显著腹部膨隆的大量或严重腹水。（三）证候诊断1.气滞水停证：腹大坚满，叩之如鼓，两胁胀满或疼痛，饮食减少，食后作胀，嗳气不适，小便短少。舌质淡红，苔白腻，脉弦。2.湿热蕴结证：腹大坚满，脘腹胀急，烦热口苦，渴
3、不欲饮，或有面目皮肤发黄，小便赤涩，大便秘结或溏垢。舌边尖红，苔黄腻或兼灰黑，脉象弦数。3.肝脾血瘀证：脘腹坚满，按之不陷而硬，青筋怒张，胁腹刺痛拒按，面色晦暗，头颈胸臂等处可见红点赤缕，唇色紫褐，或见大便色黑。舌质紫暗或有瘀斑，脉细涩。4.气虚血瘀证：腹大胀满，撑胀不甚，神疲乏力，少气懒言，不思饮食，或食后腹胀，面色晦暗，头颈胸臂或有紫斑或红痣赤缕，小便不利。舌质暗淡，脉细无力。5.肝肾阴虚证：腹大胀满，或见青筋暴露，面色晦滞、唇紫，口干而燥，心烦失眠，时或鼻衄，牙龈出血，小便短少。舌红绛少津，苔少或光剥，脉弦细数。6.脾肾阳虚证：腹大胀满，形似蛙腹，朝宽暮急，面色苍黄或白，脘闷纳呆，神倦畏
4、寒，肢冷浮肿，小便短少不利。舌紫胖，苔白，脉沉细无力。二、治疗方法 （一）辨证论治1.气滞水停证治法：疏肝理气，行水散满（1）推荐方药：柴胡疏肝散合胃苓汤加减。柴胡、白芍、陈皮、枳壳、炒白术、茯苓皮、泽泻、大腹皮、香附、苍术、薏苡仁等。或具有同类功效的中成药。（2）针刺疗法选穴：章门、肝俞、脾俞、胃俞、水分等；操作：毫针刺，平补平泻。一日一次，十次一疗程。2.湿热蕴结证治法：清热利湿，攻下逐水（1）推荐方药：中满分消丸加减。苍术、茯苓皮、 白术、半夏、枳实、黄芩、知母、姜黄、泽泻、车前子、陈皮、炒二丑等。或具有同类功效的中成药。（2）针刺疗法选穴：脾俞、胃俞、胆俞、中脘、阴陵泉等。操作：毫针刺
5、，平补平泻。一日一次，十次一疗程。3.肝脾血瘀证治法：活血祛瘀，行气利水（1）推荐方药：调营饮加减。柴胡、赤芍、当归、川芎、玄胡、大腹皮、陈皮、莪术、桑白皮、槟榔、茯苓皮、泽兰等。或具有同类功效的中成药。（2）针刺疗法选穴：期门、章门、石门、三阴交等。操作：毫针刺，平补平泻。一日一次，十次一疗程。4.气虚血瘀证治法：补中益气，活血祛瘀（1）推荐方药：四君子汤合补阳还五汤加减。党参、赤芍、白术、当归、川芎、桃仁、红花、陈皮、茯苓皮、车前子、泽兰。或具有同类功效的中成药。（2）针刺疗法选穴：脾俞、肾俞、足三里、期门、章门、石门、三阴交等。操作：毫针刺，平补平泻。一日一次，十次一疗程。5.肝肾阴虚证
6、治法：滋肾柔肝，养阴利水（1）推荐方药：六味地黄丸合一贯煎加减。北沙参、麦冬、生地黄、山萸肉、枸杞子、楮实子、猪苓、茯苓、泽泻、玉米须等。或具有同类功效的中成药。（2）针刺疗法选穴：肝俞、行间、肾俞、涌泉等。操作：毫针刺，平补平泻。一日一次，十次一疗程。6.脾肾阳虚证治法：温补脾肾，化气利水（1）推荐方药：附子理中丸合五苓散加减。党参，炒白术，干姜，甘草，肉桂，附子（先煎） ，猪苓，茯苓，泽泻等。或具有同类功效的中成药。（2）针刺疗法选穴：脾俞、三阴交、肾俞、膀胱俞、阴陵泉等。操作：毫针刺，平补平泻。一日一次，十次一疗程。（二）其他中医特色疗法 以下中医医疗技术适用于所有证型。1.中药脐敷疗法
7、：对于腹胀大明显者，可采用大戟 3g，芫花 3g，甘遂3g，乌药 3g，木香 3g，冰片 1g，上药混合均匀后，取适量，黄酒调成丸，敷脐上，用纱布覆盖，胶布固定，1 次/日。皮肤敏感者应减少敷药时间。2.耳穴疗法：常用穴：腹胀区、肝、脾、肾、角窝中、交感、内分泌、三焦、胆等。一般采用常规消毒后用胶布将王不留行籽固定于耳穴上，每天按57 遍，每次每穴按压 1520 次。每次贴压单侧耳穴，3 天/次，两侧交替使用。换贴 10 次为 1 个疗程。（三）西药治疗参考临床诊疗指南-消化系统疾病分册 （中华医学会编著，人民卫生出版社） ， 实用内科学（第 14 版） （复旦大学上海医学院编著，人民卫生出版
8、社）及2012 年美国肝病学会成人肝硬化腹水指南 、 2010 年欧洲肝病研究学会临床实践指南：肝硬化腹水、自发性腹膜炎、肝肾综合征处理等。根据病因及肝功能异常程度给予相应病因治疗及保肝治疗；2 级腹水应限制钠的摄入和使用利尿剂，3 级腹水可腹腔穿刺放液、限制钠的摄入和使用利尿剂；评估白蛋白水平，必要时补充白蛋白。（四）护理调摄要点1.心理护理：加强宣教，保持乐观心态，减少焦虑及情绪波动；嘱家属关心患者，提供安静舒适的生活环境。2.饮食护理：清淡、易消化、优质蛋白、丰富维生素、软食。禁食煎炸、刺激性食品。每天钠盐摄入量约 80120mmol/天（相当于 4.66.9g/d） ，大量腹水患者应进
9、一步限制钠盐摄入。对于可能并发肝性脑病患者应限制蛋白质摄入。3.起居护理：保障睡眠，注意保暖，适度活动。4.腹水护理： （1）腹部压力较高者，起卧轻柔，避免疝气；（2）大量放腹水时可考虑应用腹带；（3）每日测体重、腹围、出入量并记录。（4）注意皮肤的清洁护理。三、疗效评价（一）疗效评价标准1.综合疗效评价标准参考中华中医药学会脾胃病分会发布肝硬化腹水中医诊疗规范专家共识意见 （2015） 。临床缓解：腹水及肢体水肿完全消退，B 超检查阴性；主要症状消失，每日尿量 1200ml 以上，体重、腹围恢复至腹水出现前水平；并能稳定三个月及以上；显效：腹水及肢体水肿大部分消退，B 超检查腹水减少50%；
10、症状明显改善，腹胀明显减轻，每日尿量 1000ml 以上，体重减轻 2kg 以上，或腹围缩小5cm；有效：腹水及肢体水肿有所消退，B 超检查腹水减少3cm 但51.3白蛋白(g/L) 35 2834 656 分属 A 级，79 分属 B 级，1015 分属 C 级。Child-Pugh 评分反应了肝功能储备状态，分级越高，代表病情越重，预后不良。肝硬化患者的预后、病死率及远期疗效都与肝脏储备功能密切相关，因此对患者肝功能进行评估非常重要。临床缓解：Child-Pugh 评分达到 A 级以上；显效：Child-Pugh 评分未达 A 级，较治疗前下降 2 分以上；有效：Child-Pugh 评分
11、较治疗前下降 1-2 分；无效：Child-Pugh 评分较治疗前无下降。4.对患者预后评价可采用 MELD 评分 终末期肝病模型(Model for end- stage liver disease , MELD)对终末期肝病短、中期死亡率的预测简单有效。MELD 分级在终末期肝病中已得到广泛应用。MELD 评分采用血清总胆红素、肌酐、PT 的国际化标准率以及肝病原发病因作为参数，通过以下数学公式计算：MELD 分值=9.6logeCr(mg/dl)+3.8 logeTBil(mg/dl) +11.2logeINR +6.4病因 (病因:淤胆性或酒精性为 0,其他为 1),结果取整数。该评分
12、系统不但参数客观，而且把肾功能作为肝病患者预后的一个独立影响因素，是许多其他模型没有的，它比较恰当地反映了肝硬化腹水患者的凝血机制障碍、高胆红素血症、肾功能衰竭等病理生理变化，可以用于预测肝硬化腹水患者的转归。得分越高者短期死亡的可能性越大。 5.生存质量评分采用健康状况调查问卷(SF-36)该量表涵盖了健康相关生命质量的 8 个方面:生理功能(PF)、生理职能(即)、躯体疼痛(BP)、总体健康(GH)、活力(VT)、社会功能(SF)、情感职能(RE)、精神健康(MH)，准确性、可信度和反应度良好。6.其他应用彩色超声或 CT 测定腹水变化。（二）评价方法1.主要症状及体征的评价方法（1）通过四诊对主要症状的改善或加重程度进行评价；（2）通过体重和腹围的测量对腹水的改善或加重程度进行评价；（3）通过 Child-Pugh 评分对患者肝功能进行评价；（4）通过 MELD 评分对患者预后进行评价；（5）通过健康状况调查问卷(SF-36)对生存质量进行评价；2.理化检查指标的评价方法（1）通过 B 超和/或上腹部影像学检查（CT、MRI 平扫或增强）对肝脾形态学及腹水改变情况进行疗效评价；（2）通过生化检查（如：肝功能、凝血功能等）对肝脏功能进行疗效评价。（北京中医药大学东直门医院）
