1、硬膜外麻醉中试验剂量的应用,昆明医学院第一附属医院麻醉科 吴洪翔,随着硬膜外麻醉的广泛应用，其安全性也更加引人重视。为避免大量局麻药误注入蛛网膜下腔或血管，导致意外发生，硬膜外麻醉时均常规使用试验剂量。,理想的试验剂量理想的试验剂量应能快速可靠地检测出是否误入蛛网膜下腔是否误入血管 能指导首次硬膜外的用药剂量。,局麻药误入蛛网膜下腔硬膜外阻滞时，穿刺针（杜赫氏针Tuohys needle）或硬膜外导管误入蛛网膜下腔的发生率在0.61%10.9%之间。16#、18#杜赫氏针误入蛛网膜下腔较易被发现，故误注局麻药入蛛网膜下腔而导致全脊麻的发生率较小。,Abraham等报道，当从腰2间隙注入1.5%
2、的重比重利多卡因2ml到蛛网膜下腔时，两分钟内腰2以下感觉消失；若注入硬膜外腔，平均在8min后出现感觉消失，且位于腰2节区。硬膜外腔内注入单纯2%利多卡因5ml(100mg)，注药后810 min出现感觉阻滞，其范围为三个节区；若误入蛛网膜下腔，则25min内可产生全脊髓麻醉。当用利多卡因行蛛网膜下腔阻滞时，低位、中位、高位阻滞所需量分别仅为25mg、50mg、75mg。,故目前仍无一种理想的试验剂量在判断是否误入蛛网膜下腔的同时，又能对硬膜外麻醉的首次用药量提供指导。因为试验剂量的局麻药量若偏小，对指导首次硬膜外用药无明显意义；若剂量稍偏大，误入蛛网膜下腔则易发生全脊髓麻醉。基于安全上的考
3、虑，临床上首先要排除误入蛛网膜下腔的可能，试验剂量的局麻药量仅应为腰麻剂量的1/22/3，即使注入蛛网膜下腔，不会产生全脊髓麻醉，只会是一个中位的腰麻，而试验剂量对硬膜外首次用药量的指导作用暂不考虑。,有人曾做过向蛛网膜下腔内注入等比重布比卡因的研究，当剂量为815mg时，其扩散范围和起效时间的变异性较大，故其不宜作为试验剂量使用。足部变暖可作为辨别蛛网膜下腔注药的有效体征，但并不十分可靠。,3. 局麻药误入血管 硬膜外阻滞时局麻药误入血管的发生率明显较其他区域阻滞高，这是因为硬膜外腔中有丰富的静脉丛，且这些静脉的压力相对较低，致使穿刺针误入血管时常无血液从针内流出，甚至回抽时（回抽时进一步的
4、负压造成血管壁塌陷）也不见血液被吸出。误入血管可发生在穿刺过程中，也可发生在置入导管时，或者在麻醉期间因体位改变致导管尖端进入血管。误入血管的发生率在0.2%11%之间，通常为2%，产科病人发生率偏高(7%8.5%),误入血管之所以有较大危害，是因为，第一，难以迅速而准确判断是否误入血管；第二，大剂量局麻药注入血管可迅速产生毒性作用，如惊厥、呼吸心跳骤停等，特别当使用了大剂量的布比卡因而导致的心跳骤停，其复苏机率几乎为零。自1979年，首次报道布比卡因引起心跳骤停后，众多学者热衷于寻找一检测误入血管的简单可靠的方法。,有建议向血管内注入亚毒性剂量的局麻药来辨别是否误入血管。然而，此操作有许多局
5、限性，最主要的是所需的局麻药用量还不清楚，但通常均大于3ml的标准试验剂量。还有建议使用空气、麻黄素、琥珀胆碱等作为检测误入血管的标记物，但均因灵敏度低、特异性不强或副作用大、且并发症多而未被临床医生所采纳。,3.1.1 肾上腺素试验的阳性标准 通过在试验剂量中加入肾上腺素来检测是否误入血管简单易行，但病人术前的一些合并症和用药情况会限制其广泛使用，或者需对其阳性指标进行修正。服用选择性或非选择性-受体阻滞剂后，心率对肾上腺素的反应减弱。虽然-受体阻滞剂能减小静脉注射肾上腺素后心率的变化幅度，但2min内SBP升高15mmHg仍是可靠的指标。对其他心血管药物，如钙通道阻滞剂或抗心律失常药的研究
6、还未见报道。,无论成人或儿童，当处于1MAC麻醉状态下，氟烷和异氟醚可不同程度地抑制心血管系统，并干扰肾上腺素引起的心率加速反应。故当病人处于吸入全麻状态时，也应重新修订其阳性指标。在1MAC吸入麻醉状态下，通过注入含肾上腺素的试验剂量来检验是否误入血管的阳性指标应为HR增快8次/分或SBP升高13mmHg。单独行腰麻或硬膜外麻醉并不影响肾上腺素引起的心率加速反应，但能减弱其引起的SBP的升高。高位硬膜外麻醉（胸5以上）复合吸入全麻也同时减弱HR和SBP对肾上腺素试验剂量的反应。,随着年龄的增长，心脏-受体激动产生的正性变时作用逐渐减弱。使70岁老人心率增快25次/分所用异丙肾上腺素的量是使2
7、0岁成人产生同样效果所需量的5倍。这对于肾上腺素也是一样的。Moore和Batra早先的报道并未包括60岁以上的病人。故存在的问题是，含肾上腺素的局麻药对于老年人是否可以引起阳性反应。,Shoenwald等 所做的一组平均年龄为67岁、行血管手术的病人的临床实验表明，肾上腺素试验的敏感度降低，故阳性标准被降为HR升高9bpm。Guinard等的研究也表明，当静脉注射10g肾上腺素，随着年龄的增高，其心率升高反应逐渐减弱。在对33名病人的研究中，有1例假阴性出现，该例病人年龄超过60岁。这些数据均表明，肾上腺素试验剂量应用于老年人时其特异性和敏感度均有所降低。,早在1975年就有报道，静注肾上腺
8、素后会引起心电图的T波低平或倒置。Freid EB也曾报道在麻醉状态下的儿童，静注肾上腺素后T波振幅降低。这提示T波形态学上的变化可作为判断肾上腺素注入血管的一项指标。1999年Tanaka关于静注肾上腺素试验剂量对血流动力学和T波形态学改变的研究也证明了T波振幅改变对于检验肾上腺素注入血管是有效的，其阳性标准为T波下降0.1mv或降低原来的25%。且其在1MAC的吸入麻醉状态下同样适用（病人平均年龄为47岁）。随后的研究均表明T波振幅的改变是一敏感度高且特异性强的指标。且其对老年人依然适用。,3.1.2 肾上腺素的局限性含肾上腺素的试验剂量也有潜在危害。静注肾上腺素后引起的心率增快和血压升高
9、可增加心肌氧耗，这对于有心血管疾病的病人极为不利，可致心肌缺血或心律失常。,至于含肾上腺素的试验剂量是否适用于产妇，尚存许多争论。产科病人不仅存在许多影响肾上腺素反应的因素，同时还要考虑到肾上腺素误入血管后对先兆子痫和妊高症病人的影响。孕妇对血管活性药物的敏感性降低，与非孕妇相比，临产妇应用5倍量的异丙肾上腺素后才出现HR增快25次/分。静注15g肾上腺素后临产妇的心率平均只增快10次/分，且短暂的心动过速后紧接着会出现心动过缓，甚至某些孕妇只出现心动过缓。,另一方面，先兆子痫的产妇，因其血管本身处于收缩状态，故对异丙肾上腺素或血管加压药的作用较普通孕妇更为敏感。静脉注射肾上腺素会引起先兆子痫
10、或血压较高的产妇血压显著升高，甚至硬膜外腔注入肾上腺素也可出现高血压危象。,产科病人应用肾上腺素还存在一些其他问题，即在分娩过程中本身就存在的心率变化。如每次宫缩时产妇都会出现明显的心动过速，临床上较难辨别其原因是肾上腺素作用还是宫缩疼痛所致。在硬膜外麻醉平面建立过程中（药物未进入血管），25%的产妇都会出现心率增快20次/分以上。有人提议在两次宫缩之间注入肾上腺素试验剂量可减少这种混淆。但在分娩过程中，若宫缩频繁，以致在60秒的试验剂量注入期间也可能会出现宫缩。总之，对于产妇，15g肾上腺素作为判断误入血管的标记物有其显著的局限性。它敏感性低，特异性不强，是否影响胎儿的安全尚不清楚。,综上所述，含15ug肾上腺素的局麻药试验剂量在临床上已被广泛使用，其相对敏感度和特异性均较高，但仍有其局限性，故应灵活应用。,
