1、贲门黏膜撕裂综合症常 见 病 因贲 门 黏 膜 撕 裂 综 合 征 常 在 剧 烈 呕 吐 后 发 生 ， 酗 酒 是 常 见 的 原 因 许 多 其 他 疾 病 ， 如 溃疡 病 消 化 道 恶 性 肿 瘤 引 起 的 肠 梗 阻 尿 毒 症 、 萎 缩 性 胃 炎 ， 妊 娠 剧 烈 呕 吐 、 分 娩 、 剧 烈运 动 、 偏 头 痛 、 用 力 排 便 等 的 亦 与 Mallory-Weiss 综 合 征 有 关 ， 特 别 是 合 并 裂 孔 疝 甚为 常 见 。 Sato 等 （ 1989） 报 告 的 病 例 合 并 裂 孔 疝 高 达 91%， 并 认 为 裂 孔 疝 是 发
2、 生Mallory-Weiss 综 合 征 的 易 感 因 素 之 一 ， 亦 有 人 发 现 这 类 病 人 常 有 出 、 凝 血 功 能 紊 乱 。 发 病 机 制发 生 贲 门 黏 膜 撕 裂 的 机 制 尚 不 完 全 清 楚 ， 一 般 认 为 是 因 呕 吐 时 ， 胃 内 容 物 进 入痉 挛 的 食 管 ， 加 之 膈 肌 收 缩 ， 使 末 端 食 管 内 压 力 急 剧 增 高 而 引 起 贲 门 部 的 黏 膜 撕 裂 。有 人 用 尸 体 进 行 研 究 ， 当 胃 内 压 持 续 至 150mmHg 同 时 阻 塞 食 管 时 可 以 引 起 食 管 胃 连接 部
3、的 撕 裂 ， 并 发 现 正 常 健 康 成 年 人 恶 心 时 胃 内 压 可 达 200mmHg 不 少 人 认 为 发 生 贲门 黏 膜 撕 裂 综 合 征 的 机 制 与 自 发 性 食 管 破 裂 相 似 ， 可 以 是 食 管 全 层 破 裂 并 引 起 食 管 穿 孔也 可 仅 为 食 管 壁 内 血 肿 或 仅 有 黏 膜 撕 裂 。 病 理 及 分 期撕 裂 部 位 大 多 数 在 食 管 末 端 或 跨 越 食 管 胃 连 接 部 ， 多 为 线 形 单 处 撕 裂 ， 但 亦 有 2处 甚 至 多 处 撕 裂 者 ， 撕 裂 多 在 黏 膜 皱 襞 间 沟 内 。 据
4、一 组 224例 Mallory-Weiss 综 合 征报 告 中 ， 83%撕 裂 位 于 食 管 胃 连 接 部 的 小 弯 侧 。 早 期 可 见 有 活 动 性 出 血 ， 或 有 血 凝 块或 纤 维 素 块 覆 盖 ， 以 后 甚 至 可 形 成 浅 表 溃 疡 。 贲 门 黏 膜 撕 裂 综 合 症 病 理 上 可 分 为 4期 ：（ 1） 出 血 期 ： 正 在 出 血 ， 病 后 24h 内 。 （ 2） 开 放 期 ： 创 口 裂 开 ， 边 缘 隆起 ， 48h 7天 。 （ 3） 线 状 期 ： 裂 口 呈 线 状 接 近 闭 合 ， 上 有 白 苔 附 着 ， 历 时
5、1 2周 。 （ 4） 瘢 痕 期 ： 白 苔 消 失 ， 瘢 痕 形 成 为 时 2 3周 。 编 辑 本 段 贲 门 黏 膜 撕 裂 综 合 症 -临 床 表 现临 床 表 现1.呕 吐 或 恶 心 据 大 量 文 献 报 道 几 乎 所 有 的 Mallory-Weiss 综 合 征 病 人 发 病 时 都 有呕 吐 或 恶 心 ， 有 的 病 人 呕 吐 并 不 剧 烈 ， 但 同 样 可 以 发 生 Mallory-Weiss 综 合 征 ， 可 见呕 吐 的 剧 烈 程 度 与 该 综 合 征 的 发 生 并 非 呈 因 果 关 系 或 者 平 行 关 系 。 但 约 9%的 病
6、人 则是 恶 心 、 呕 吐 以 外 的 病 因 所 致 。 比 如 因 其 他 疾 病 进 行 手 术 治 疗 的 病 人 在 麻 醉 过 程 中出 现 呃 逆 时 ， 亦 能 发 生 Mallory-Weiss 综 合 征 。 2.呕 血 或 黑 便 呕 血 或 黑 便 是Mallory-Weiss 综 合 征 病 人 的 第 2个 重 要 临 床 症 状 ， 病 人 自 呕 吐 至 发 生 呕 血 的 间 隔 时间 长 短 不 一 。 有 的 病 人 在 呕 吐 后 随 即 便 有 呕 血 ， 而 有 的 病 人 却 在 发 生 剧 烈 呕 吐 症 状 的 几天 后 才 出 现 呕 血
7、或 者 黑 便 。 诊 断 Mallory-Weiss 综 合 征 的 1条 重 要 线 索 是 病 人 往往 有 呕 吐 1次 或 者 几 次 正 常 胃 内 容 物 之 后 才 有 呕 血 或 大 量 黑 便 的 病 史 。 然 而 有 些 病 人 一发 病 便 表 现 为 大 量 呕 血 而 且 为 无 痛 性 呕 血 ， 呈 大 量 鲜 红 色 血 液 ， 若 得 不 到 及 时 治 疗 病 人多 因 失 血 性 休 克 而 死 亡 。 3.上 腹 部 疼 痛 Mallory-Weiss 综 合 征 病 人 有 时 伴 有 上腹 部 疼 痛 ， 但 大 多 数 病 例 则 无 腹 痛
8、症 状 。 上 腹 部 疼 痛 可 在 呕 血 后 很 快 出 现 ， 亦 可 在 呕 血之 前 出 现 。 有 的 病 人 在 恶 心 、 呕 吐 前 自 觉 上 腹 部 有 撕 裂 样 疼 痛 ， 呈 持 续 性 ； 有 的 病 人 自觉 腹 痛 的 位 置 较 深 据 Freeark 等 （ 1964） 报 道 ， 这 种 病 人 在 剖 腹 探 查 时 发 现 贲 门 部 黏膜 下 有 广 泛 出 血 。 个 别 食 管 贲 门 黏 膜 完 全 撕 裂 的 病 例 ， 上 腹 部 疼 痛 是 突 出 的 临 床 症 状 ，因 其 腹 痛 剧 烈 ， 上 消 化 道 的 出 血 症 状
9、容 易 被 忽 略 ， 是 造 成 误 诊 的 原 因 之 一 。 4.休 克 病 人 大 量 呕 血 可 导 致 失 血 性 休 克 ， 威 胁 其 生 命 安 全 。 大 部 分 Mallory-Weiss 综 合征 病 人 的 出 血 为 轻 中 度 ， 只 有 少 部 分 病 人 为 大 出 血 。 缓 慢 而 持 续 性 的 呕 血 或 间 断 的 呕血 同 样 可 使 病 人 发 生 失 血 性 休 克 。 绝 大 部 分 Mallory-Weiss 综 合 征 病 人 的 上 消 化 道 出血 症 状 可 以 自 行 停 止 不 需 要 外 科 手 术 治 疗 。 10%以 下
10、的 上 消 化 道 活 动 性 动 脉 出 血 或 大量 静 脉 出 血 则 是 长 期 门 静 脉 高 压 与 食 管 静 脉 曲 张 破 裂 所 致 ， 在 诊 断 Mallory-Weiss综 合 征 时 要 注 意 这 种 情 况 ， 仔 细 进 行 鉴 别 诊 断 。 在 Miller 和Hirschowitz（ 1970） 报 道 的 23例 病 人 中 ， 有 1例 呕 血 病 人 内 科 保 守 治 疗 无 效 ， 病 人 因心 跳 骤 停 而 死 亡 而 经 外 科 手 术 治 疗 的 6例 全 部 治 愈 因 此 ， 需 要 外 科 手 术 治 疗 的Mallory-Wei
11、ss 综 合 征 病 人 ， 不 能 延 误 手 术 时 机 。 并 发 症最 常 见 并 发 症 是 出 血 （ 失 血 ） ， 如 果 呕 血 或 便 血 应 立 即 就 诊 。 1.胃 镜 检 查 Mallory-Weiss 病 变 多 位 于 食 管 -胃 结 合 部 ， 因 此 胃 镜 检 查 诊 断 价 值 优于 食 管 镜 检 查 。 Millet 和 Hirschowitz（ 1970） 报 道 的 23例 Mallory-Weiss 综 合征 中 ， 19例 经 胃 镜 检 查 而 确 诊 。 其 中 12例 在 内 镜 下 可 见 胃 食 管 结 合 部 黏 膜 有 纵 行
12、 撕 裂伤 ， 占 55%； 7例 （ 30%） 在 内 镜 下 看 不 到 食 管 及 胃 黏 膜 有 明 显 损 伤 ， 但 仍 然 可 见 出 血来 自 食 管 -胃 结 合 部 ； 3例 在 做 胃 镜 检 查 时 因 胃 内 充 满 血 液 检 查 不 满 意 无 法 作 出 诊 断 ； 1例 未 做 胃 镜 检 查 ， 手 术 探 查 时 发 现 食 管 下 段 黏 膜 撕 裂 并 发 出 血 。 由 此 可 见 Miller 和Hirschowitz 报 道 的 23例 ： Mallory-Weiss 综 合 征 中 85%（ 19/23） 都 是 经 胃 镜 检 查 后才 作
13、出 诊 断 的 。 胃 镜 检 查 对 这 一 综 合 征 的 诊 断 具 有 其 他 检 查 不 能 代 替 的 诊 断 价 值 只 要 无禁 忌 证 ， 都 应 首 先 做 胃 镜 检 查 。 2.上 消 化 道 钡 餐 造 影 上 消 化 道 钡 餐 造 影 检 查 对Mallory-Weiss 综 合 征 并 不 能 显 示 食 管 贲 门 部 黏 膜 的 撕 裂 性 病 变 ， 其 主 要 作 用 乃 是 为 了排 除 其 他 原 因 引 起 的 上 消 化 道 出 血 。 但 是 也 有 一 些 作 者 报 道 食 管 贲 门 部 的 黏 膜 撕 裂 严 重时 ， 上 消 化 道
14、气 钡 对 比 造 影 检 查 可 以 显 示 病 变 ， 表 现 为 黏 膜 撕 裂 处 有 钡 剂 充 盈 征 象 。 3.选 择 性 腹 腔 动 脉 造 影 据 文 献 报 道 ， 有 的 作 者 采 用 选 择 性 腹 腔 动 脉 造 影 检 查 可 以 显 示上 消 化 道 出 血 的 具 体 部 位 ， 作 出 Mallory-Weiss 综 合 征 的 诊 断 。 大 量 临 床 实 践表 明 ， 许 多 不 明 原 因 的 上 消 化 道 大 出 血 病 人 因 内 科 保 守 治 疗 无 效 而 进 行 外 科 手 术 探 查 时 ，才 证 实 为 Mallory-Weiss
15、 综 合 征 。 根 据 一 些 作 者 所 做 的 回 顾 性 分 析 认 为 有 的 病 人 在 术前 有 典 型 的 Mallory-Weiss 综 合 征 的 临 床 特 征 ， 可 以 诊 断 为 Mallory-Weiss 综 合 症 ，而 且 这 些 病 人 中 的 绝 大 多 数 作 了 手 术 探 查 术 中 切 开 胃 前 壁 后 便 明 确 出 血 的 具 体 部 位 。 诊 断酗 酒 妊 娠 、 消 化 性 溃 疡 肝 硬 化 、 肠 梗 阻 、 停 服 抗 酸 药 或 食 物 中 毒 病 人 在 呕 吐 后 出现 上 消 化 道 出 血 症 状 时 应 考 虑 贲 门
16、 黏 膜 撕 裂 综 合 症 的 可 能 ， 应 在 发 病 后 24h 内 行 胃镜 检 查 。 镜 下 见 胃 食 管 结 合 部 黏 膜 有 纵 行 撕 裂 伤 ， 或 虽 无 明 显 食 管 及 胃 黏 膜 损 伤 但 有 出血 来 自 食 管 -胃 结 合 部 即 可 确 诊 。 鉴 别 诊 断由 于 引 起 上 消 化 道 出 血 的 原 因 甚 多 ， 而 且 这 类 病 人 亦 常 伴 有 浅 表 性 胃 炎 、 裂 孔疝 、 十 二 指 肠 炎 或 其 他 胃 、 十 二 指 肠 疾 病 ， 因 而 须 鉴 别 清 楚 。 一 般 情 况 下 Mallory-Weiss 综
17、合 征 首 先 选 择 内 科 治 疗 ， 积 极 纠 正 凝 血 因 子 的 缺 乏或 凝 血 障 碍 。 1.非 手 术 治 疗Mallory-Weiss 综 合 征 的 内 科 治 疗 手 段 主 要 有 用 含 有 去 甲 肾 上 腺 素（ norepinephrine） 的 冰 盐 水 灌 洗 胃 、 输 血 、 静 脉 滴 注 止 血 剂 与 组 胺 H2-受 体 阻 滞 药（ 如 泰 胃 美 cimetidine 或 雷 尼 替 丁 ranitidine） 、 静 脉 输 液 及 胃 肠 减 压 等 措 施 。 （ 1） 去 甲 肾 上 腺 素 （ norepinephrine）
18、 的 冰 盐 水 灌 洗 胃 ： 去 甲 肾 上 腺 素 对 平 滑 肌 特 别是 对 血 管 平 滑 肌 有 较 强 的 收 缩 作 用 。 通 常 在 250ml 冰 盐 水 内 加 去 甲 肾 上 腺 素 8mg 经胃 管 注 入 到 胃 内 ， 保 留 20 30min 吸 出 ， 重 复 灌 洗 ， 有 较 好 的 止 血 作 用 。 （ 2） 输 血 ： 补 充 血 容 量 是 治 疗 Mallory-Weiss 综 合 症 的 重 要 措 施 ， 可 以 预 防 失 血 性 休克 。 据 Freeark 等 的 经 验 ， 输 血 量 自 2000ml 9500ml 不 等 ，
19、平 均 输 血 量 为5770ml。 需 要 外 科 治 疗 的 病 例 术 前 要 做 好 大 量 输 血 的 准 备 。 2.手 术 治 疗（ 1） 手 术 指 征 ： 上 消 化 道 出 血 经 正 规 内 科 治 疗 而 不 能 停 止 者 或 者 转 化 为 大 出 血者 ； 上 消 化 道 大 出 血 经 内 科 保 守 治 疗 后 出 血 停 止 但 又 复 发 ， 而 且 出 血 量 大 ， 继 续 内科 治 疗 估 计 难 以 控 制 者 ； 病 人 大 量 呕 血 、 病 情 危 重 者 Mallory-Weiss 综 合 征在 临 床 上 往 往 诊 断 为 “不 明 原 因 的 上 消 化 道 大 出 血 ”而 进 行 手 术 探 查 的 。 实 际 上Mallory-Weiss 综 合 征 只 不 过 是 引 起 上 消 化 道 出 血 的 原 因 之 一 。 （ 2） 术 前 准 备 ：评 估 出 血 量 ； 行 胃 镜 检 查 ， 明 确 出 血 的 具 体 部 位 ； 排 除 食 管 静 脉 曲 张 破 裂 引 起 的 出 血 。手 术 探 查 全 麻 下 进 行 。 1
