1、1免疫规划工作综合评审乡级现场调查表被评审单位： 市（州） 县（市、区） 乡（镇、街道）1. 基本情况1.1 行政区划辖 个行政村（居委会） ， 个小学， 个幼儿园。1.2 人口资料（2012 年底）资料来源总人口数1岁 1 岁 2 岁 3 岁 4 岁 5 岁 6 岁715岁小计统计局免疫规划2. 机构人员设置（是、否）设立防保组，专职防保人员有 人， （有、无）熟悉计算机操作人员负责儿童预防接种信息化管理工作；村医有 人， （是、否）每村有 1 名以上村医。3. 接种补助费2011 年接种 针次，乡级接种人员领接种补助费 元，村医领接种补助费 元，共发 元，平均 元/针次；2012 年接种
2、针次，乡级接种人员领接种补助费 元，村医领接种补助费 元，共发 元，平均 元/针次；2013 年接种 针次，乡级接种人员领接种补助费 元，村医领接种补助费 元，共发 元，平均 元/针次。4. 乡（镇）卫生院及社区卫生服务中心传染病漏报调查查 2013 年门诊日志和出入院登记病例记录 条， （有、无）AFP 病例2漏报， （有、无）疑似麻疹病例漏报， （有、无）疑似流脑病例漏报、 （有、无）疑似乙脑病例漏报。5. 接种点建设及疫苗冷链管理5.1. 接种点建设5.1.1. 接种点设置5.1.1.1. 定点接种点数： ，覆盖人口数： 人，上门接种点数： ，覆盖人口数： 人。5.1.1.2. 定点接种
3、点覆盖最远距离 公里。5.1.1.3. 城区预防接种门诊（是、否）每周开诊2 次5.1.1.4. 上门接种（是、否）每年12 次5.1.2. 接种点设施设备5.1.2.1. 上门接种（是、否）使用冷藏包、冰排。5.1.2.2. 定点接种（是、否）有资料室、冷链室和接种室。（是、否）接种室有明确功能分区。5.1.2.3. 上门和定点接种（是、否）均配备有急救药品，请接种医生列举接种时所带急救药品或现场检查并记录： ；急救药品（是、否）在有效期内。5.1.3. 接种点及人员资质5.1.3.1. 固定接种点（是、否）经当地卫生行政部门认证。5.1.3.2. 所有接种人员（是、否）持证上岗。（是、否）
4、报县级疾控机构备案。5.1.4. 资料管理5.1.4.1. 2013 年免疫规划工作资料收集并建档：计划（是、否） 、总结（是、否） 、报表（是、否） 、培训（是、否） 、督导（是、否） 、检查资料（是、否） 、上级来文（是、否） 。35.1.4.2. 2012 年免疫规划管理档案（乡级） （是、否）填写完整。缺漏项描述：5.1.4.3. 上墙资料（有、无）行政区划、 （有、无）接种点分布图、 （有、无）2012 年人口资料、 （有、无）免疫规划针对疾病发病情况、 （有、无）常规免疫接种情况。5.1.4.4. 免疫规划固定宣传标语（是、否）15.1.5. 接种流程和程序5.1.5.1. 摸底（
5、有、无）2013 年 1-10 月免疫规划目标儿童动态管理一览表 （A1 ） 。（有、无）2013 年 1-10 月免疫规划目标儿童动态管理月报表 （A2 ） 。5.1.5.2. 预约（有、无）2013 年 1-10 月常规免疫完成情况记录表 。（有、无）2013 年 1-10 月信息系统未种通知单 。其它预约方式： 。5.1.5.3. 接种过程（是、否）墙上张贴有“三查七对一观察” ，问卷调查接种医生（是、否）知晓“三查七对一观察” 。5.1.5.4. 报告流程规范（有、无）2013 年 1-10 月免疫规划疫苗常规接种情况报表 （表 6-1，乡村级用，B） 。（有、无）2013 年 1-1
6、0 月国家免疫规划疫苗计划报表 （乡村级用，C） 。（有、无）2013 年 1-10 月新生儿乙肝疫苗首针接种月报表 （乡级，D ） 。5.1.5.5. 报表数据逻辑吻合B、 C 表（是、否）逻辑吻合。若不吻合，请描述原因并复印相关资料。B 表乙肝首针本地儿童应种数（是、否）等于 D 表合计出生数。乡村两级 C 表（是、否）逻辑吻合。若不吻合，请描述原因并复印相关资4料。5.1.5.6. 报表报告规范B 表乙肝首针流动儿童及时数（是、否）等于 0。5.2. 疫苗及冷链管理5.2.1. 乡级接种点5.2.1.1. 冷链管理冰箱内（有、无）温度计， （有、无）2013 年温度记录， （是、否）完整
7、；冷链设备（是、否）均张贴有全省统一的标识编码。5.2.1.2. 疫苗管理各种疫苗（是、否）存储温度正确， （是、否）按效期分类存放。抽查（ ）疫苗（是、否）有专账管理， （是、否）账目完整、日清月结， （是、否）账苗相符， （是、否）与 C 表逻辑吻合。如有不符，描述 。5.2.2. 村级接种点5.2.2.1. 冷链管理冰箱内（有、无）温度计， （有、无）2013 年温度记录，疫苗存放期间记录（是、否）完整。5.2.2.2. 疫苗管理各种疫苗存储温度（是、否）正确， （是、否）按效期分类存放。 （有、无）完整的疫苗领用记录，疫苗领用记录（是、否）与 C 表逻辑吻合。如有不符，描述 。存储各种
8、疫苗（是、否）超过 1 月。6. 适龄儿童建卡持证、免疫规划疫苗接种及入学入托查证补种情况填000 年免疫规划工作综合评审儿童接种情况集市调查表 （表 4）和0000 免疫规划工作综合评审幼儿园(小学) 儿童常规免疫及查验证补种情况现场调查表(表 5)。6.1. 信息系统报告数据真实性随机抽查 5 张接种卡，其中有 张预防接种信息与预防接种信息系统录入信息相符。5随机抽查预防接种信息系统在册情况为“临时外转”的儿童信息 5 份，其中 份信息真实。6.2. 信息系统报告接种率基础 加强（复种）疫苗名称 接种率%合格接种率%接种率%合格接种率%及时接种率备注卡介苗 脊灰糖丸 百白破 麻疹类疫苗乙肝
9、 A（A+C）群流脑 乙脑 甲肝 6.3. 集市调查接种率6.3.1. 建卡、持证率调查儿童数 ，建卡儿童数 ，建卡率 %；持证儿童数 ，持证率 %。6.3.2. 接种率基础 加强（复种）疫苗名称 接种率%合格接种率%接种率%合格接种率%及时接种率备注卡介苗 6脊灰糖丸 百白破 麻疹类疫苗乙肝 A（A+C）群流脑 乙脑 甲肝 6.4. 幼儿园（小学）调查接种率6.4.1. 卡证符合率调查儿童数 , 接种证与接种卡或预防接种信息系统信息符合（包括姓名、出生日期、接种日期、接种剂次等，应全部相符）儿童数 ，符合率 %。6.4.2. 接种率基础 加强（复种）疫苗名称 接种率%合格接种率%接种率%合格
10、接种率%及时接种率备注卡介苗 脊灰糖丸 百白破 麻疹类疫苗 乙肝 A 群流脑 A+C 群流脑 乙脑 甲肝 7白破 6.5. 入学入托查验接种证工作完成情况6.5.1 抽查 10 名新入校儿童,其中有 名被登记在入学、入托儿童免疫登记一览表上，学校能提供接种证的有 名， 入学、入托儿童免疫登记一览表信息与接种证信息相符的有 名。6.5.2 抽查的 10 名新入校儿童中有 名无接种证且为本乡（镇、街道）儿童，其中 名在补种前核对过接种卡信息。6.5.3 抽查的 10 名新入校儿童的补种率疫苗名称 应补种 数 实补种 数 补种率% 备注脊灰糖丸百白破（白破）麻疹类疫苗乙肝乙脑A 群流脑A+C 群流脑甲肝
