1、护理文件书写考核评分表时间: 2010 科室: 外科 检查者: 陈兴秀 陈琳 得分:住院号： 住院号： 住院号： 住院号：检查项目 权重 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 11、楣栏项目齐,图表绘制清洁整齐,点园线直无涂改.0.52、入院、出院、转入、生产、死亡、手术填写正确.0.53、新入院患者当日有体温、呼吸、脉搏、体重、血压0.54、每日记录大便一次,血压体重每周至少一次,出入量填写正确.0.55、每日测体温次数按要求进行,物理降温后按要求记录.0.5体温单6 使用起搏器,人工呼吸的病人按要求记录0.57 楣栏按要求填写齐全准确字迹清楚 0.58
2、 药物过敏实验结果正确记录在临时医嘱单上.0.59 长期医嘱正确及时转抄在长期医嘱执行单上110 临时医嘱及时执行注明日期、时间并签名,输血两人签名0.5医嘱单11 正确接医嘱,医生护士签名完整,取消医嘱规范,符合要求.0.512 各项填写齐全,准确,字迹清楚. 113 转抄医嘱正确,签名符合要求. 114 每项医嘱执行后及时注明执行日期、时间并签名.1.5执行单15 执行单用后归入病历 0.516 楣栏项目齐全,严格按规定书写危重,病人护理记录,记录频率与病情相符,记录时间应具体到分钟,签全名117 按规定记录出入量,进行日间小结,24小时总结.1.518 能体现分级护理制度,记录应客观,真
3、实,特殊检查,特殊治疗,特殊用药应及时记录病人病情,有治疗,护理措施和效果.0.8护理记录单19 术后 30-60 分应重点记录手术时间 ,麻醉方式,手术名称等有关规定的内容.超过 6 小时未记录为丙级病历.健康指导和康复训练有记录120 院内外压疮应有医护记录,并保持一致,院外压疮有家属签字.121 入院护理查体发现的阳性体征记录准确,易引起医患纠纷体征有家属签字122 病人使用床档有告知记录 0.523 手术病人有术前手术部位与患者核定记录,有术前,术后的访视制度.0.524 麻醉药品,第一类精神药品针剂剂量一次使用后剩余,剩余部分必须由两名护士共同处理,并在护理记录上做好记录.0.525
4、 对于有发生静脉炎的高危病人,使用特殊药物置留置针者以及进行 PICC,中心静脉置管有置管时间,更换敷料的时间由谁更换,局部皮肤情况记录.0.526 输血前半小时测量生命体征并记录,输血记录规范. 1.527 发现患者有精神异常,自杀倾向(抑郁症等),有与家属交换意见的记录. 1日期 日期 日期 日期检查项目 权重 5 4 3 2 2 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 11 楣栏、页码填写完整,正确. 22 出院、转科、死亡病人填写完整无漏项.23 新入、转入、手术、病危病人填写完整,标记正确,无漏项,准确反应病区的动态变化.24 交班顺序及书写格式正确. 25 记录简明
5、扼要,医学术语规范,字迹清楚,无涂改.重点病人(抢救危重大手术等)情况可注明见护理记录,减少重复记录内容.46 对尚未完成的工作及须下班注意的重点问题无遗漏.57 护士、护士长签名. 18 字迹清楚,无涂改. 1交班报告9 书面整洁,无皱褶,破损, 1小计得分标准:5=好 4=较好 3=一般 2=较差 1=差 注:护理病历中发现有不具备独立职业资格的人员独立职业,护理文件书写为 0 分.体温单合格率 医嘱单合格率 长期医嘱执行单合格率护理记录合格率 交班报告合格率平均分抽查数合格数合格率平均分抽查数合格数合格率平均分抽查数合格数合格率平均分抽查数合格数合格率平均分抽查数合格数合格率存在问题:原因分析:整改措施:结果反馈：
