1、社区获得性肺炎的诊治进展,一、定义,社区获得性肺炎(community acquired pneumonia, CAP)指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁及广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。,CAP与HAP的区别,CAP： 住院48小时以内及住院前出现的肺部 炎症 HAP： 住院48小时以后出现的肺部炎症CAP与HAP的发生率：7-8：1,二、CAP临床诊断依据,新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛 发热 肺实变体征和(或)湿性罗音 WBC10109/L或4109/L，伴或不伴核左移 胸部X线检查示片状
2、、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液,CAP临床诊断依据,以上14项中任何一款加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。,排除诊断非常重要,治疗前和治疗48小时后对比,0,5,10,15,20,25,30,肺炎链球菌 肺炎衣原体 病毒 肺炎支原体 嗜肺军团菌 流感嗜血杆菌 肠杆菌科 鹦鹉热衣原体 Q热立克次体 金葡菌 卡他莫拉菌 其他,* Data from six studies Woodhead, MA (1998),三、CAP致病原构成,Data from 26 prospective s
3、tudies (5961 adults) from 10 countries.,中华全科医学2008年12月第6卷12期,表1 CAP的常见病原体,四、标本采集,嘱患者漱口、深咳嗽； 标本送检不得超过2h； 做镜检筛选合格标本：鳞状上皮细胞10个/低倍视野，多核白细胞25个/低倍视野或二者比例1:25。,病原学检测结果诊断：有意义,合格痰标本培养优势菌中度以上生长（ + + +）； 合格痰标本细菌少量生长， 但与涂片镜检结果一致（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌）； 3d内多次培养到相同细菌；,病原学检测结果诊断：无意义,痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌（如草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病
4、奈瑟菌、类白喉杆菌等）； 痰培养为多种病原菌少量（ + + +）生长；,五、病情严重程度评估,肺炎严重度评分（PSI） NEMJ 1997；336：243250,男性 0；女性 10；护理院 10； 伴随疾病 肿瘤 30；肝 20；充血性心衰 10；脑血管病 10；肾病 10 重要体征异常 意识障碍 20；RR达30 20；收缩压低于90 20；体温低于35或高于40 15；HR大于125 10,肺炎严重度评分（PSI） （续）,实验室异常 BUN=11 20；Na=250 10；Htc130,CURB 65 index Thorax 2001；56：296301,Age65 RR=30 舒张
5、压7 意识障碍 0个，死亡率1 1 2个，8； 3 4个，30,收入ICU标准,主要标准 有创性机械通气 感染性休克，须使用血管升压类药物具备主要标准1条或次要标准3条，建议直接收ICU。,收入ICU标准,次要标准呼吸频率30次/min PaO2/FiO2 250 多肺段浸润 意识模糊/定向障碍 尿毒血症（BUN20 mg/dL） 白细胞减少（白细胞计数4000/mm3） 血小板减少（血小板计数100 000/mm3） 低体温（深部体温36） 低血压，须进行积极的液体复苏,五、初始经验性抗感染治疗,酗酒 ：肺炎链球菌 、口腔厌氧菌、肺炎克雷伯杆菌、不动杆菌属、结核分枝杆菌 COPD伴或吸烟：流
6、感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肺炎衣原体、 误吸：革兰氏阴性肠道病原菌、口腔厌氧菌 肺脓肿：CA-MRSA、口腔厌氧菌、地方性真菌性肺炎、结核分枝杆菌、非典型分枝杆菌 病前2周有住宿宾馆： 军团菌 居住地流感：流感、 肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌 支气管扩张：铜绿假单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌、金黄色葡萄球菌 静脉吸毒：金黄色葡萄球菌、厌氧菌、结核分枝杆菌、肺炎链球菌,初始治疗的建议,怀疑为肺炎链球菌所致不宜单独应用大环内酯类 不推荐对某一单一病原体进行治疗 为了防止细菌药物耐药的发生，提高治愈率推荐使用最强的抗菌素组合 治疗开始的时间与患者的预后相关,IDSA/A
7、TS 2007 CAP治疗,门诊病人1.既往健康 ：阿奇霉素（推荐度强；1级证据）多西环素（推荐度弱；3级证据）2.有基础疾病或应用免疫抑制药物、近3月用抗生素*：作用于呼吸道道的氟喹诺酮类（莫西沙星、左氧750mg、吉米沙星）;-内酰胺类* 联合大环内酯类; 3.对高度耐药的地区如没有合并症：2 （适度推荐III级证据） *按 以往抗菌药物使用情况选择不同类别的药物 *阿莫西林 1g tid; 阿莫西林/克拉维酸 2g bid; 另可选:头孢曲松, 头孢泊肟, 头孢呋辛,Clinical Infectious Disease 2007；44：S27-72,内酰胺类耐药肺炎链球菌感染,危险因素
8、 年龄大于65岁或小于2岁 抗生素应用3月内用内酰胺类 酗酒 患有内科其他疾病 疾病或治疗使免疫抑制 接触过在日间护理中心的小孩,Clinical Infectious Disease 2007；44：S27-72,基础疾病的详细描述,慢性心肺肝肾疾病 糖尿病 酗酒 恶性肿瘤 没有脾脏 免疫抑制 3月内抗生素应用,Clinical Infectious Disease 2007；44：S27-72,住院病人- 普通病房呼吸氟喹诺酮类; （推荐度强；1级证据）内酰胺类联合大环内酯类（推荐度强；1级证据）以上2种方案的主要区分：考虑病人前3个月内抗生素使用在选择方案时,Clinical Infec
9、tious Disease 2007；44：S27-72,IDSA/ATS 2007 CAP治疗,IDSA/ATS 2007 CAP治疗,住院病人ICU病房1.内酰胺类*联合阿奇霉素（II级证据）或氟喹诺酮类（氨曲南）（强烈推荐 I级证据）2.假单胞菌感染：内酰胺类*联合环丙或左氧内酰胺类*联合氨基糖苷和阿奇霉素内酰胺类*联合氨基糖苷和抗假单胞菌氟喹诺酮 3.CA-MRSA感染：加用万古霉素或利奈唑胺（适度推荐 III级证据）*头孢噻肟、头孢曲松或氨苄西林/舒巴坦 *抗肺链和假单胞菌活性的哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、亚胺培南或美罗培南,Clinical Infectious Disease
10、2007；44：S27-72,静脉转口服治疗和出院,血流动力学稳定、临床改善后，胃肠道功能正常时，能口服药物病人应当由静脉给药改为口服给药。与静脉药物同类。一旦患者的临床稳定，没有其他需要处理的内科问题，应当出院。,Clinical Infectious Disease 2007；44：S27-72,治疗的时间,停药前考虑，满足下述3个条件后抗菌素治疗5天， 退热后48-72小时， 不多于一项CAP相关的体征未稳定 a.体温37.8；b心率100次/分； c.呼吸24次/分；d.收缩压90mmHg； e.呼吸室内空气时SaO2 90%或PO260mmHgf.能维持口服药物治疗；g:神志状态正常
11、,Clinical Infectious Disease 2007；44：S27-72,如果起始治疗失败，或者患者并发肺外感染（脑膜炎，心内膜炎等） 需要考虑较长的治疗疗程,根据抗菌素的药动学/药效学特性合理安排治疗方案（TMIC%）,时间依赖性：B-内酰胺类（青霉素、头孢菌素类、碳青霉烯类） 浓度依赖性：喹诺酮类、氨基糖苷类、甲硝唑、两性霉素B,无反应性肺炎,定义：抗菌素治疗后，临床症状改善不充分。即症状恶化或症状无变化。,无反应性肺炎的分类,临床上出现上述任一恶化征象,无反应性肺炎的原因,非感染因素( 15%) 新生物 肺出血 肺水肿 嗜酸性肺炎 药物诱发浸润 血管炎 病因不明 ( 45%),感染因素( 40%): 耐药病原体 肺炎链球菌 金黄色葡萄球菌 绿脓杆菌 军团菌 少见病原体: 结核分支杆菌 曲菌/ 真菌 奴卡氏菌 卡氏肺孢子虫肺炎,无反应性肺炎的对策,升级治疗 诊断试验 治疗转变,谢谢,
