1、144 中国微创外科杂志2010年2月第10卷第2期Chin J Min Inv Surg，February 20l0，VoI10No2 腔镜甲状腺手术的麻醉管理 曾 鸿 郭向阳 (北京大学第三医院麻醉科，北京100191) 临床论著 【摘要】 目的 总结腔镜甲状腺手术的麻醉管理经验。 方法2007年6月一2009年6月，在全麻下行胸前壁和乳晕 入路或腋窝乳晕入路腔镜甲状腺手术22例，分析充气前、充气后30 min的收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR)、呼气末 c0 分压(P CO )。 结果 12例(545)在手术室内拔管，1O例(455)在麻醉后监护室(PACU)拔管，手术结束
2、至拔除 气管导管时间452 rain，平均155 min。充气后30 min，SBP、DBP、HR的变化与充气前比较差异无显著性(尸005)， P cO：与充气前比较显著升高(P005) Conclusions CO2 insufflation during endoscopic thyroid operation can increase the PET CO2 significantlyCareful respiratory management and strict extubation indications are necessary to ensure the safety of
3、patients 【Key Words】 Endoscopy；Thyroid； Anesthesia 1997年，Huscher等 报道了首例腔镜甲状腺 切除术。由于其手术部位及方式的特殊性，需要在 颈部灌注c0：维持手术空间，Gottlieb等 曾报道 锁骨上径路的腔镜甲状旁腺手术出现广泛皮下气肿 和严重高碳酸血症，对患者的内环境和心肺功能造 成一定的影响。因此，此类手术对麻醉管理也提出 了新的要求。本文对我院2007年6月一2009年6 月22例腔镜甲状腺手术进行总结，旨在提高麻醉管 理的质量和安全性。 l 临床资料与方法 11 一般资料 通讯作者，E-mail：xyg42yahoocon
4、cn 本组22例，女19例，男3例。年龄1854岁， 平均378岁。无呼吸困难、声音嘶哑、饮水呛咳，无 头痛、恶心呕吐、视物模糊，ASA I级，肝、肾功 能均正常，无心、肺、脑合并症，术前心电图异常7例 (包括窦性心动过缓4例，不完全性右束支传导阻 滞1例，sTT波异常2例)。术前查体和B超均示 单侧甲状腺单发肿物，肿物直径1745 cm，平均 29 cm。 病例选择标准：因单侧甲状腺单发良性肿物行腔 镜甲状腺部分切除术，无肺、脑、肝、肾严重合并症。 12方法 121 术前评估22例心功能均为I级。5例行 中国微创外科杂志2010年2月第l0卷第2期Chin J Min Inv Surg，Fe
5、bruary 2010，Vo110No2 肺功能检查(3例正常，1例轻度限制性通气障碍，1 例轻度阻塞性通气障碍)，17例经临床检查判断为 肺功能正常。 122麻醉方法 入室后静脉注射东莨菪碱03 mg或盐酸戊乙奎醚1 mg，常规监测心电图、无创血 压(BP)、脉搏氧饱和度(peripheral oxygen saturation， Sp0：)、呼气末CO：分压(P CO )，均采取全身麻 醉。麻醉诱导采用芬太尼23 Ixgkg，丙泊酚2 mgkg，阿曲库铵或罗库溴铵06 mgkg，气管插管 后接麻醉机(Datex Ohmeda Aestiva5)行机械通气， 潮气量10 mlkg，呼吸频率1
6、2次min，吸呼比1：2， 麻醉维持采用吸入七氟烷和持续泵入瑞芬太尼每小 时051 kg，间断给予阿曲库铵或罗库溴铵15 mg。术中如P CO：45 mm Hg，则维持初始潮气量 和呼吸频率不变；如P CO：45 mill Hg，可适当增 加呼吸频率。术毕前15 min停止吸入七氟烷，术毕 时停止泵入瑞芬太尼。 拔管标准：清醒，吞咽反射恢复，抬头时间 5 S，最大吸气负压20 cm H，0。 123手术方法仰卧位，颈部稍微伸展，采用胸 前壁和乳晕入路或腋窝乳晕入路，用含肾上腺素(1 145 mg：500 m1)的生理盐水皮下注射及超声刀保持清 晰的镜下术野，CO，压力68 mm Hg。 124
7、 观察指标分析充气前、充气后30 min的 收缩压(systolic blood pressure，SBP)、舒张压 (diastolic blood pressure，DBP)、心率(heart rate， HR)、呼气末CO 分压(P TCO )。 125统计方法采用SPSS100软件进行分析， 计量资料以 s表示，充气前后比较采用配对t检 验，P005)， P CO 与充气前比较显著升高(P005)，但都在 正常范围(3045 mm Hg)之内。病人均安返病房。 表1 充气前及充气后30 min SBP、DBP、HR、PETCO2的比较(n=22。xS) 其中1例27岁女性，CO 充气时
8、间达275 min， 术中PETCO 维持在2733 mm Hg，术毕自主呼吸 恢复，意识未恢复，未拔管送入PACU，动脉血气pH 值715，PCO2 80 mm Hg，PO2 244 mm Hg，BE 一23，考虑患者意识未恢复与CO 蓄积有关，予呼 吸机支持，40 min后呼其睁眼拔除气管导管，并给予 新斯的明1 mg和阿托品05 mg，再次查动脉血气 pH值735，PCO2 44 mm Hg，PO2 92 mm Hg，BE 一22。 术后病理示结节性甲状腺肿14例，甲状腺腺瘤 5例，甲状腺乳头状瘤3例。 3 讨论 腔镜甲状腺手术与传统甲状腺手术最大的不同 之处在于需要人为地在皮下制造出一
9、个手术操作的 空间，比较常用的方法是采用水分离法(生理盐水 500 ml+肾上腺素1 mg)，然后注入CO：维持手术 空间。对于腹腔镜或后腹腔镜手术，CO 气腹对机 体的影响主要是两方面的因素造成的，一是CO 吸 收入血，二是增高的腹腔或后腹腔压力产生的机械 压迫效应。而在颈部注入CO，是否与在腹腔或后 腹腔注入CO 有相似的效应，国内外相关文献较 少。在围术期麻醉管理上需注意以下几点。 31术前评估 311病例的选择CO，是强力的脑血管扩张剂， 它可直接舒张脑血管平滑肌，增加脑血流量，加上腔 镜甲状腺手术时CO，充气对颈内静脉可能的压迫 作用，有发生颅内压增高的可能性 。但是孟秀丽 等 在后
10、腹腔镜手术中观察到，CO：气腹后虽然脑 血流明显增加，却未造成明显脑组织缺氧和无氧代 谢现象。Rubino等 在猪模型的研究中观察到，随 着CO 灌注压的增高，颈静脉及相应的脑脊液回流 减少，加上高碳酸血症及脑血管扩张，引起了颅内压 增高。因此他认为该方法不宜用于颅脑占位及脑血 146 中国微创外科杂志2010年2月第10卷第2期Chin J Min Inv Surg，February 2010，Vo110No2 管病变的患者，并且CO：灌注压不宜超过10 mill Hg。周争等 也从兔模型的研究中观察到，颈部 灌注CO，压力控制在10 mm Hg对颅内压无明显影 响。这些都提示在选择病人时要
11、注意排除颅脑占位 及脑血管病变的患者。我们的经验是，在术前访视 时要注意询问相关病史，无头痛、恶心呕吐、视物模 糊等可疑颅内高压症状。 312术前评估CO 气腹期间，PaCO：的升高可 能与多种因素有关：CO：的吸收，通气血流比例失 调造成生理无效腔增大，以及代谢增强等。但是，选 择氧化亚氮或氮气来建立气腹时并未发现PaCO： 升高，表明CO，吸收是引起PaCO 升高的主要原 因 。腔镜甲状腺手术相当于人为地制造了皮下 气肿，再加上颈部血流丰富，有利于CO，的吸收，所 以腔镜甲状腺手术很容易发生酸中毒或高碳酸血 症 。因此，术前对患者心肺功能的检查与评估十 分重要，尤其要关注患者的通气功能，可
12、以通过一些 简易的检查，如吹火柴试验，进行初步判断，必要时 应行肺功能检测。 32麻醉管理 321麻醉方法本组病例全部采用气管内插管 静吸复合全身麻醉，能有效解决颈部充气而造成的 压迫和牵拉反应。 322 术中监测 首先要注意CO，灌注压的控 制。Bellantone等 证实，当CO，灌注压超过15 mnl Hg时，易造成广泛严重的皮下气肿，甚至纵隔气 肿，进而影响呼吸、循环功能，导致酸中毒及高碳酸 血症，故使用高于15 mill Hg的压力是相当危险的。 Lai等 报道，cO 压力为6 mm Hg时，术中血流动 力学稳定，P TCO 正常，PaCO 低于40 film Hg。在 本组病例中，
13、虽然充气后30 min P CO：与充气前相 比有显著性增加，但P CO：都在安全范围之内，无 需调整呼吸参数。这与术者采用68 11111 Hg的 CO 压力有关，而且由于术中吸引以及泄漏等原因， 实际的CO：压力可能更低。其次，推荐同时进行 P CO 和动脉血气的监测。本组腔镜甲状腺手术 的患者多为中青年女性，心肺功能多数良好，监测 P CO：可以反映PaCO：的变化；若患者有严重的肺 部疾病，P CO：并不一定与PaCO 平行，必要时需要 做动脉血气分析获取更准确的信息来指导麻醉管理。 33术后转归 长时间的腹腔镜手术可以使CO，在骨骼肌、肝 脏等组织器官中蓄积，而且疏松的蜂窝组织能很快
14、 吸收c0 ，这种现象能持续到放气后4 h ，拔管后 自主呼吸通气量不足以及蓄积的CO：释放入血，使 术后短时间内患者PaCO 仍能维持较高水平，因此 要严格掌握拔管指征，待患者完全清醒，肌力达到5 级后再拔管，有条件最好送PACU继续观察，必要时 需要做动脉血气分析。 由于腔镜甲状腺手术开展时间不长，其安全性 和可行性依赖于严格而准确的病例选择，本组病人 都较年轻，并且都没有心肺脑合并症，但随着技术熟 练和经验的不断积累，腔镜甲状腺手术的适应证会 逐步拓宽，对于年老体弱、心肺功能差的患者，应严 密监测并深入进行临床观察研究。 参考文献 1 Huscher CS，Chiodini S，Napo
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