1、多层螺旋 CT后处理重建对胆管癌的诊断价值 郭勇，温平贵，杜秀琴，王峰 周口市中心医院 CTMR室 466000 【摘要】 目的：探讨胆管癌的多层螺旋 CT 后处理重建征象及诊断价值。方法：对全部受检病人进行多期增 强容积扫描，并各期进行后处理图像重建；回顾性分析 113 例胆管癌在后处理图像上的显示征象。结果：对肿瘤 大小、边界、密度等直接征象能清楚显示，其中“杯口”征 76 例， “轨道”征 7例，腔内结节或“D”字征 2 例， 无典型征象 26 例。结论：多层螺旋 CT后处理重建对胆管癌直接征象显示具有明显优越性，有利于胆管癌的早期 诊断，对于外科医生进行手术治疗具有重意义。 【关键词】
2、 胆管肿瘤；体层摄影术，X 线计算机；图像处理，计算机辅助 The multi-slice spiral CT reprocessing reconstruction of cholangiocarcinoma diagnostic value GUO Yong，WEN Ping-gui，DU Xiu-qin，Wang feng Department of CT and MRI，Zhoukou Central Hospital，Henan 466000，PRChina 【Abstract】 Objective：To study the signs and diagnostic value of
3、 the multi-slice spiral CT reprocessing reconstruction in the cholangiocarcinoma. Methods： For all tested patients are multiphasic contrast-enhanced volumetric scanning, and the reprocessing of image reconstruction. The signs of 113 cases cholangiocarcinoma in the reprocessing the image displayed we
4、re retrospective summarized and analyzed. Results：The tumor size, boundary, density and other direct signs can show clearly, wherein the“ Cup“ in 76 cases,“ track“ sign in 7 cases, intraluminal nodules or the word “D“ sign in 2 cases, 26 cases without typical signs. Conclusion：The multi-slice spiral
5、 CT reprocessing reconstruction of cholangiocarcinoma direct sign shows significant superiority, in favor of cholangiocarcinoma early diagnosis, operation treatment for surgeons to perform importance. 【Key words】 Bile duct neoplasms；Tomography，X-ray computed；Image processing，computer-assisted 胆管癌（Ch
6、olangiocarcinoma，CCA）是指发生在肝外胆管的恶性肿瘤 1 ，早期诊断比较固难，预后较差， 死亡率高，近年来发病率呈逐渐升高趋势。CT 检查是该病诊断和术前评估的重要手段 2 。随着多层螺旋 CT （Multi-slice CT，MSCT）在临床中的广泛应用，图像后处理工作站的不断升级换代，后处理成像已成为影像诊 断工作中重要的一部分，对发现及明确诊断 CCA 起到重要作用 3 。本文回顾性总结分析 113 例 CCA 的 MSCT 后处 理重建图像，以探讨其诊断价值。 1材料和方法 1.1本研究收集 2005 年3 月2009年 11 月经多层螺旋 CT 扫描和手术（活检）病
7、理证实的肝外胆管癌 113 例。男 38 例，女 75 例，年龄 3487岁，平均 66岁。临床表现皮肤、巩膜黄染 97 例，上腹部疼痛 76 例，其他 临床表现有纳差、低热、消瘦等。实验室检查黄疸指数、直接胆红素呈不同程度增高。 1.2使用 GE 公司Lightspeed 16 层CT和 Philips 公司Brilliance 64 层CT，全部病例均行平扫加三期增 强扫描。采用容积采集，螺距 0.9381.375，电压 120kV，电流 200500mA，重建层厚 0.625 或 1.25mm；静脉 团注对比剂 60100ml，以 34ml/s流率注射。2535s 进行动脉期采集，606
8、5s 进行静脉期采集，120180s 进行延迟期采集。在 GE AW 和 Philips EBW 工作站上对各期薄层图像进行多平面重建（Multi-planar reformatting，MPR）和曲面重建（Curved planar reformatting，CPR）两种后处理重建方式进行成像。 2结果 2.1由多名经验丰富的主治医师对 113 例 CCA 进行图像后处理重建，肿块边界清楚 96 例，边界不清楚 17 例，肿块直径 0.57.7cm，累及肝脏 8 例，累及胆囊 22 例。肝内胆管扩张程度与肿瘤大小无统计学差异。平扫 和增强图像对比显示：动脉期明显强化 76 例，CT 值增幅在
9、20HU 以上，轻度或无强化 37 例；静脉期明显强化 98 例，轻度或无强化 15 例，延迟扫描强化明显下降 88 例。显示有“杯口”征（如图 A、B）76 例， “轨道”征（如 图 C）7 例，腔内结节或“D”字征（如图 D）2 例，无典型征象 26 例。 图 A：胆管曲面重建图，清楚显示胆管全貌，胆管癌结节两端沿胆管壁浸润，呈“杯口”征（如白细箭头） 图 B：肝外胆管曲面重建图，胆管癌沿肝总管壁浸润生长，中间管腔阻塞（如白粗箭头） ，两端呈“杯口”征 （如白细箭头） 图 C：胆管曲面重建图，胆管癌向腔内突出，呈“D”字征（如白细箭头） 图 D：胆管曲面重建图，胆管癌沿胆总管弥漫性浸润，呈
10、“轨道”征（如白细箭头） 2.2根据肝外胆管的解部结构分为五个部分：a、左右肝管及汇合部，b、肝总管，c、胆囊管，d、肝总管 与胆囊管汇合部，e、胆总管。依据 CCA 累及的部位分以下五类： 累及 a 或a+b，仅累及 b，累及 d 或d+ （b、c、e） ，仅累及 c，仅累及 e。113 例CCA按部位分类如表一。 表一 类型 例数 41 13 27 11 21 3讨论 3.1CCA 是一种发生于左右肝管至胆总管末端的恶性肿瘤，过去认为是一种少见肿瘤 4 ，近年来其发病率呈 上升趋势。CCA 大多数为分化较好的腺癌，大部分生长缓慢，主要沿胆管内壁浸润性生长，患者出现症状时，往 往肿瘤已较广泛
11、，失去了手术根治时及 5 。因此早期诊断对 CCA 的治疗及预后具有重要意义。 3.2CCA 的影像学检查首选超声，基次是 CT 和磁共振检查，其诊断依据主要依靠间接征象，如肝内胆管的 扩张、肝外胆管的突然中断消失、胆囊的增大或变小等，多数资料认为此为恶性梗阻的典型征象 6.7 。随着 MRCP 的临床应用，肝内胆管呈“软藤”状扩张被诊为恶性梗阻的可靠征象 8 。而大多数间接征象出理时，肿瘤已较大 或已向周围浸润，多数已失去了外科手术时机。 3.3随着 MSCT 的飞速发展，后处理软件的革命换代，图像后处理质量有了明显提高，已经能通达到各向同 性的程度，充分显示 CCA 的直接征象已成为可能。
12、MPR 图像具有和横断位图像同等的清晰度和对比度，其能清楚 显示肝外胆管的解剖结构和形态，以及与毗邻的关系。而 CPR 能在一个平面显示肝外胆管的全貌（如图 A） ，更 有利于显示病灶的位置，胆管受侵犯的长度，以及胆管厚度的改变等。但 CPR 图像的缺点是离中心线越远失真程 度越明显，另外图像后处理难度大于 MPR，当肿瘤较大，胆管显示不清时可能重建失败。本组病例中有 2例型 CCA 因肿瘤较大，胆管腔几乎完全被侵犯，CPR 图像显示不理想，而较大肿瘤在 MPR 图像更能充分显示其边缘情 况，因此两者具有一定的互补作用，两者结合对 CCA 直接征象的显示更充分。 3.4 “杯口”征是 CCA
13、的典型直接征象，由于肿块边缘胆管壁受累增厚，并离肿块中心越远厚度越小，未累 及胆管因胆道梗阻而扩张，而增厚胆管壁呈“杯口”状改变。 “杯口”征在 MPR 和 CPR 上均能显示，本组有 76 例，占 67%，部分病例可见肿块两端均有“杯口”征。 “轨道”征为 CCA 延胆管壁侵犯，管腔狭窄，但无完全梗 阻，CPR 图像上易于显示。此征象相对较少见，本组仅 7 例，其在良性病变中较常见，多见胆管炎等良性病变。 CCA 的“轨道”征胆管壁厚度不均，管腔狭窄，而良性病变中表现为胆管壁均匀增厚，边缘光滑，管腔扩张。腔 内小结节或“D”字征见于 CCA 的早期，常为偶然发现，临床征状较微，其主要与腔内良
14、性肿瘤及等密度结石相 鉴别。前者表现为与胆管壁关节紧密的软组织结节，常呈明显强化，后者常于管壁有一定间隙，无强化或轻度强 化。 总之，综合利用 MSCT 图像后处理重建对 CCA 的直接征象显示具有明显优势，能够清楚显示早期肿瘤影像， 对肿瘤的边界及侵犯范围显示非常充分，对于外科医生进行手术治疗具有重意义。 参考文献 1 郭俊渊现代腹部影像诊断学（上册） M 北京：科学出版社，2001752 2 Chio Sh，Han JK，Lee JM，et alDifferentiating Malignant from benign Common Bile Duct Stricture with Mul
15、tiphasic Helical CTJ Radiology， 2005，236(2):178181 3 温平贵，郭勇，杜秀琴肝外胆管癌的 16层螺旋 CT 诊断J 放射学实践，2009，24(4)：405407 4 黄志强当代胆道外科学M 上海：上海科学技术文献出版社，1998615 5 石木兰肿瘤影像学M 北京：科学出版社，2003603 6 Cieszanowski A，Chomicka D，Andrzejewska M，et alImaging Techniques in Patients with Billiary ObstructionJ Med Sei Monit，2000，6(9):11971199 7 KO K，Fujioka S，Kato K，et alResection of Liver Metastasis after a Pancreatoduodenectomy of Pancreatic Cancer：a Case RepotJ Hapatogastroenterology，2001，48(3)：375377 8 林江，陈祖望，周康荣，等肝门胆管癌的磁共振诊断J 临床放射学杂志，2000，19(2)：9396
