1、旦丛堕兰：量型堂坌丛!盟望!旦筻；!鲞蔓!塑黄韧带骨化症的组织病理学与诊治曾师锋贾连顺提要黄韧带骨化症为多见于亚洲地区的老年性疾病，发病率随年龄增长而增高。黄韧带骨化可发生于脊拄各部位胸椎和胸腰椎多见，尤其是下胸椎常并发其他脊柱韧带骨化。本文综述了黄韧带骨化症的组织病理学、影像学表现和手术治疗方面的进展。关键词黄韧带韧带骨化病理学诊断治疗黄韧带骨化症(ossification of ligamentum flavum，OLF)为老年性疾病，多见于日本及东南亚人群，欧美等非亚洲人群仅见数例个案报道15。对黄韧带骨化的组织病理及其所导致的脊髓压迫症的诊治，学者们进行了大量的研究，现综述如下。1组织
2、病理学黄韧带骨化可发生于脊柱各部位，但颈椎和下腰椎少见，而胸椎和胸腰椎多见，尤其是下胸椎(T。一，、T-一、T1：k)最为多见o。Hasue等报道各部位的发生率，胸椎为385，腰椎265，颈椎09。OLF累及的范围自一至十几个节段不等。临床上经常可以见到OLF并发其他脊柱韧带骨化，如后纵韧带骨化(OPLL)、前纵韧带骨化(OALL)和棘上韧带骨化等。有作者报道57例胸椎OPLL中43例(754)并发OLF，另有报道78例颈椎OPLL并发胸椎oIf者46例(589)。还有并发硬脊膜骨化的报道口2。黄韧带的骨化主要发生于黄韧带的关节囊部和椎板间部，与其解剖结构相一致。正常黄韧带组织中，滋养血管主要
3、分部于上关节突的前侧和椎板下中线部分。骨化多开始于上关节突的内侧及其远、近端的椎板附着处等滋养血管丰富的区域，并沿韧带椎管面逐渐发展，且在邻近已骨化区域的钙化带内可见丰富的增生血管。在椎问孔后缘，骨化物形态各异，可呈棘状、板状、结节状等。组织病理学研究表明OLF的骨化方式主要是软骨内骨化过程。Okada等01研究提示，黄韧带骨化始发于黄韧带尾侧和头侧的附着部，并沿肥厚的韧带表层扩展，但即使是骨化物呈厚结节状，也未见两端的骨化物完全连接。显微镜下观察发现：原来排列规则的纤维基质和网作者单位：200003上海， 第二军医大学附属长征医院骨科作者简介：曹师锋(1973 )，男，医学博士在读，主治医师
4、；研究方向：脊柱外科333综述状结构消失，胶原纤维数量增多、体积变大，弹力纤维减少、排列紊乱。肿胀的胶原纤维中经常出现纤维软骨细胞，这些细胞在邻近钙化区增生更加活跃，钙化区内则可见大量的软骨基质和未成熟的骨单元或成骨细胞。骨化区内可见致密增厚的板层骨和发育良好的哈佛管组成大量的骨单元，而骨髓腔则显得腔隙较小、发育较差。关节突关节未见炎症和退变表现，关节突和椎板显示肥厚，并具有完整的板屡骨，但未对脊髓造成直接压迫，而是覆盖于其表面的黄韧带骨化物导致椎管狭窄压迫脊髓。作者未描述脊髓受压的组织病理学变化。这一研究结果显示，OLF的发生和发展建立在黄韧带肥厚(HLF)的基础上，并伴随软骨组织的增殖，增
5、生的胶原纤维及其种类、在骨化中的作用尚不清楚，但是其牵张力作用加剧了这种增殖过程。因此认为，这一系列的骨化过程取决于黄韧带的特殊纤维结构和局部的机械环境。Yoshida等”3在研究黄韧带肥厚所致的腰椎管狭窄症时发现，OLF患者的韧带附着点附近显示圆形软骨细胞增殖呈岛状，骨化前韧带基质增生，胶原纤维呈现不同程度的透明变性，软骨细胞增殖呈钙化软骨样表现，在增殖的软骨细胞周围及增生的基质中主要有型胶原存在，在骨化前区向骨化区过渡的组织中，胶原纤维的表现型由型转变为I型。Sakamoto等03发现在正常黄韧带和骨化组织之问的区域内，黄韧带正常的组织结构丧失，弹力纤维减少、断裂、排列紊乱，而胶原纤维则大
6、量增生，且有不同程度肿胀，其中可见大量软骨细胞增生。甲苯胺蓝(TB)染色可见增生软骨细胞周围有大量异染物质，这种异染物质主要是硫酸软骨素，与软骨基质的钙化密切相关，因而被称为骨化前沿，而这种纤维软骨细胞可能来自原有黄韧带组织中未分化间充质细胞的软骨性化生，且这种化生很可能由局部的反复损伤修复所致。2影像学表现由于OLF的发病比较隐匿，往往在出现比较严重的万方数据334脊髓压迫症时才得到诊治。OLF的诊断中应该注意以下几点：临床症状无法用一般退变性疾病来解释时，应考虑此病的可能；对临床上发现OPLL、OALL或棘间、棘上韧带骨化者，应注意检查有否OLF存在；发现某个节段OLF尤其是与临床症状不符
7、时，应注意行全脊柱影像检查，以寻找确切的致病部位，因为有些节段的OLF被影像检查发现时并不一定有临床症状；全面分析，并注意与颈椎病、胸椎病、腰椎病、强直性脊柱炎、特发性弥漫性骨肥厚症、脊柱脊髓肿瘤等相鉴别。虽然OLF的诊断手段中有血液生化检查、脑脊液检查、脊髓诱发电位、核素扫描等多种辅助手段，但影像学检查是OLF的主要诊断方法，常用的影像学检查方法及表现如下。x线平片：侧位片上椎间孔后缘的骨化阴影对确立诊断有特殊重要的意义。侧位断层片能排除肋骨和椎管外组织重叠的影响，得到更为清晰的图像。Kurihara等03曾根据x线特征将OLF分为5型。另一位日本学者则将其分为4型：棘状型(包括上位型、下位
8、型和上下位型)、板状型、结节状型、游离捌。其中以棘状型最为常见。连续多节段骨化者椎管后壁呈锯齿状。除此之外，常可发现脊柱退行性改变或其他韧带骨化的征象。CT扫描：能最为直观地显示OLF。较为多见的征象为：起自椎管后外侧壁(椎板上、下缘或关节突前内侧)的单侧或双侧板状或结节状高密度影突人椎管内，双侧骨化者可相互部分融合，还可与椎板和关节囊融台，形成“V”形骨化影，严重者椎管呈三叶草形或窄菱形口2。lo。还见骨化物呈对称性弧线形的报道o“。Okada等“1根据CT影像特征将OLF分为钡4方型、弥漫型、厚结节型3种类型。其中以弥漫型较多见，同一横断层面骨化物密度可不均匀，靠近椎管侧呈现皮质骨的征象，
9、而靠近椎板侧呈低密度征象，并认为这一征象提示骨化发生于黄韧带的腹侧面，通过软组织窗，有时可见脊髓变细、密度增高。CT脊髓造影对显示脊髓受压情况更有价值o29。脊髓造影：能显示完全梗阻或部分梗阻(一般发生于骨化最低最严重的部位，压迫来自后方或后外方)。造影剂呈毛刷状或鸟嘴状中断，较小骨化块引起的充盈缺损可在斜位投照时清楚显示口“。但脊髓造影在完全梗阻时仅能显示病灶的远端，无法同时显示近端状况。MRI检查：在T1和E加权上骨化物都显示为低密度影，n加权对显示小的骨化物更为敏感，但对骨化物的定性诊断元特殊意义1。“。MRI检查的优点：比普通x线平片敏感；从矢状面观察骨化物与硬膜囊和脊髓的关系，对多节
10、段骨化的观察连续性较好；能较理想地观察脊髓受压的形态以及脊髓本身的病理状况。单节段OLF常表现为脊髓后鱼丛些堂：笪型璺坌盟!塑!至!旦蔓塾查塑!塑方呈鸟嘴样凹陷，多节段OLF则可呈典型的串珠样改变，变细的脊髓可有局灶性或范围较广的信号增强，提示脊髓水肿或变性4”J。3手术治疗对于OLF所致的椎管狭窄症和脊髓损害，至今尚无有效的治疗方法。Okada等“1提出OLF导致脊髓损害的手术指征是JOA评分低于3分的严重步态障碍者，如上F楼时需要拐杖或别人帮助，甚至不能行走的患者。但此病起病表现往往较为严重，且发展迅速，因此多数学者丰张诊断一旦明确，应尽早手术“目。采用较多的手术方式是后路减压，但是单纯的
11、全椎板切除术往往达不到彻底减压的目的，减压范围必须包括小关节的内侧三分之一至二分之一，以及病变节段以上和以下各l2个椎板，并应尽可能整块切除椎板、部分小关节、骨化的黄韧带。为了尽可能达到减压和完整切除病灶的目的，防止术后瘢痕“及畸形的形成，先后有许多学者提出了不同的改良后路手术方法，如保留棘突、椎板成形、内固定等1目。通过临床研究，Okada等n3发现椎板成形术的临床疗效优于椎板切除术，Ll等”1发现椎板及小关节同时切除的临床结果差于椎板切除术。手术并发症最为常见的是脑脊液漏，主要是由于骨化物与硬脊膜粘连或硬膜囊骨化与OLF融合，因此术中动作应轻柔，尽可能避免硬膜缺损，一旦发现硬膜撕裂，应及时
12、行修补术口“q；其次是脊髓损伤，严重的OI，所致椎管狭窄时脊髓受压已到达极限，任何器械在椎管内的操作都有可能导致不可恢复的脊髓损伤，困此作椎板切除时应尽可能采用电动或气动磨钻，减少并发症的发生；硬膜外血肿也是导致术后脊髓压迫症状加重的原因之一1“，应注意术中止血和术后引流。为了减少医源性脊髓损伤的发生，提高手术安全性以及切除的精确性，Seichi等173利用手术图像导航系统指导切除操作，发现能提高切除的完整性及手术精度，减少对脊髓的扰动。对于OLF并发OPu，者，有学者提出即使对胸椎行广泛的椎板切除也无法保证有效的脊髓减压，因为胸椎是自然后凸的，椎板减压无法象颈椎和腰椎那样产生满意的效果，故提
13、倡改良的Capener侧前方脊柱切开减压术，认为效果满意但减压范围有限。Tomita等口63则提出环形减压术，此法首先切除黄韧带，从后方和侧方作脊髓减压，然后从前方切除骨化的后纵韧带作前方减压，并行椎体间植骨融合术。对于骨化范围广泛、骨化倾向严重者，往往需要多次手术。影响OLF疗效的因素较多，各学者的临床疗教评价标准有一定差异，这些传统和改良的后路减压方法的总体效果并不令人满意，主要原因有：早期并发症发生率万方数据笪盐堕兰：量壁芏坌堂!塑!生!旦蔓塾鲞蔓!塑高、未切除的骨化物的继续发展、瘢痕形成、OIF复发、脊柱后凸畸形加重等o2“。4展望OLF作为一种独立的临床疾病，概念上已不归属于脊柱退变
14、性疾病。其病理变化属于软骨内骨化过程这一观点已基本统一，但是，对于其病因和致病机制的分歧较多，尚需进一步研究来加深认识，并期望从中找出发病的中心环节。而临床上亟待解决的问题是如何判断骨化的发展趋势，如何选择最佳的手术方式，如何防止骨化的继续发展。这些问题的解决都必须建立在对发病机制有清晰了解的基础上。因此，从多角度对其发病机制以及诊断和治疗问题进行研究是非常必要的。参考文献1“KK，ChungOM，ChangYPd a1Spine2002；27(19)：e308e3122 Akhaddar AMansouri A，Zrara I，吐胡Joint Bone Spine，2002；69(3)：31
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18、urg，2003I 99(1suppl)：6063(收稿：2003一09一01；修日：200310 13)(本文编辑：蔡承骅)(相关内容请参阅本刊今年第2期第9395页)现代内固定技术在枕颈部外科的应用严望军李家顺贾连顺提要枕颈融合内固定技术的研究是近年来脊枉外科领域的熟点之一。临床上常用的枕颈融台内固定系统基表上可分为以钢丝结扎技术为基础的内固定系统和以螺钉技术为基础的钉板、钉棒系统。随着生物材料、生物工程和影像技术的进展，枕颈融合在内固定理念上有了新的突破，主要是主张有效合理的内固定，在操作上引进微创技术和影像辅助导航技术。关键词枕颈融合内固定微创枕颈部是指由枕骨、寰椎和枢椎组成的枕寰枢复
19、合部，是连接头颅和脊柱的枢纽，在解剖上具有极其重要的意义。一方面为保护位于其中的延髓和脊髓等重要结构，要求该部位具有足够的力学稳定性；另一方面为满足头眼的协调运动，又需要枕寰枢复合部具有相当的活动度。该部位的伤患如创伤、退变、炎症、畸形、感染和肿瘤等，均可造成枕寰枢复合部的不稳定，持续的枕颈部不稳作者单位；200003上海， 第二军瞎大学附属长征医院骨科作者简介：严望军(1970 )，男，医学博士在读，主治医师I研究方向，脊柱外科综述可导致寰枕关节和(或)寰枢关节脱位、半脱位，从而对延髓和脊髓造成压迫，出现神经功能受损，严重的甚至死亡。因此对于枕寰枢复合部不稳和造成的神经压迫，目前多主张行枕颈
20、融合术或在对神经减压的同时行枕颈融台术oj。I!lFoersterl927午首次采用自体腓骨移植行枕颈融合术以来，多种技术相继在临床上得到了开发和应用。由于内固定技术的飞速发展，枕颈融合术在单纯植骨的基础上引进内固定技术，减少了假关节和不融台的发生率，提高了植骨融合率，因而对枕颈融合内固定技术的研究已成为近年来脊柱外科领域的热点之一。本文试就近年来枕颈部融合内固定技术的进展作一综述。万方数据黄韧带骨化症的组织病理学与诊治作者： 曹师锋， 贾连顺作者单位： 200003,上海,第二军医大学附属长征医院骨科刊名： 国外医学（骨科学分册）英文刊名： FOREIGN MEDICAL SCIENCESS
21、ECTION OF ORTHOPAEDICS年，卷(期)： 2003,24(6)被引用次数： 1次参考文献(17条)1.Akhaddar A;Mansouri A;Zrara I 查看详情外文期刊 2002(03)2.Seichi A;Nakajima S;Takeshita K 查看详情外文期刊 2003(z1)3.Kurihara A;Tanaka Y;Tsumura N 查看详情外文期刊 1988(11)4.Sakamoto RT;Ikata TK;Murase M 查看详情 1991(11)5.Yoshida M;Shima K;Taniguchi Y 查看详情 1992(11)6.O
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