1、骨 骼 肌 松 弛 药,（Skeletal muscular relaxants）,麻醉药理学教研室,概念与分类,1、骨骼肌松弛药，简称为“肌松药”，是选择性作用于骨骼肌神经肌接头，与N2（NM）受体相结合，暂时阻断了神经肌肉之间的兴奋传递，从而产生肌肉松弛作用。 2、根据作用机制可分为： 去极化肌松药(depolarizing muscular relaxants),如琥珀胆碱非去极化型(nondepolarizing muscular relaxants),如泮库溴铵、维库溴铵、阿屈库铵等,按时效分为：短效；中效；长效 按化学结构：甾类；苄异喹啉类,第一节 概 述,一、神经肌接头的兴奋传递
2、 二、作用机制 三、药效动力学 四、药代动力学 五、理想条件,一、神经肌接头的兴奋传递,1.突触前膜（接头前膜） 2.突触后膜（接头后膜） 3.突触间隙（接头间隙）,二、作用机制,竞争性阻滞 非竞争性阻滞 作用于突触外和突触前乙酰胆碱受体,1、竞争性阻滞,（1）非去极化阻滞： N2受体阻断药。 受体构型不变，离子通道不开放 （2）去极化阻滞： N2受体激动药。 受体构型改变，离子通道开放 结合后产生持续性去极化，肌肉由兴奋转入抑制，且妨碍递质（Ach）的作用。,2.非竞争性阻滞,（1）离子通道阻滞： 关闭型阻滞：阻塞通道外口 开放型阻滞：阻塞通道内口 （2）脱敏感阻滞： 受体敏感性下降或D-R
3、复合物解离减慢； 受体构型不变，离子通道不开放； 产生原因：去极化肌松药用量过大，给药时间过长，伍用药物等。,3.作用于突触外和突触前乙酰胆碱受体,突触外受体 正常人少见 在失去神经支配等病理情况下大量合成 突触前受体 正反馈调节使肌纤维适应高频刺激（TOF）,三、肌松药的药效动力学,受体被阻断达75%以上时，肌颤搐才开始减弱； 受体被阻断达95%左右时，肌颤搐才完全抑制； （一）基本概念： （1）起效时间：给药最大效应 （2）临床时效：给药恢复25% （3）总 时 效：给药恢复95% （4）恢复指数：恢复时间（25% 75%） （5）ED95（肌松药等效强度指标）：指在N2O、巴比妥类和阿片
4、类药物平衡麻醉时，肌松药抑制单刺激肌颤搐95%的药量。,图 解,肌颤搐抑制百分率%,时间(h),（二）药理作用及不良反应,不同部位的骨骼肌对肌松药敏感性不同 颜面肌（眼睑、眼球外肌），喉颈肌，上、下肢 呼吸肌（肋间、膈肌），最后松弛最早恢复 监测：刺激尺神经引起的拇内收肌的收缩阻断N1-R、M-R（分子结构与Ach相似） 自主神经系统反应；（神经节阻滞） 心血管系统反应；（抗迷走作用） 组胺释放作用 无中枢作用,四、肌松药的药代动力学,季铵盐:口服难吸收，皮下、肌注吸收少，静注 不易通过血-脑屏障 分布：细胞外液，Vd小，呈二室模型 消除： 主经经肾排泄（无重吸收）：泮库溴铵、哌库溴铵、多库氯
5、铵（长） 主要经肝、胆消除:罗库溴铵、维库溴铵（中） 霍夫曼消除：阿曲库铵， 顺式阿曲库铵 主要经假性AChE：米库氯胺、 琥珀胆碱,五、肌松药的理想条件,肌松作用快、强、短 消除应不依赖于机体器官，如肝，肾等 反复应用无蓄积性和耐受性 其代谢产物无肌松作用和不良反应 无组胺释放作用，对心血管系统无不良作用 作用机制为非去极化型 有特异性拮抗药,六、临床应用,用于气管插管麻醉中肌松的维持用于复合麻醉用于控制严重惊厥，强直,第二节 去极化肌松药,【特点】1、有肌颤：首次注射肌松前一般有肌纤维成束收缩2、无强直性衰减：对强直刺激或TOF(四个成串刺激)肌颤搐不出现衰减，T4:T10.93、无强直后
6、易化 ( post-tetanic potentiation , PTP )：对强直刺激后单刺激肌颤搐不出现易化4、为非去极化肌松药可拮抗，但为抗AchE药增强5、大量、长时间用药可出现脱敏感阻滞（相 阻滞）, T4:T10.7或 0.56、有快速耐受性,琥珀胆碱 （succinycholine 、司可林）,1、两分子Ach组成，去极化肌松药，对NM-R亲和力Ach，持续去极化 2、作用快、短、强，喉肌松弛完全 3、被血浆假性chE水解，t 24min，代谢产物琥珀单胆碱肌松作用弱，但作用时间长 4、快速耐受 5、儿童、婴幼儿相对不敏感，用量要大,不 良 反 应,1、相阻滞：剂量过大，假性ch
7、E异常，重症肌无力，电解质紊乱，合用普鲁卡因、利多卡因、安氟醚、已芴溴铵等 2、心血管：激动M-R、多种心律失常：窦性心动过缓、心室逸搏、心搏骤停，阿托品可预防） 3、高血钾：去极化结果,产生心律紊乱、心脏停搏 4、肌颤：肌纤维成束收缩 5、眼内压升高：眼外肌收缩，脉络膜血管扩张,不 良 反 应,6、颅内压升高：时间短暂、已升高时应注意 7、胃内压升高：反流误吸 8、术后肌痛： 9、恶性高热：与遗传有关，多见与氟烷合用者。下颌不松、高热、肌僵硬、心律失常、酸中毒、肾衰等(丹曲林) 10、类过敏反应：组胺释放，Bp，支气管痉挛等,第三节 非去极化肌松药,【特点】1.肌松前无肌颤2.有强直性衰减,
8、T4:T10.73.有强直后易化4.AchE抑制药可拮抗,【分类】,作用时间：短时效：米库氯胺中时效：维库溴铵、罗库溴铵、阿曲库胺长时效：泮库溴铵、哌库溴铵、多库氯胺 化 构：甾体类：维库、罗库、哌库溴铵苄异喹啉：顺式、阿曲库铵、多库、米库氯铵,长时效： 泮库溴铵（pancuronium、本可松）,甾体类，长效、强效，是筒箭毒的5倍， 无组胺释放作用 心血管兴奋：抗迷走和CA释放作用 静脉注射90s即可插管，恢复指数为25min 主要经肾、肝、胆消除，代谢产物3-OH化合物作用较强 禁忌证：高血压、心动过速、心肌缺血,长时效：哌库氯铵（pipecuronium),甾体类，ED95= 0.050
9、.06mg/kg 无组胺释放，无心血管不良反应，适用于冠脉搭桥手术和其他心血管手术 主要经肾排泄(几乎不被代谢),受肾功能影响,中时效：维库溴铵（vecuronium ） 又名“万可松、去甲本可松”,化构似泮库溴铵，A环上季铵去甲基，作用快而强，肝摄取增加 对循环影响效小，无抗迷走和组胺释放，适于心肌缺血病人 主要在肝消除，梗塞性黄疸及肝硬化病人作用延长，肾功能衰竭病人可以使用（有肝代偿） 肝代谢产物3-OH化合物肌松作用强,甾类中时效肌松药，新近用于临床 作用快，弱，短（强度相当于万可松的1/7，时效为其2/3 不释放组胺，对心血管无明显作用 肝消除为主，其次为肾消除 适用于禁用琥珀胆碱作气
10、管插管者,罗库溴胺（rocurorium),中时效： 阿曲库铵（atracurium，卡肌宁，阿曲可林）,苄异喹啉类 组胺释放(大剂量时可致Bp HR，支气管痉挛) 2/3为酯酶代谢，1/3为霍夫曼（Hofmann）消除，反复用药无蓄积 酶代谢产物N-甲四氢罂粟碱有CNS兴奋作用，使氟烷麻醉变浅 适用于肝肾功能不全、嗜铬细胞瘤、体外循环和门诊手术,中效：顺式阿曲库铵（cis-atracurium，）,自主神经系统作用弱 不释放组胺 无心血管兴奋 主要经hofmann消除,短时效：米库氯铵（mivacurium）,苄异喹啉类，又称 “美维松” 血浆AChE代谢，t2min，血浆AChE异常者（包
11、括肝、肾功能衰竭）影响代谢 大剂量可致组胺释放（与阿曲库铵相似） ED95为0.08mg/kg，起效36min，恢复指数68min 术后肌张力恢复快,第四节 肌松药的拮抗药,一、抗AchE药（新斯的明等） 二、钾通道阻滞药（4-氨基吡啶） 阻滞钾外流，APD延长，Ca2+内流增加，Ach释放 特异性不高，不良反应多 目前中医研究发现芍药也是钾通道阻滞剂。,表1：非去极化肌松药和去极化肌松药的特点比较,非去极化肌松药 去极化肌松药 N2受体 阻断药 激动药 肌颤 无 有 强直性衰减 有 无 强直后增强 有 无 T4：T1 0.9 抗胆碱酯酶药 拮抗 协同 脱敏感阻滞 无 有,表2：常用肌松药作用比较,琥珀胆碱 泮库溴铵 维库溴铵 阿曲库铵 肌松作用 快强短 快强长 快强中 快强中 组胺释放 0 + 神经节阻滞 0 0 0 0 心血管反应 0 0 主要消除途径 假性AchE 肾、胆 肝、肾 Hofmann1/3 酯酶分解2/3, ：抑制， ：兴奋,思考题,比较两类肌松药的肌松作用有何特点？ 简述琥珀胆碱、阿曲库铵的药理作用和不良反应。,
