1、1老年心理健康调查问卷尊敬的前辈：您好！为调查老年人心理健康状况并寻求符合我国国情的有效对策，西安建筑科技大学管理学院老年工程专业开展此项研究。您对每个问题的真实想法对于研究非常重要，我们盼望得到您的帮助。谢谢您！基本情况1、您的性别： A 男 B 女 2、您的年龄：A41-50 岁 B51-60 岁 C61-70 岁 D71-80 岁 E80 岁以上3、婚姻状况：A 未婚 B 已婚 C 离婚 D 分居 E 丧偶4、文化程度：A 小学及以下 初中 高中/职高/中专 大专/ 大学本科及以上5、您退休前从事的时间最长的职业（单选）： A 公务员 B 管理干部 C 职员 D 私营企业主 E 专业人员
2、：（教师，医生，研究人员，工程师、法官等） F 个体工商户 G 商业服务业员工 H 产业工人 I 农业劳动者 J 城乡无业、失业者 K 军人 L 做家务 M 其他 6、该职业是:A 脑力劳动者 B 体力劳动者7、您目前是：A 居家养老 B 社区养老（社区提供养老服务） C 老年公寓 D 敬老院居住方式8、居住形式：A 与配偶子女合住 B 仅与配偶合住 C 仅与子女合住 D 独居 E 其他 9、如果您与子女同住，请选择同住的原因（可多选） （与第 10 题，只选做一道）：A 家庭经济紧张 B 需要子女照顾 C 照顾子女或其家人 D 精神慰藉 E 其他原因 10、如果您与子女分开居住：原因（可多选
3、） （与第 9 题，只选做一道）：A 不愿给子女添麻烦 B 避免一起生活发生矛盾 C 与子女关系不好 D 子女愿意独立生活 E 子女在外地、国外求学或工作 F 自己喜欢自在 I 其他原因 11、您心里最喜欢哪种居住方式：A 独居或与配偶同住 B 独居或仅与配偶同住，子女最好在附近居住C 与子女配偶一起居住 D 与子女一起居住 E 敬老院、老年公寓、福利院 F 独居或仅与配偶同住，子女在不在附近居住无所谓 I 其他 12、与子女是否同城居住 A 是 B 否213、子女大概平均多长时间探望您一次：A 每天 B 一周 C 半个月 D 一个月 E 三个月 F 半年 G 一年 F 一年以上14、您对未来
4、的主要担忧是（可多选）：A 没什么担忧 B 经济压力（包括医药费、生活费的压力）C 生活无人照料 D 和子女的关系 E 孤独寂寞 F 其他 15、您是否有爱好并经常进行一些运动：A 经常 B 偶尔 C 不经常 D 从来没有心理健康状况题号 题目非常不符合 不符合一般 符合非常符合1 我常感到情绪沮丧，郁闷 2 我感到早晨的心情最不好 3 我常要哭或想哭 4 我感到无辜的疲劳 5 我感到坐立不安 6 我常感觉心跳加快 7 我常容易发怒 8 我常为一些事情担忧 9 我常感觉孤独、寂寞 10 我常夜间睡不好 11 我有良好的个性、人格 12 我对许多事情都能泰然处之 13 我感到生活很充实 14 当
5、我遇到苦难时，总有朋友可以帮助我 15 我的情绪一般不会受到外界的干扰 16 我是一个快乐的人 17 我能与别人保持亲密的关系 18 我是一个有责任心的人 3题号 题目非常不符合 不符合一般 符合非常符合19 我有幸福感且对生活现状满意 20 我感觉生活充实，觉得生活充满了乐趣 21 我能很好的和周围的生活状况、周围的人相融合 22 我有无所不谈的知心朋友 23 生活中我有广泛的兴趣爱好 24 我的身体状况、智力情况和情绪很和谐 25 您感觉自己处境安全，从来没有担心自己生活在危险中26 我平常饮食有规律且膳食合理，睡眠质量高 27 我感觉自己老了，但仍有现实价值 28 我能切实有效的面对问题和解决问题而不逃避 29 我常为他人做一些力所能及的事 30 我常帮助那些不幸的人 31 我和家人发生争执，很快就不在意了 32 我有时会发脾气，但平静下来会很后悔 33 生活中，我从不把烦心的事情压在心里 34 我经常能与朋友轻松、愉快的交谈 调查结束，麻烦您再看一遍，如果有遗漏的题目，请您补上您的答案。衷心感谢您的支持！祝您身体健康，心情愉快！
