1、1,产科出血的预防、评估 和处理流程,云南省麻栗坡县妇幼保健院 曹 洪 佑,产科出血危险因素与评估 产后出血的原因与危险因素的相互关系 产后出血的预防措施 产后出血的评估和处理流程 产科急救护理要点 产科出血转诊、预防和评估的重要性,2,提纲,临床表现,1、阴道出血：宫缩乏力、胎盘因素、软产道 损伤、凝血功能障碍。2、低血压症状：患者头晕、面色苍白，出现烦燥、皮肤湿冷、脉搏细数、脉压缩小，产妇已处于休克早期。,4,一、产科出血的预防和评估的重要性,产科出血后果严重，死亡率高。 并发失血性休克、凝血功能障碍进一步加重病情，严重者死亡。 失血性休克时间较长者，即使存活，将来可继发席汉氏综合症（垂体
2、前叶功能减退症）。 产科出血发生率高，是我国孕产妇死亡的首位原因。我州2009年至2011年孕产妇死亡中，产科出血占死亡数的一半以上，所以加强产科出血的防治，保证孕产妇的安全是我们每个产科工作者义不容辞的责任。 产科出血发生率约5%10%。,5,预防产科出血的有效手段,绝大多数产科出血通过预防和干预可以避免 开展产科出血危险因素的筛查和评估 实施积极的预防措施 早期鉴别 及时、恰当的处理与治疗 降低严重产科出血的发生率 早期鉴别 及时、恰当的处理与治疗 规范产科出血的抢救流程、提高抢救成功率 成立产科抢救小组、分工合作、医护配合 规范产科技术操作,6,产科出血的类型,产科出血： 产前出血：流产
3、、异位妊娠、前置胎盘、胎盘早剥、前置血管等。 产后出血：占阴道分娩的35%。出血部位： 显性出血：子宫、软产道。 隐性出血：腹腔内、宫腔内。 全身性出血（DIC）。,7,产后出血（PPH）定义:,产后出血(PPH)定义早期产后出血：24h1) 24h内出血量500ml（我国标准）2) 2h内出血量400ml3) 剖宫产24h1000ml（美国妇产科医师协会标准，国内尚未认可）4) 血球压积下降10%晚期产后出血：24h产后6W的大量出血,8,产后出血2:1管理,应该及时 寻找出血原因,产时出血200ml 产后2小时到24小时出血 100ml,9,二、产科出血的危险因素和预防,产前出血危险因素评
4、估 前置胎盘 胎盘早剥 胎盘前置血管：可见于多胎妊娠、或双叶胎盘 葡萄胎 异位妊娠,10,前置胎盘的预防,孕前预防： 做好计划生育：避孕，避免多产、多次刮宫、引产及剖宫产 预防感染：减少子宫内膜损伤和子宫内膜炎 戒烟、戒毒、避免被动吸烟 加强孕妇管理： 强调适时、必要的产前检查及正确的孕期指导 做好对前置胎盘的早期诊断，正确进行处理，及时转诊 避免前置胎盘大出血 适时终止妊娠,11,前置胎盘发生产后出血的预防,剖宫产胎儿娩出后： 立即注射缩宫素2040单位、益母草2ml子宫肌壁注射 无齿卵圆钳钳夹子宫边缘以止血 迅速徒手剥离胎盘 按摩子宫减少出血 人工剥离胎盘后： 热盐水纱布垫压迫 明胶海绵上
5、放凝血酶，置出血部位再加压沙垫压迫10分钟 可吸收线局部“”字缝合开放的血窦 结扎双侧子宫动脉、髂内动脉 经上述处理胎盘剥离面仍出血不止，应考虑子宫切除术,12,胎盘早剥的预防,积极防治妊娠期高血压疾病、慢性高血压、肾脏疾病； 宫缩间歇期人工破膜，防止宫内压力突然降低； 羊水过多采用高位针刺人工破膜时要缓慢排放羊水； 双胎妊娠防止第一胎娩出过快； 鼓励孕妇适量活动，避免长时间仰卧； 避免腹部外伤。,13,胎盘早剥发生产后出血的预防,早期识别，积极处理，动态监测凝血功能； 标记宫底高度，注意隐性出血，必要时行B超检查； 胎儿娩出后立即给予子宫收缩药物：缩宫素、益母草、卡孕栓等； 人工剥离胎盘，持
6、续子宫按摩； 严重时快速输新鲜血补充凝血因子； 如子宫胎盘卒中严重，必要时行子宫次全切除。,14,妊娠期贫血的预防,世界卫生组织： 轻度：血红蛋白90109g/L 中度：血红蛋白70 89g/L 重度：血红蛋白70g/L 我国： 轻度：血红蛋白90 100g/L，红细胞（3.0 3.5）1012/L 中度：血红蛋白60 90g/L，红细胞（2.0 3.0）1012/L 重度：血红蛋白31 60g/L，红细胞（1.0 2.0）1012/L 极重度：血红蛋白30g/L，红细胞1.01012/L,15,妊娠贫血发生产后出血的预防,产程中鼓励进食； 避免产程过长或急产，缩短第二产程； 中度或重度贫血者
7、，应配新鲜血备用，并开放静脉； 避免产伤，及时缝合会阴阴道伤口彻底止血，减少出血； 胎儿肩娩出后，立即静脉注射（输液滴管内）缩宫素20 40单位，缩宫素20单位加入0.9%盐水中静滴； 严格无菌操作技术，广谱抗生素预防感染； 剖宫产术中应尽量减少出血； 注意输液或输血的总量不宜过多、速度不宜过快。,16,三、产后出血的原因与危险因素的相互关系,（一）产后出血的原因（归纳4“T”） Tone（张力）:宫缩乏力 Tissue（组织物）:胎盘因素 Trauma（创伤）:软产道损伤 Thrombin（凝血酶）:凝血功能障碍,一种或多种危险因素同时存在，更容易发生产后出血！,17,18,19,20,21
8、,四、产后出血的预防措施,孕期预防,产时预防,产后预防,22,（一）孕期预防,减少意外妊娠：宣传和落实避孕措施，避免意外怀孕，减少流产、引产和前置胎盘； 积极治疗贫血等妊娠相关疾病，不宜继续妊娠者，早孕期终止妊娠。 加强产前宣教：消除紧张、恐惧情绪；加强营养和保健等。 按时产前检查： 了解和识别危险征兆； 危险因素评估，高危孕妇重点监测和管理； 积极治疗疾病，纠正贫血，预防和治疗感染； 积极纠正胎位异常，降低剖宫产率； 高危孕妇，建议提前入院待产。 孕产妇入院后： 再次进行高危评分； 加强高危因素孕妇监测和管理； 关心体贴孕妇，消除孕妇紧张、恐惧情绪。,23,（二）产时预防,第一产程 密切观察
9、产程、胎心、宫缩变化，随时了解宫口扩张和胎先露下降情况，及时发现并处理产程延长、停滞。 观察产妇情况，做好产时指导和心理护理，消除紧张情绪。 注意孕妇的营养：宫缩间歇时少量多餐，食入高热量、易消化吸收食物。 宫缩间歇注意休息、保存体力。 减轻宫缩疼痛：深呼吸、按摩、辅助。,24,第二产程（避免损伤） 注意保护会阴，避免常规侧切，掌握会阴切开术的适应证及手术时机，规范助产操作，防止软产道损伤。如需行会阴侧切、阴道助产者，切口应严格止血，术后及时缝合； 指导产妇适时正确使用腹压，防止胎儿娩出过快，使子宫有收缩、缩复过程； 助娩胎儿时动作应轻柔，不能过急、过快，以免损伤软产道及会阴组织； 有产后出血
10、倾向者，第二产程应及时建立静脉通道，以备静脉应用缩宫剂、输液输血、补充血容量、纠正休克的治疗使用； 双胎分娩更应适当掌握两个胎儿出生的间隔时间，一般以15分钟为宜。,25,积极处理第三产程！（关键时期 ） 胎肩娩出后立即给予催产素，观察子宫收缩情况； 同时用弯盘在会阴下收集阴道出血量； 胎儿出生后4590秒钳夹和切断脐带（ALSO新观点）； 有控制地牵引脐带：不必等待胎盘剥离征象的出现，即可一手适力向外牵拉脐带，另一手在耻骨上方上推子宫下段，协助胎盘娩出；（ALSO新观点：减少新生儿贫血、早产儿颅内出血以及RDS的发生、母胎输血和致敏的可能）； 胎盘娩出后立即按摩子宫； 仔细检查胎盘胎膜是否完
11、整； 常规检查软产道有无裂伤或血肿；发现裂伤应及时缝合止血。,26,有控制地牵引脐带、助娩胎盘：,耻骨上方上推子宫下段，避免子宫内翻,27,子宫内翻,罕见，但是重要的是能够快速识别 如发生与失血量不等的休克，要怀疑 尽快将子宫复位 注意血管迷走性反射,28,子宫内翻的识别,29,子宫内翻：通过宫颈复位,30,子宫内翻：复位,31,第三产程异常 胎盘残留 30分钟未娩出 占分娩的3 胎盘部分残留 胎盘植入,胎盘剥离困难的处理： 使用子宫松弛剂或麻醉 人工剥离胎盘； 注意胎盘植入、切勿强行挖取；停止子宫按摩,32,人工剥离胎盘方法： 确定分离面 手掌分离胎盘小叶 探查宫腔 给予催产素,胎盘分离面,
12、33,胎盘残留的处理,手指探查宫腔取出残留的胎膜和胎盘碎片,34,（三）产后预防（第四产程）,产后2小时在产房严密观察 检查宫底高度和硬度，按摩子宫，将宫腔内积血挤出； 观察子宫硬度、阴道出血量、会阴伤口、肛门有无坠胀感； 严密观察血压、脉搏、面色等情况，计算休克指数，及时发现和处理休克； 膀胱充盈情况、及时排空膀胱，不能排空者应予导尿。 鼓励对新生儿早接触、早哺乳； 失血过多者应及早补充血容量； 加强产妇心理引导，缓解产妇不良情绪如对家庭成员不满或对新生儿性别不满的情绪 。,35,五、产后出血的评估和处理流程,产后出血是不可预测的！评估-决策-实施,边抢救边诊断 边评估边决策 最后救治方案,
13、36,胎儿娩出后出血,胎盘因素立即取出胎盘，查胎盘,宫缩乏力,产道损伤,凝血功能,宫缩剂应用 子宫按摩,认真检查软产道子宫下段、宫颈穹窿及阴道,1 病史 2 凝血状况,始终警惕：血压与出血量 不成比例的休克 羊水栓塞？腹腔内出血？,37,评估、决策及实施（行动）,评估 生命体征：血压、脉搏、呼吸、尿量； 计算休克指数： 出血量： 休克表现：血压下降、脉搏细数、面色苍白、皮肤湿冷、呼吸急促等。 处理 一叫（寻求帮助:上级医生、抢救小组）、二告（患者家属）、三通道（静脉、氧气、尿道）； 备血、输血； 止血：针对4“T”原因进行止血处理； 再评估和处理。 转院：根据病情、条件、设备、技术、血源等确定
14、。,38,休克的早期识别,出血量800ml后可出现休克的早期表现： 1. 脉压差20mmHg（正常脉压差在30 40mmHg）或收缩压 80mmHg或既往血压高时，收缩压降低20 30mmHg 2. 伴随的其它症状和体症： 苍白（特别是内眼睑、手掌和口周）； 皮肤湿冷； 呼吸急促（30次/分）； 烦燥、焦虑、意识模糊或昏迷； 尿量少：30%（1500ml) 。,39,3.观察重点,（1）密切观察意识变化；（2）注意皮肤、面色及末梢循环 ； （3）观察生命体征；（4）宫缩、伤口、阴道流血情况；（5）观察出入量；（6）观察治疗效果及护理反应；（7）有无并发症发生。,40,休克指数（SI）: 脉搏/
15、收缩压（mmHg)，动态监测 SI=0.5 无休克SI=0.5 1.0 2500ml),轻度失血 失血量 20 % 2000ml,41,一呼救 急！急！院内危重症救治体系（抢救小组）立即到场（5分钟） 二告知：与家属及时沟通病情！在病人情况未平稳前不能离开患者！,三通道 （静脉、气道、尿道）静脉：开放两条大的静脉，快速补充液体，先晶体后胶体气道：面罩给氧气尿道：导尿，记出入量,42,止血：4“T” 按摩子宫 胎盘处理：人工剥离、清宫 检查和缝合撕裂、子宫BLynch 缝合 宫缩素：催产素、甲基麦角新碱、前列腺素（卡贝缩宫素、欣母沛、米索前列醇、卡孕栓） 宫腔填塞（纱布填塞、水囊填塞） 子宫动脉
16、（髂内动脉）结扎（栓塞） 子宫切除 ,43,子宫收缩乏力：子宫按摩,双手按摩和压迫子宫单手按摩,44,子宫肌层内注射前列腺素、 缩宫素 。,45,子宫破裂,在下列情况下要怀疑： 胎心率曲线突然的变化 阴道出血 腹部触痛 产妇心率增快 与可见失血量不相符的休克症状 与难产、既往子宫的手术史有关,46,宫颈撕裂,与难产、胎吸、产 钳助产术、巨大儿等分娩有关。,47,外阴血肿,与会阴缝合止血不彻底有关。与妊娠高血压疾病、血管脆性大等有关系。,48,产后出血的小结,不可预测性要有准备 宫缩乏力是主要的原因 记住4个T Tone,Trauma,Tissue,Thrombin 在第三产程时需积极处理,49
17、,六、产科急救、护理要点,1. 立即建立两个以上的静脉通道（选择留置针或12号大针头），有条件最好做深静脉置管。一是用于迅速补充血容量（先晶体后胶体），即快速补液、输血，必要时加压快速输入 。二是用于药物的滴入。 2立即行交叉配血，尽早快速输血。,50,补充血容量种类,晶体溶液胶体溶液血液,生理盐水、乳酸林格氏液、 碳酸氢钠林格氏液、高张盐水,低或中分子右旋糖酐、白蛋白、 血浆、代血浆制品,贺斯等,51,补充血容量输液速度,晶体溶液 最初15 20min，输入1000ml，第一小时至少2000ml。半小时后评价，如休克症状改善，继续1000ml/6 8h滴注；如休克症状无改善，则要考虑输血。
18、胶体溶液 输晶体溶液1 2L胶体溶液0.5 1L。 血液 原则上Hb50 70g/L、HCT24%时输血。 HCT达到30%时效果较好。,52,补充血容量的溶液比例,失血量 晶体 胶体 血, 41 % 3份 1 份 1.5份 3000ml 补充80%的血,53,3.采取休克位（患者平卧、抬高下肢20 30)，避免不必要的搬动和翻身。 4.注意保暖，保持呼吸道通畅，吸氧6 8L/min（最好面罩），必要时使用呼吸机。 5.每15 30分钟监测1次生命体征及病情变化，并准确及时做好护理记录。病情变化及时报告医师。 6.保留开放尿管，严密观察出入量，并准确估计出血量。,54,7准确及时执行医嘱，保证
19、抗休克药物迅速准确的使用，并严密观察用药后的反应及效果。 8协助医师迅速确定出血原因及止血。 9. 抽取血标本监测血液生化。 10. 做好基础护理 、 生活护理、安全护理及心理护理。,55,11做好消毒隔离工作。 12. 运送途中的护理：转运休克病人时应随车备好 抢救器材、药品，汽车运送病人时应将足部向车头、头部位于车尾，以免车开动时的惯性作用使脑缺氧，提醒驾驶员保持行驶平稳，减少颠簸，停车时要逐渐减速刹车，不能骤停。,56,、,七、转诊 （一）转诊指征 1、对具有产后出血危险的孕妇，应于近预产期或临产初 期上转至有条件的医院分娩。 2、对产后出血产妇：积极进行紧急处理的同时尽快上转。 3、产
20、道损伤：缝合有困难时。 4、如有凝血功能障碍应立即上转。应用消毒纱布压迫后上转。 5、如有手取胎盘困难，凝胎盘部分植入时，应填塞宫纱后上转。 （二）转诊时处理 1、产妇取平卧位：注意保暖，避免剧烈振动，严密观察生命体征。 2、保持静脉通道，给予宫缩剂及开始抗生素治疗。 3、转诊途中随时注意宫缩情况级阴道流血情况，随时按摩子宫及给予宫缩剂。 4、转诊要一次到位，避免反复转诊延误抢救时机。,57,紧迫性产科服务质量面临挑战,医改措施农村地区住院分娩补助，住院分娩率大幅提高,发生孕产妇死亡地点的“转移”,对医疗机构的产科服务质量和服务能力是一个严峻挑战和考验,产科出血死亡比例：35.6%(第一位),城市,农村,可避免的孕产妇死亡比例：77%,提高住院分娩的量,更要提高住院分娩的安全性,希望通过今天的学习充分了解产科出血的预防、评估和处理流程！谢 谢！,
